非甾体类抗炎药物与溃疡病

可以减少胃肠道的不良反应，但对于 存在高度危险因素的患者，ＣＯＸ２抑制 剂并不能完全消除溃疡及并发症发生
的危险性，与ＰＰＩ合用是避免溃疡发生 的最安全措施。
参考文献 １ Ｒａｓｋｉｎ ＪＢ． Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ
ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｔｈｅｒａｐｙ．ＡｍＪ Ｍｅｄ，１９９９，１０６：３Ｓ－１２Ｓ ２ ＹｅｏｍａｎｓＮＤ，ＧａｒａｓＧ，ＨａｗｋｅｙＣＪ．Ｔｈｅｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ．Ｇａｓ－ ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，２０００，２９：７９１－８０５ ３ Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ ＪＬ．Ｗｈｏ ｎｅｅｄｓ ｐｒｏｐｈｙｌｘｉｓ ｏｆ ｎｏｎ ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄ ｕｌｅｒｓ ａｎｄ ｏｐｔｉｏｎａｌ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ？ Ｅｕｒ Ｇａ－ ｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ，２０００，Ｓｕｐｐｌ１：Ｓ１１－１５ ４ Ｓｅａｇｅｒ ＪＭ，Ｈａｗｋｅｙ ＣＪ． Ａｂｃ ｏｆ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｃｔ：ｉｎｄｉｇｅｓｔｉｏｎ ａｎｄ ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ．ＢＭＪ， ２００１，３２３：１２６３－１２３９ ５ ＫｉｍｍｅｙＭＢ，Ｒｏｌｅｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｉｎｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇ ｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．Ａｍ Ｍｅｄ，１９９８，１０５：２８Ｓ－３１Ｓ ６ ＣｈａｎＦｒａｎｃｉｓＫＬ，ＬｅｕｎｇＷＫ．Ｐｅｐｔｉｃ－ｕｌｃｅｒｄｉｓｅａｓｅ． Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３６０：９３３－９４１ ７ ＨｕａｎｇＪＱ，ＳｒｉｄｈａｒＳ，ＨｕｎｔＲＨ．Ｒｏｌｅｏｆ Ｈｅｌｉｃｏｂａ－ ｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｎｏｎ－ｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ ｉｎｐｅｐｔｉｃ－ｕｌｃｅｒｄｉｓｅａｓｅ： ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｌａｎｃｅｔ，２００２，３５９：１４－２２ ８ ＣｈａｎＦＫ，ＣｈｕｎｇＳＣ．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ ＲｅｃｕｒｒｅｎｔＵｐｐｅｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｔｈ Ｈｅｌｉｃｏｂａｃｔｅｒｐｙｌｏｒｉ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ Ｗ ｈ ｏ ＡｒｅＴａｋ ｉｎｇ Ｌｏｗ－ＤｏｓｅＡｓｐｉｒｉｎｏｒ ＮａｐｒｏｘｅｎＮ Ｅｎｇｌ Ｍｅｄ，２００１，３４４：９６７－９７３
