妇科术后下肢深静脉血栓患者的护理

妇科术后下肢深静脉血栓患者的护理 【摘要】 目的 分析我院妇科手术术后下肢深静脉血栓的治疗效果，总结预防要点，结合护理治疗经验，探讨下肢深静脉血栓的有效护理方法。方法 分析我院2003.1-2008.12妇科手术术后下肢深静脉血栓病人19例，从手术原因、一般处理、用药观察、饮食护理、心理支持并发症护理、健康教育、出院指导等各个方面进行回顾性分析。结果 出院患者治愈率为42.1%，好转率为52.6%，死亡率为5.3%，18例随访至今，下肢水肿等症状消失。结论 提高对下肢深静脉血栓的认识，及早发现并积极妥善地进行治疗和护理，对提高治愈率、改善生命质量、有效减少肺栓塞的发生等具有重要的意义。 【关键词】 妇科 下肢深静脉血栓 护理

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）是指静脉血液成分不正常地在血管内聚集、凝固，阻塞管腔而导致血流障碍，而且多在静脉瓣膜上扩展，最后形成完全阻塞，并激发血栓远端以下的静脉高压与肢体肿胀、疼痛及静脉扩张等临床表现。由于术中硬膜外麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢、下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，故DVT术后较易发生，妇科手术后更易出现，妇科良性疾病术后DVT的发生率在6.2%~29.1%，恶性肿瘤术后DVT发生率在19.6%~37.9%，这与子宫动脉螺旋迂曲、贫血等密切相关。DVT如得不到及时有效的治疗与扩理，将通过顺行繁衍或逆行扩展而累及整个肢体，并将出现严重并发症，给患者带来长期痛苦，影响生活和工作能力甚至致残乃至出现肺栓塞等引起生命危险，迫切需要探讨科学的有效的DVT预防及护理方案。 1 材料和方法 1.1 临床资料 19例下肢深静脉血栓患者均为2003.1-2008.12于我院因妇科手术术后发病的患者，其中子宫肌瘤患者10例（行子宫切除7例；行子宫肌瘤摘除术3例）；卵巢良性肿瘤4例，子宫内膜癌2例，子宫腺肌病患者3例（1例行保留子宫动脉上行支的子宫倒三角切除加成形术，2例行子宫切除术），所有病例均为单侧发病，血栓发生在左下肢者16例，发生在右下肢者3例，其中14例发生于术后24小时，5例发生于24-72小时，所有患者均经B超证实，且均无血栓病家族史。 1.2 方法 1.2.1 治疗方法：所有患者均绝对卧床，均采用保守治疗，给予生理盐水500ml+低分子肝素100mg持续24小时泵入；生理盐水250ml+尿激酶30万u静滴每日一次；肠溶阿斯匹林75mgqn；根据血凝常规的变化，调整药量。 2 护理 2.1 心理疏导 当患者发生深静脉血栓后，常自认为手术失败，心理压力重，且由于肢体的肿胀、疼痛、制动、活动障碍及病程长、经济负担重，往往情绪波动大[1]，出现焦虑、恐惧等系列的心理问题，这时耐心倾听患者的诉说，与患者交谈，讲解同种疾病的康复例子，向患者了解不适的症状以及今后的治疗过程及注意事项，消除患者的紧张、害怕情绪，取得患者及家属的信任，解除患者心理障碍，积极配合治疗。 2.2 一般护理 告知患者深静脉形成早期应绝对卧床休息10~14 d，并抬高患肢20~30o[2],以促进血液回流，降低下肢静脉压，从而减轻水肿和疼痛。给予热敷或理疗，禁忌局部按摩，防止栓子脱落。观察局部患肢皮肤的色泽、肿胀程序、足趾循环情况及皮肤温度、感觉及动脉搏动情况，每日测量肢体周径，与健侧肢体做对比，并做好记录，测量要轻，避免患肢挤压，防止血栓脱落造成肺栓塞。疼痛时遵医嘱给止痛剂[3]。 2.3 指导饮食 嘱患者多食低脂、含丰富纤维素的新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液粘滞度的食物，多饮水以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高、影响下肢静脉回流及造成血栓脱落。 2.4 并发症的观察及处理 （1）出血：在溶栓、抗凝祛聚治疗期间密切观察穿刺点有无渗血或出血及鼻、牙龈、皮肤黏膜等有无出血现象，注意观察尿、大便颜色及送检隐血结果，遵医嘱及时抽血送检血凝常规，观察结果并正确记录。