替格瑞洛临床应用中国专家共识（上）
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三）一、前言中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。
共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。
二、抗血小板药物种类及药理作用动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。
血小板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。
1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。
阿司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。
阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。
阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。
在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。
阿司匹林以结合代谢物和游离水杨酸从肾脏排泄。
嚼服阿司匹林，起效快．2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1受体。
其中P2Y12受体在血小板活化中最重要。
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点
《缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识》要点《全国第三次死因回顾性抽样调查报告》显示，2004～2005年，脑卒中已成为我国国民第一位死亡原因，其死亡人数已经超过肿瘤和心血管疾病。
《中国脑卒中防治报告2015》指出，我国40岁以上人群越有15%为脑卒中高危人群，脑卒中综合标化患病率约为2%。
缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。
目前国内外指南均推荐抗血小板药物治疗用于卒中发病风险人群的一级预防和缺血性卒中患者的二级预防治疗。
据此推算，我国至少有8320万人需要或正在应用抗血小板药物治疗。
这部分人群围手术期抗血小板药物的使用就成为一个亟待规范的临床问题。
围手术期抗血小板药物的应用应该综合考虑整个围手术期的血栓形成与出血风险，在兼顾手术安全的前提下合理地应用抗血小板药物。
近年来，围手术期的抗血小板药物治疗研究有了较大进展，我国临床医师对于缺血性卒中患者围手术期抗血小板药物治疗的理念亟待更新。
一、常用的抗血小板药物1. 阿司匹林：2. 氯吡格雷：3. 其他常用的抗血小板药物：包括替格瑞洛、噻氯匹定、普拉格雷、西洛他唑及替罗非班等。
二、围手术期卒中风险评估表1 Essen卒中风险评分量表（危险因素评分）年龄<</span>65岁0年龄65～75岁 1年龄>75岁 2高血压 1糖尿病 1既往心肌梗死 1其他心脏病（除外心肌梗死和心房纤颤） 1周围血管病 1吸烟 1既往TIA或缺血性卒中病史 1总分9表2 不同手术的出血风险分层（出血风险分层手术类型）高风险开颅或脊柱手术/ 大血管手术（腹主动脉修补术及主动脉、股动脉旁路移植术）/ 大泌尿外科手术（前列腺切除术及膀胱肿瘤切除术）/ 大骨科手术（髋关节置管术）/ 肺切除术/ 小肠吻合术/ 永久起搏器植入术及除颤仪植入术/ 结肠巨大息肉切除术、ERCP下括约肌切开术及肾活检重度风险其他的腹部手术/ 其他的胸部手术/ 其他的骨科手术/ 其他的血管手术/ 结肠息肉切除术、前列腺活检及宫颈活检术低风险腹腔镜胆囊切除术/ 腹腔镜疝修补术/ 非白内障眼科手术/ 冠状动脉造影术/ 胃肠镜（伴或不伴活检）非常低危单颗牙拔除术/ 皮肤活检或皮肤肿瘤切除术/ 白内障手术推荐意见：●围手术期的卒中风险评估对围手术期抗血小板药物应用有重要指导意义。
抗血栓药物临床应用研究进展
抗血栓药物临床应用研究进展唐利;向毅;杜潇;杨泉(综述)【摘要】With the world ’ s population numbers growing and aging , the incidence and mortality of thrombotic diseases are rapidly in-creasing.Antithrombotic agents play an important role in the prevention and treatment of thromboembolism .In this review, we briefly intro-duce the research progress of antithrombotic agents in recent years , in order to provide the information for research and development of new drugs, the safety of drug, and clinical use of antithrombotic therapy .%随着人口老龄化程度的提高，血栓性疾病的发病率和致死率也逐年增加，抗栓治疗在防治血栓栓塞性疾病中发挥着举足轻重的作用。
