预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表
入托入学儿童预防接种证查验登记表
【原创版】
目录
1.背景和目的
2.查验对象和范围
3.查验内容和流程
4.补种措施和时间要求
5.监管和落实
6.总结和意义
正文
儿童入托入学预防接种证查验登记表是为了加强托育机构、幼儿园和学校传染病防控，提高适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率而制定的。
在我国，托育机构、幼儿园和学校都需要对新入托、入学、转学、插班的儿童进行预防接种证的查验，以确保孩子们在校园内的安全和健康。
查验对象和范围包括全国所有托育机构、幼儿园和小学的新入托、入学、转学、插班的儿童。
查验内容包括预防接种完成情况评估结果和疫苗补种情况。
具体流程是，托育机构、幼儿园和学校在儿童入托、入学时，须查验预防接种证上入托、入学预防接种完成情况评估结果，并及时将查验预防接种证有关数据分类汇总，反馈给所在地接种单位。
对于需要补种的儿童，托育机构、幼儿园和学校应督促其监护人带儿童到接种单位补种疫苗。
补种工作由儿童居住地的接种单位或托育机构、幼儿园、学校所在地接种单位负责，完成补种后，接种单位应在预防接种证上入托、入学预防接种完成情况评估页填写补种完成信息，交托育机构、幼儿园和学校在当年 12 月底之前再次查验。
教育行政部门要加强对辖区内幼儿园和学校预防接种证查验工作的
监督检查，确保查验工作的落实。
这项措施不仅可以提高儿童疫苗接种率，防止传染病的传播，而且有助于建立和完善我国的免疫屏障，保障儿童健康成长。
总之，儿童入托入学预防接种证查验登记表的实施，对于加强我国托育机构、幼儿园和学校传染病防控，提高儿童疫苗接种率具有重要意义。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
注：1.此表由托幼机构和学校查验人员根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“/”。2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，在 相应“/”填上日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。3.本表查验后于10月20日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底保存至学生毕业。4.复验后于12月20日前将表1再次报送接种单位。
1 2 3 4 疫苗 腮 疫苗 1 2 1
是否
流脑疫苗
白破 完成
2 A+C A+C 疫苗 补种
合计需补种针次 年龄
满2周岁 满3苗简易程序对照表（按儿童归属年龄段判断）
√√√√√√√○√√√√√√√√√√√○○○ √√√√√√√○√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√○○ √√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√
登记单位：
年级： 班级：
编号
查验 日期
儿童姓名
性别
出生日期 （年月日）
家长姓 名
联系电话
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（学校和托幼机构用）
登记人：
登记日期：
是否 提交 查验 证明
是否
全程 卡 介 乙肝疫苗 接种 苗 1 2
3
年月日
脊髓灰质炎疫苗 1234
需补种疫苗（请打“/”）
百白破疫苗
麻 风 麻 风 甲 肝 乙脑疫苗
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登记表
幼儿园入托、入学儿童预防接种证查验登
记表
幼儿园入托和入学的儿童需要进行预防接种证的查验登记。
在市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班上填写以下信息：
编号、姓名、出生年月、家长联系电话
麻疹疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗的接种记录
是否需要补证或补种
复验情况
在表格上进行登记时，需要注意以下几点：
1.查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。
2.对于1.5-2周岁的儿童，需要接种麻疹疫苗第2针、百
白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁需要接种流脑疫苗
第3针；4周岁需要接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁需要
接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，如果未达到接种年龄则记为“○”。
最后，单位负责人需要签字确认，登记查验人也需要签字，并在表格上注明验证时间。
复验人需要在表格上签字并注明复验时间。
预防接种证查验登记表
68
69
70
注：此表由学校协助当地预防接种机构填写，复验完成后交学校存档；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。
学校负责人签字：李伟明 当地预防接种机构负责人签字：
登记人签字：
登记验收时间：
复验人签字：
复验时间：
乙脑 疫苗
12
A群流 脑疫苗
12
A+C群 流脑疫
12
甲 肝 疫 苗
通知 补种 补证
复验 情况
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
小屯一中预防接种证查验登记表
(2017-2018学年）
学校名称：小屯一中
班级：
编 号
姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
出生 日期
户 籍
性 别
是否 有接 种证
是否 全种
乙肝疫苗卡 介 苗脊疫苗1231234
百白破疫苗 1234
白麻 破疹 疫疫 苗苗
预防接种登记表完整
预防接种登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）入托、入学儿童预防接种证查验工作登记表注：已接种的疫苗，在相对应栏里面画√，没有接种的疫苗，在相对应栏里面不作标记。
学校填写本表并保存。
附件1入托、入学查验接种证工作统计表注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各幼儿园上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；附件2入托、入学查验接种证工作统计表注:卫生院填写本表，一式两份，卫生院一份，上报疾控中心一份。