临床表现 临床应用的ＮＳＡＩＤｓ种类、疗程不
同加之患者间的个体差异，ＮＳＡＩＤｓ导 致的胃肠黏膜损害的临床表现也不尽 相同［５、。６］ 可以根据其临床表现分为： Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 相 关消 化 不 良 症 状 和 Ｎ Ｓ Ａ ＩＤｓ相 关消化性溃疡与并发症。又可根据病 程分为：急性期损害与慢性期损害。
胃溃疡多于十二指肠溃疡 胃溃疡多于胃窦大弯侧
溃疡周围多伴有黏膜慢性活动性 胃炎表现
溃疡周围多无炎症反应， 常伴有糜烂、出血
无危险因素 中等危险因素
高度危险因素
表４ 预防ＮＳＡＩＤｓ溃疡的推荐方案
直接使用ＮＳＡＩＤｓ
年龄＞ ６５岁，
常规检测并根除Ｈｐ，可考
既往溃疡病史，
虑Ｈ２ＲＡ、黏膜保护剂，不
有严重伴随病，
ＮＳＡＩＤｓ溃疡的预防 在预防ＮＳＡＩＤｓ溃疡上，目前也存
在争议。现在多数学者认同的有：单 纯 根 除 Ｈ ｐ不能有效预防ＮＳＡＩＤｓ溃疡及 并发症的复发［７］ ，常量ＰＰＩ可比较有效
１２ 中国社区医师 ２００６年第８期（第２２卷总第３０２期）
专题讲座
地预防ＮＳＡＩＤｓ溃疡及并发症的复发［８。］
故有如表４的推荐方案。 选择性环氧化酶－２（ＣＯＸ－２）抑制剂
一定要常规长程合用ＰＰＩ
合并应用激素或抗凝剂
大剂量或联合使用多种ＮＳＡＩＤｓ， 应用ＮＳＩＡＤｓ过程中
常规检测并根除Ｈｐ，
曾发生过溃疡出血
常规长程合用ＰＰＩ
信息窗
ＧＥＲＤ引起的咽喉炎可用质子泵抑制剂
在耳鼻喉科就诊的咽喉炎患者中４％～１０％与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）相关。上海交通大学医学院附属瑞金医院汪菁峰等研究发现，对一些难
（见表２） ＮＳＡＩＤｓ相关消化不良症状与功能
性消化不良症状相似，如上腹不适、 隐痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐、食 欲减退等。这些症状在老年人更容易 出现。通常症状出现在服用ＮＳＡＩＤｓ的 最初一段时间，随着黏膜的逐渐适 应，症状开始消失。在这些病人中内 镜检查结果与临床症状并不平行，既 有无明显的临床症状者内镜可发现严 重的胃十二指肠损害的情况，又有症 状严重但内镜未见明显异常的情况。 ＮＳＡＩＤｓ溃疡与Ｈｐ引起的一般溃疡 又有所不同，总结其差别见表３［５］。
ＮＳＡＩＤｓ对胃肠道黏膜损害的发病 机制包括局部作用和系统作用。局部 因素是大多数ＮＳＡＩＤｓ为弱酸，当其透 过细胞膜进入胞体后电离出大量Ｈ ＋ 从 而影响细胞的代谢。系统因素主要是 ＮＳＡＩＤｓ抑制 了 内 源 性 前 列 腺 素 的 合 成。其中ＮＳＡＩＤｓ的局部刺激不是导致 胃、十二指肠溃疡的主要因素［ ２ ］。
食管下括约肌一过性松弛并调节内脏敏感性缓解症状。
（摘自《中华消化杂志》２００６年）
１３ 中国社区医师 ２００６座
ＣＨＩＮＥＳＥＣＯＭＭＵＮＩＴＹ ＤＯＣＴＯＲＳ
非甾体类抗炎药物与溃疡病
田雨
１０００３４北京大学第一医院消化内科
随着非甾体类抗炎药物（ＮＳＡＩＤｓ）在 临床上的广泛使用，ＮＳＡＩＤｓ相关的胃 黏膜损伤的发生率也呈上升趋势。估 计全世界每年ＮＳＡＩＤｓ的处方在１０亿张 以 上 ， 每 天 约 有 近 ３０００万 人 服 用 ＮＳＡＩＤｓ。 在 美 国 的 统 计 是 ： 每 年 ＮＳＡＩＤｓ的处方约为７０００万张，其中由 ＮＳＡＩＤｓ导致的胃肠道反应占全美国药 物不良反应的２１％，因ＮＳＡＩＤｓ致死竟高 达 ２０ ０００人。在英国，ＮＳＡＩＤｓ的年处 方量约为２０００万张，２５％的药物不良反 应 与 Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ 相 关 ， 其 中 有 约 １２０００例 ＮＳＡＩＤｓ引起的上消化道出血接受了住 院治疗，２２３０例死亡［１。］ 为此早就有学 者提出了ＮＳＡＩＤｓ胃病这一概念，并对 其进行了深入的研究。 发病机制