现对近年来临床上常用的抗血栓药物研究进展做一简要综述，以期为新药研究和临床安全、合理的抗血栓治疗提供参考。
【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(037)006【总页数】6页(P672-677)【关键词】抗血栓药物;抗血小板类药物;抗凝血药物;溶栓药物【作者】唐利;向毅;杜潇;杨泉(综述)【作者单位】四川省第四人民医院药剂科，四川成都 610020;四川省第四人民医院胸外科，四川成都 610020;四川省第四人民医院药剂科，四川成都 610020;四川省第四人民医院心内科，四川成都 610020【正文语种】中文【中图分类】R973.2血栓形成是多种疾病的病因或并发症，如脑血管疾病、冠心病、肺血栓栓塞症、手术或外伤后的深静脉栓塞等，因此安全有效的抗血栓治疗对人类的健康具有非常重要的意义。
替格瑞洛联合阿司匹林治疗ACS患者的临床疗效分析
［3］葛均波 . 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南
Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗
2021 May 32（10）
两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 以阴性症状为主的精神分裂症治疗中可通过低剂量
氯氮平与齐拉西酮联用取得显著疗效，实现患者病症的优良改善。
关键词：氯氮平；齐拉西酮；阴性症状；精神分裂症
中图分类号：R749.3
文献标识码：B
文章编号：1011-8174（2021）10-1563-02
阿司匹林作为一种抗血小板药物，具有经济实 惠的优点，在临床应用最广泛［6］。但阿司匹林的抗 血小板功能较弱，在临床治疗中常联合氯吡格雷或 替格瑞洛使用，共同发挥双抗血小板的作用。氯吡 格雷属于噻吩并吡啶类制剂，其需通过生物转化才 可以产生活性，进而发挥拮抗血小板聚集的效果［7］。 有研究发现，联合应用阿司匹林、氯吡格雷虽然可以 减少患者不良心血管事件的发生，但是一些患者会 因此对氯吡格雷产生抵抗，影响治疗效果［8］。替格 瑞洛作为一种新型非噻吩吡啶类制剂，其可以直接 作用于 P2Y12ADP 受体，且与受体结合是可逆的，因 而停药后患者血小板作用可快速恢复，减少出血的 危险［9］。替格瑞洛属于非前体药物，其不需要经过 肝脏代谢，具有起效快、个体疗效差异小等优势，可 以克服使用氯吡格雷时产生的局限性，从而发挥效
72.57±6.23*
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治疗前
治疗后
氯吡格雷用药与CYP2C19基因位点多态性检测方法研究现状
氯吡格雷用药与CYP2C19基因位点多态性检测方法研究现状【摘要】氯吡格雷是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物。
但4%~30%患者在治疗期间出现氯吡格雷疗效下降，甚至出现氯吡格雷抵抗。
这一临床现象的的分子学机理已经基本研究清楚：氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。
CYP2C19基因存在多态性，不同基因型个体的用药效果存在很大差异，因此CYP2C19基因存在多态性检测有重要临床意义。
【关键词】氯吡格雷；CYP2C19多态性；检测原理正文：1.氯吡格雷用药与CYP2C19多态性1.1 氯吡格雷用药氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，适用于有过近期发作的中风、心肌梗死和确诊外周动脉疾病的患者，可有效减少动脉粥样硬化性事件的发生（如心肌梗死、中风和血管性死亡）。
氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗现已成为急性冠脉综合症和经皮冠状动脉介入治疗（PCI，俗称血管支架植入）术后的标准治疗方案[1]。
美国FDA在2010年3月要求氯吡格雷的产品说明书上加上黑格标签，警告弱代谢者服用氯吡格雷疗效不佳，建议医师可以通过检测CYP2C19的基因型来了解患者波立维的代谢能力，对于波立维弱代谢者可给患者选用其它抗凝血药物[2]。
1.2 CYP2C19多态性药理学作用CYP2C19酶又称为S-美芬妥英羟化酶，现已发现其至少存在14种突变基因，18种等位基因。
其中较为常见的2个突变等位基因多态性位点为CYP2C19*2和CYP2C19*3[3]。