本表格根据辖区内各小学上报的《如托、入学儿童预防接种证查验工作登记表》表中汇总完成。
包括一年级和学前班每年必须全部汇总登记在本表中；本表格必须在乡卫生院存档备查；重庆市免疫规划疫苗免疫程序白银区动物防疫物资接收登记表白银区动物防疫物资发放登记表名称：白银区动物防疫物资发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物疫苗发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物疫苗接收登记表白银区动物疫苗发放登记表名称：白银区动物耳标发放台帐白银区动物疫病预防控制中心白银区动物耳标接收登记表白银区动物耳标发放登记表名称：儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。
3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。
4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。
5、疫苗免疫程序表：。
入托、入学儿童预防接种证查验登记表
附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。
②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。
表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。
2.对于②需要补种的儿童，填写两联。
一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。
3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。
4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。
审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。
学生接种查验表
入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。
入托、入学儿童预防接种证查验补种登记表(托幼机构和小学用)
附件3-1
入托、入学儿童预防接种证查验补种登记表（托幼机构和小学用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况审核报告单”填写并报本地接种单位。
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在已接种疫苗和剂次栏内打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色，并在旁标注补种日期“日/月”。
3、对漏种儿童在完成完成补种后，在“补种是否完成”栏中填写结果。
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
儿童入托入学查验预防接种证登记表
儿童入托入学查验预防接种证登记表存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。
╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。
该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。
单位签章：日期：年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”编号儿童姓名性别出生日期预防接种证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗(打√)百白破疫苗(打√)白破疫苗(打√) 麻疹疫苗 (打√)乙肝疫苗(打√)流脑疫苗(打√)乙脑疫苗(打√)是否需要补种是否需要补证基础免疫加强基础免疫加强加强初种复种基础免疫基础加强初种加强是否是否1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。
三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预约补证日期：。
填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。
幼儿园 学校查验预防接种证表格
登记时间：
已接种A+C 群流脑疫 苗剂次
②
已接种乙 脑减毒活 疫苗剂次
②
已接种甲 肝减毒活 疫苗剂次
②
已接种麻 腮或麻腮 风疫苗剂
次②
已接种白 破疫苗剂
次②
补 证 ③
补 种 ③
注： 1、查验预防接种证：用“√”表示有“×”表示无 2、在接种情况栏目按实际接种剂次填写数字 3、在需补证、需补种栏目用“√”
登记人签字：
附件2
湖南省
年入托、入学新生查验预防接种证登记表(幼儿园、学校填写)
县
乡（镇、街道）
学校（幼儿园）
年级班次
人
预
接种情况
Байду номын сангаас
防
需
需
儿童姓名
出生日期
家长联系 电话
接 种 证 ①
已接种麻 疹或麻风 疫苗剂次
②
已接种百 白破联合 疫苗剂次
②
已接种脊 灰减毒活 疫苗剂次
②
已接种乙 肝疫苗剂
次 ②
已接种A群 流脑疫苗 剂次 ②
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(2013年）
学校名称：杨林尾二小 班级：
是 否 有 接 种 证 是 否 全 种 乙肝疫苗 卡 介 苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白 破 疫 苗 麻 疹 疫 苗 乙脑 疫苗 1 2 A群流 脑疫苗 1 2 A+C群 流脑疫 1 2 甲 肝 疫 苗 通 知 补 种 补 证
编 号
姓名
出生 日期
户 籍
性 别
复验 情况
1
2
3
1
2
3
Hale Waihona Puke 4123
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
注：此表由学校协助当地预防接种机构填写，复验完成后交学校存档；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 学校负责人签字：李伟明 当地预防接种机构负责人签字： 登记人签字： 复验人签字： 登记验收时间： 复验时间：