ＮＳＡＩＤｓ胃肠黏膜损害的高危因素 年 龄 老 年 人 随 着 年 龄 的 增
长，黏膜的防御能力逐渐减退。 ＮＳＡＩＤｓ相关 溃 疡 的 发 生 率 也 随 之 增 长。比较溃疡出血、穿孔等并发症发
生的危险性：大于６０岁患者是６０岁以 下患者的２．５倍，且年龄增加１岁并发 症的发生增加４％。
溃疡病史 既往有溃疡病史是发 生ＮＳＡＩＤｓ溃疡最主要的危险因素。 用 药 疗 程 与 剂 量 ① 在 应 用 ＮＳＡＩＤｓ最初，几乎所有人均会出现黏 膜的浅表损害，随用药时间的延长， 大多数人急性黏膜损害消失。有报 道 ， 服 用 Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄｓ者 出 现 溃 疡 较 未 用 ＮＳＡＩＤｓ者的危险为：１个月者危险增加 ８倍，１～３个月者危险增加３．３倍，３个 月以上者增加１．９倍。这是黏膜适应的 结果。②无论剂量的大小，服用阿司 匹林者均可能发生早期溃疡出血。③ 间断服用阿司匹林会进一步增加溃疡 的危险性。
ＮＳＡＩＤｓ溃疡 ＮＳＡＩＤｓ引起的化学性胃炎 由于ＮＳＡＩＤｓ的镇痛作用，
症状，如具有周期性、节律性 通常出现并发症之前因病情
超过８０％的病人无胃肠症状 引起致命性出血的患者可能
的活动导致上腹痛加剧
根本没有疼痛感，５０％患者以 出血、穿孔为首发症状
十二指肠溃疡多于胃溃疡， 胃溃疡多于胃窦小弯近胃角
床症状也有显著改善。１９例经选择性５－ＨＴ４受体部分激动剂治疗后临床症状有显著改善，但食管ｐＨ无显著改变。３８例食管ｐＨ正常者，接受上
述两类药物治疗２周后，症状改善无统计学意义。食管ｐＨ正常或异常者，食管测压结果差异无统计学意义。 研究提示，ＰＰＩ主要通过抑制胃酸分泌降低反流液刺激食管和咽喉部黏膜起作用，选择性５－ＨＴ４受体部分激动剂通过促进胃肠动力，减少
布洛芬 １．０
双氯酚酸 ２．３
表１ 常用的ＮＳＡＩＤｓ的胃肠相对危险系数
阿司匹林
舒琳酸 奈普生 吲哚美辛
４．８
６．０
７．０
８．０
酮洛芬 １０．３
服用时间 发生率 服药种类 内镜表现
临床意义
表２ ＮＳＡＩＤｓ的胃肠黏膜损害的急性期与慢性期区别
急性损伤 １～２ 周
近１００％ 多见于阿司匹林
黏膜瘀点、红斑、黏膜下出血、 浅表小溃疡（直径３ ～５ｍｍ） 通常无症状，由于黏膜适应， 损伤会逐渐愈合。因不提示 更严重的损伤将出现，
药物种类 对多种ＮＳＡＩＤｓ的荟萃 分析表明，常规剂量下将布洛芬的胃 肠相对危险系数定为１．０，其他一些常 用的ＮＳＡＩＤｓ的胃肠相对危险系数如下 表１［ ３、。４］
联合应用激素 类固醇激素本身 可以导致溃疡病的发生，如同时服用 ＮＳＩＡＤｓ危险度将明显增加。 幽门螺杆菌（Ｈｐ）与ＮＳＡＩＤｓ 两者 均是消化性溃疡的独立危险因素。但 两者的关系十分复杂，可能具有协 同、相加、拮抗、无关联四种关系， 目前争论很多，许多问题没有结论。
ＮＳＡＩＤｓ溃疡的治疗 ＮＳＡＩＤｓ溃疡的治疗较Ｈｐ引起的溃
疡治疗相对困难，尤其是那些不能停 用 ＮＳＡＩＤｓ、 高 龄 、 联 合 应 用 多 种 ＮＳＡＩＤｓ或激素的患者，治疗将更加棘 手。推荐遵循如下步骤处理：①停用 ＮＳＡＩＤｓ，给予质子泵抑制剂（ＰＰＩ）常量 （奥美拉唑２０ｍｇ、兰索拉唑３０ｍｇ、雷贝 拉唑１０ｍｇ、潘托拉唑４０ｍｇ，每日晨空腹 服 用 １ 次 ）或Ｈ２ 受体阻滞剂（Ｈ２ ＲＡ）常量 （西咪替丁４００ｍｇ、雷尼替丁１５０ｍｇ、法莫 替丁２０ｍｇ，每天２次）至溃疡愈合；不 能 停 用 ＮＳＡＩＤｓ者 ， 则 尽 可 能 减 少 ＮＳＡＩＤｓ用量，首选ＰＰＩ常量或倍量，治 疗将不能少于４～８周［６］。②区分是否同 时 伴 有 Ｈ ｐ感 染 ， 由 于 目 前 认 为 Ｈ ｐ 感 染 会增加ＮＳＡＩＤ引起溃疡的危险，所检测 Ｈｐ阳性者应根除Ｈｐ［ ７。］