其外显子5碱基突变（G→A）称为M1突变，突变的基因称为CYP2C19m1等位基因，另一种较常见的突变发生在CYP2C19基因外显子4的第636个碱基处，也是单个碱基的突变（G→A）称为M2突变，突变的基因称为CYP2C19m2等位基因。
这2种突变均导致CYP2C19酶活性的降低，易导致药物的不良反应。
在CYP2C19众多等位基因中，唯一具有超快代谢活性的是CYP2C19*17[4]。
大环内酯类药物，使用需注意这些细节
大环内酯类药物，使用需注意这些细节 大环内酯类药物是一类分子结构中含有14-16碳内酯环的抗菌药物，其有抗菌、调节下呼吸道菌群平衡、免疫调节、抗炎症、提高上消化道动力、减少胃食管反流至气道、对生物被膜有负向调节、抑制气道黏液高分泌作用及有激素节省效应、抗病毒效应，临床主要用于感染性疾病的治疗。其根据代数，主要可分为三代，即第一代红霉素及其酯类衍生物，第二代阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等，第三代泰利霉素、喹红霉素等；根据化学结构，可分为14元环大环内酯类药物（如红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素、泰利霉素、喹红霉素等）、15元环大环内酯类药物（如阿奇霉素等）、16元环大环内酯类药物（如螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素等）。 目前常用大环内酯类药物主要是阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。那么，临床使用大环内酯类药物时需注意些什么呢？
一．阿奇霉素口服制剂的服用方法 阿奇霉素口服后吸收迅速，生物利用度约为40%，食物能减少胶囊剂的吸收，片剂或混悬剂的吸收则不受影响。 药物 剂型 服用方法
阿奇霉素 胶囊剂 空腹服用 片剂、干混悬剂（如希舒美） 可与食物同服
二．与β内酰胺类抗菌药物的联用 β-内酰胺类抗菌药物是繁殖期杀菌剂，大环内酯类药物为速效抑菌剂，传统认为速效抑菌剂可快速抑制细菌细胞内蛋白质合成，使细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类抗菌药物的杀菌效应减弱，而出现拮抗作用，因此不宜联用。但从作用机制及大环内酯类药物抗菌外作用两方面来看，大环内酯类药物可与β内酰胺类抗菌药物联用，联用有互补、协同功效，临床可用于呼吸系统疾病或消化系统疾病如Hp感染的治疗。
作用机制：大环内酯类药物的抗菌活性主要是抑制细菌蛋白质的合成，而β-内酰胺类抗菌药物是与细菌的细胞外膜上青霉素结合蛋白结合，使细胞壁合成受阻。
大环内酯类药物抗菌外作用：大环内酯类药物可抑制细菌生物被膜的形成，当生物被膜被其破坏后，有利于β-内酰胺类抗菌药物渗透，达到杀灭菌膜内部细菌的作用。
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读
最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读双联抗血小板治疗（DAPT）是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防治疗的基石[1]。
如何全面、正确地评价患者的缺血和出血风险及如何基于风险分级，并结合患者的不同治疗方式、疾病状态等，制定适合ACS患者的DAPT策略，是广大临床医师普遍关注的问题，同时也是提高ACS患者抗栓治疗临床获益的切入点。
近日，由解放军北部战区总医院韩雅玲院士牵头，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会联合制定的《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》[1]（以下简称“共识”）正式发布！该共识的发布具有重要的临床指导意义，对DAPT实施中缺血和出血的评估、ACS患者的DAPT方案制定及调整等方面作了详尽的阐述。
DAPT是ACS患者药物治疗的重要部分ACS指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
其中，血小板的黏附、激活与聚集在ACS血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，抗血小板是治疗ACS的关键[2]。
ACS的病理特点决定了其需要更为高效的抗血小板治疗，故30年来针对更高效抗血小板治疗的探索从未间断。
从80年代阿司匹林的应用，证实抗血小板的有效性，奠定了抗血小板治疗的基石[3]；90年代噻氯匹定的使用，证实了DAPT的有效性[4]；到2001年CURE研究证实氯吡格雷的疗效及优异的耐受性，正式标志着ACS双联抗血小板治疗时代的开启[5]；随后，2007年研究发现普拉格雷起效快，抗血小板效果更充分，开启了更高效的抗血小板治疗[6]。
但是，从阿司匹林到氯吡格雷，抗血小板药物都存在一些如消化道不良反应、疗效的个体差异大等弊端，直至2009年替格瑞洛的出现[7-9]。
抗血小板治疗中国专家共识
①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或 无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI 的高 危而出血风险较低的患者。
(4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者， 至少停用氯吡格雷Sd，除非需紧急手术。
临床证据：与单用阿司匹林相比，阿司匹 林联合氯吡格雷治疗9-12 个月可使心血管 死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要复合 终点事件相对危险降低20%，严重出血虽明 显增加，但威胁生命或致死性出血事件并
临床推荐：
(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预 防。
(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风 险。
(3)对严重肾功能不全（GFR< 30 ml·min1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa 受体 拮抗剂需减量。
心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件 危险可能较高。
临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂
慢性肾脏疾病( CKD)：CKD 指多种病因导 致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小 球滤过率( GFR)下降，可表现为肾脏损伤指 标异常或病理检查异常。肾功能不全会影 响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时 肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物 代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素， 在应用抗血小板药物前必须进行板治疗
缺血性脑血管病包括缺血性卒中和TIA，病 理生理学机制相同，推荐的预防策略相同。
（一）非心源性卒中
临床推荐： (1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯
吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75~150 mg/d)。 对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。 (2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林 联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动 脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100~ 300 mg/d)。
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替格瑞洛临床应用中国专家共识（上）作者：中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会中华医学会心血管病学分会介入学组中华心血管病杂志编辑委员会文章来源：中华心血管病杂志,2016,44(02)冠心病是一种猝死率高、危害严重的常见疾病，规范冠心病管理是改善预后、降低死亡率的关键，无论采取药物或介入治疗，抗血小板治疗均是冠心病管理的基石。
双联抗血小板，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂是急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)和(或)经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的标准治疗。
替格瑞洛是一种新型强效P2Y12受体拮抗剂，多国、多中心、双盲随机对照的PLATO研究表明，替格瑞洛较氯吡格雷进一步改善ACS 患者的预后，自2011年以来已被多部欧美指南推荐为ACS患者的一线或首选抗血小板药物。
替格瑞洛于2012年11月在中国获批，虽然已得到中国非ST段抬高ACS(non ST-elevation acute coronary syndromes, NSTE-ACS)指南、PCI指南及急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)诊断和治疗指南的推荐，但临床使用经验相对不足。
为帮助我国广大临床工作者合理、规范地使用替格瑞洛，特编写本专家共识。
一、作用机制替格瑞洛为环戊基三唑嘧啶类药物，是一种直接作用、可逆结合的新型口服P2Y12受体拮抗剂，其本身即为活性药物，不受肝酶细胞色素P450(cytochrome P450, CYP)2C19基因型的影响，平均绝对生物利用度36%。
在中国健康人群中，替格瑞洛血药浓度平均达峰时间为2 h，半衰期为10.9～14.9 h，与白种人的数据类似。
替格瑞洛药理特性见表1。
与噻吩吡啶类药物氯吡格雷相比，替格瑞洛具有更快、更强及更一致的抑制血小板效果，对于急诊PCI具有重要意义。
在稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD)患者中进行的ONSET/OFFSET研究提示，给予负荷剂量0.5 h后，替格瑞洛组血小板聚集抑制(inhibition of platelet aggregation，IPA)达41%，氯吡格雷组仅为8%；负荷剂量2 h后，替格瑞洛组98%的受试者IPA>50%，90%的受试者IPA>70%，而氯吡格雷组分别为31%和16%。
在中国ACS患者中进行的后羿研究显示：替格瑞洛较氯吡格雷显著提高0.5、2、8、24 h及6周时的IPA，替格瑞洛组2 h的IPA为氯吡格雷组的4.9倍(48.2%比9.8%)，24 h的P2Y12反应单位(P2Y12 reaction unit，PRU)<240的患者比例为100%，而氯吡格雷组为75.9%。
此外，替格瑞洛与血小板P2Y12受体为可逆性结合，起效快、失效也快，可能有利于减少出血风险以及出血的处理。
替格瑞洛除抑制P2Y12受体以外，还具有生物多效性，其机制可能与影响腺苷代谢有关。
替格瑞洛通过抑制红细胞膜上平衡型核苷转运体-1对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度，导致额外的血小板抑制，并增加冠状动脉血流速度、改善外周动脉功能、减少心肌梗死(myocardial infarction, MI)面积、抑制动脉内膜增生。
这些作用机制可能与其临床获益相关，但尚未完全明确。
同时替格瑞洛的腺苷途径也可能导致呼吸困难、心动过缓或血清肌酐水平升高等不良反应。
二、临床应用建议1.STEMI患者：STEMI患者由于冠状动脉内血栓形成导致急性冠状动脉闭塞，起病急、病情重。
对于这部分患者，无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用快速、强效的抗血小板药物治疗均可改善临床预后。
临床应用建议：(1)替格瑞洛应尽早使用，推荐在首次医疗接触时给予负荷剂量180 mg，然后维持剂量90 mg、2次/d；(2)若患者无法整片吞服，可将替格瑞洛碾碎冲服或鼻胃管给药；(3)替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。
PLATO研究STEMI亚组纳入STEMI患者8 430例，其中替格瑞洛组4 201例，氯吡格雷组4 229例，多数患者接受再灌注治疗。
结果显示替格瑞洛较氯吡格雷降低心血管事件复合终点风险(9.3%比11.0%, P＝0.02)，其结果与PLATO整体结果一致。
ATLANTIC研究提示院前尽早给予负荷剂量替格瑞洛，与院内给药相比，可显著降低PCI 术后24 h内(0比0.8%，P＝0.008)及30 d内(0.2%比1.2%，P＝0.02)支架血栓风险，且不增加出血，但对PCI术前TIMI血流及心电图ST 段回落并无明显改善。
MOJITO研究证实，在STEMI患者中将替格瑞洛碾碎服用较整片服用提供更早的血小板聚集抑制效果，且并不影响替格瑞洛的安全性。
美国食品药品监督管理局和欧洲药物管理局已批准替格瑞洛碾碎后冲服或鼻胃管给药用于无法整片吞服的患者。
国内一项研究表明，STEMI患者于急诊PCI术前给予负荷量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg嚼服，较阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服明显改善PCI术后TIMI血流、减少无复流及术后1个月主要心脏不良事件风险，且主要出血差异无统计学意义。
2.NSTE-ACS患者：NSTE-ACS包括不稳定性心绞痛和NSTEMI，两者发病机制和临床表现相似，而严重程度有所不同。
对于此类患者，应在早期进行危险分层，依据患者情况选择治疗策略。
临床应用建议：(1)对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次/d)；(2)对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次/d)；(3)替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。
PLATO研究NSTE-ACS亚组对入选的11 080例患者进行分析，入选10 d内74%的患者接受冠状动脉造影，46%的患者接受PCI，5%的患者接受冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)，48.4%的患者未行血运重建。
与氯吡格雷相比，替格瑞洛心血管事件复合终点(10.0%比12.3%，P＝0.001)及全因死亡率(4.3%比5.8%，P＝0.002)较低，而两组患者主要出血风险相似(13.4%比12.6%，P＝0.26)。
NSTE-ACS患者无论是否进行血运重建，使用替格瑞洛均可获益。
3.拟行CABG的ACS患者：抗血小板治疗与CABG患者围手术期及术后二级预防的效果密切相关。
合理的抗血小板治疗能提高术后移植血管的通畅率，改善患者的生存率。
临床应用建议：(1)ACS患者择期行CABG，术前常规停用替格瑞洛5 d；如患者存在缺血高危因素(如左主干或近端多支病变)，可不停用替格瑞洛；出血和缺血风险均较高时，可于术前5 d停用替格瑞洛，用静脉血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibitor, GPI)过渡治疗；(2)术后认为安全时应尽快恢复替格瑞洛使用；(3)CABG术后优先推荐阿司匹林联合替格瑞洛治疗。
PLATO研究中约10%的患者在随机分组后接受CABG治疗，其中1 261例患者在术前停用研究药物不超过7 d。
依照研究方案这些患者应在术前1～3 d停用替格瑞洛，术前5 d停用氯吡格雷，术后或出院前尽早恢复药物治疗。
与氯吡格雷组相比，替格瑞洛组心血管死亡(4.1%比7.9%，P＝0.009 2)和全因死亡(4.7%比9.7%，P＝0.001 8)均较少，而CABG相关主要出血发生率(81.2%比80.1%，P＝0.669 1)相似。
替格瑞洛降低CABG术后死亡风险，可能与其减少心血管疾病、出血及感染造成的死亡有关。
临床应用建议：(1)对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛(负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg 2次/d)与阿司匹林联合应用至少12个月；(2)对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。
鉴于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；(3)对于≥75岁高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；(4)对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。
2.1 糖尿病患者糖尿病是冠心病患者短期及长期再发缺血性事件的强独立预测因子。
ACS患者合并糖尿病时心血管死亡风险增加1.8倍，MI风险增高1.4倍。
糖尿病患者的血小板常存在多个信号通路的异常调节，包括受体和细胞内下游信号的异常，从而导致血小板反应性增高。
尽管阿司匹林联合氯吡格雷治疗改善了ACS患者的预后，但伴有糖尿病的患者在随访期间仍有较高的不良事件风险。
即使增加氯吡格雷剂量后，事件风险仍然较高。
PLATO研究糖尿病亚组入选了4 662例糖尿病患者，其中1 036例接受胰岛素治疗。
分析显示，替格瑞洛降低主要终点事件发生率不受糖尿病状态(有糖尿病与无糖尿病比较，P＝0.49)及血糖水平(血糖≥6.8 mmol/L比血糖<6.8 mmol/L，P＝0.52)的影响。
在糖化血红蛋白≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要终点事件绝对风险减少1.8%，全因死亡绝对风险减少1.8%，与总体人群结果一致，且不增加主要出血风险。
2.2 CKD患者CKD是ACS患者预后不佳的独立预测因子，心血管疾病是CKD 患者的主要死亡原因。
CKD会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物的代谢。
因此，ACS合并CKD的患者缺血风险和出血风险均显著增高。
替格瑞洛通过肾脏代谢和排泄的比例极低，替格瑞洛及其活性代谢产物在尿液中的回收率均小于给药剂量的1%，因此受肾功能影响较小。
严重肾功能不全[肌酐清除率(creatinine clearance, CrCl)<30 ml/min]患者与正常肾功能患者相比，替格瑞洛的药效学、药代动力学及安全性数据差异无统计学意义，提示在严重肾功能不全的患者中替格瑞洛无需调整剂量。
PLATO研究CKD亚组纳入3 237例伴有CKD(CrCl<60 ml/min)的ACS患者，结果显示，替格瑞洛较氯吡格雷主要终点事件(17.3%比22.0%，P<0.05)和全因死亡风险(10.0%比14.0%，P<0.05)更低，同时不增加主要出血风险(15.1%比14.3%，P>0.05)。