牙龈出血时，用冷水漱口；鼻出血时给予用拇、食指压迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%盐酸肾上腺素棉球堵塞鼻腔。（2）肺动脉栓塞：密切观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、脉搏增快等表现，如有应考虑并发肺栓塞的可能，应立即助患者取平卧位、避免剧烈翻动、作深呼吸及咳嗽，同时给予高浓度氧气吸入，建立静脉通路，并报告医生积极配合抢救。 2.5 出院指导 需继续服药者，嘱其遵医嘱服用，给予清淡高纤维、高热量饮食，出院后仍需穿弹力袜3-6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发，禁烟，定期门诊复查，随诊，如有不适及时就诊。 2.6 疗效观察 观察项目：（1）肿胀程度（周径）：膝关节伸展，测量双侧髌骨上缘15cm、下缘10cm、踝关节上缘5cm3个部位的周径。首次测量时于测量处做好标记以减少误差，并记录测量值，每天上下午各1次。（2）皮温、色泽、浅静脉曲张。（3）疼痛：询问患者患侧肢体的疼痛程度。（4）密切观察注意有无咳嗽、咳血、呼吸困难、胸痛等症状，警惕肺栓塞的发生。（5）腓肠肌压痛的变化[4]（制动期不做）。（6）Homans：即踝关节背曲引起腓肠肌疼痛。（7）于血栓后2周彩超探测肢体再通情况。 疗效评判标准：痊愈：无下肢疼痛、下肢肿胀完全消失或双侧肢体同一平面周径差<1cm，彩超显示被阻塞的血管有血流信号通过；有效：久立后下肢肿胀减轻，周径差1-3cm之间，彩超显示无血流信号显示，但周围侧支循环建立；无效：下肢胀痛、肿胀未减轻，彩超显示无血流信号。 3 结果 3.1 肢体肿胀情况 19例患者下肢相应平面周径相差2~15cm，治疗9~12天后，与健侧肢同一平面周径相比，8例周径<1cm,10例周径<3cm。 3.2 皮温、色泽、浅静脉曲张 治疗后除1例青紫型症状改善不明显，其余均转为正常。 3.3 疼痛 19例患者患肢均有不同程度的疼痛，治疗9~12天后，11例症状消失，7例久立后有胀痛感。 3.4 咳嗽、呼吸困难等症状 1例患者于术后第8天突然出现胸痛、呼吸困难、发绀、心动过速继之休克，给予心肺复苏等抢救措施，无效，死亡。追问家属，患者发病前自行下床活动。其余18例无明显呼吸道症状。 3.5 彩超检测血栓再通情况 血栓形成后10天，下肢彩超发现再通率42.1%，侧枝循环建立率52.6%，3周后复查时，所有患者均出现血管再通。 3.6 治疗效果评价 治疗后12天，19例患者中有8例治愈，治愈率为42.1%，10例好转，好转率为52.6%，有1例因发生肺栓塞抢救无效死亡，无效率5.3%，所有存活患者随访至今，情况良好，患肢水肿等症状消失，致残率0.0%。但是，治疗后三周，除1例死亡外，其余患者均治愈。 4 讨论 近年来下肢深静脉血栓的发病率显著增加，深静脉血栓形成的发病与年龄、制动、既往血栓史、恶性疾病、外科手术、原发性高凝状态、血型等因素有关。妇科手术后的病人几乎完全符合构成深静脉血栓形成发生的三要素：活动减少、血流缓慢、高凝状态及潜在的静脉损伤，再者子宫动静脉及左髂总静脉特有的解剖特点，也是妇科术后发病率增高的原因之一，下肢深静脉血栓的形成而引发肺栓塞是病人死亡的主要原因[5]，严重影响妇女的身心健康。 深静脉血栓治疗固然重要，但是预防更是必不可少，正确评估妇科手术后发生深静脉血栓形成的危险因素，是做好术后深静脉血栓形成的预防工作的关键。 据研究人员发现术前危险因素为年龄、晚期恶性肿瘤、肥胖、高血脂、放疗，术中危险因素是麻醉时间长、失血多、术中输血[6]。术后危险因素是长期卧床、腹胀、并发症多及循环血量补充不足等。术前我们给予患者不低于15min的宣教，详细讲解DVT的病因、危险因素及后果，让患者家属引起重视。术后6小时平卧时给予每30分钟双下肢按摩一次，6小时后即可逐渐开始床上翻身，适当提高腿部，多做踝关节及诸趾的主动伸屈运动，鼓励患者及早下床活动。对于肥胖、高血压、高血脂、年龄偏大的高危因素患者进行重点监护，给予合理的饮食结构，克服不良的饮食习惯；术后加快输液速度，静脉补充足够液体，同时嘱其多饮水，以达到稀释血液，防止血液呈高凝状态；由于深静脉血栓形成的上肢低于下肢，上肢占10%，下肢占90%，尽量避免下肢输液，认真执行无菌技术操作，避免静脉炎的发生，多采用静脉留置套管针，输液完毕后用肝素钠盐水封管待用。 早发现、早治疗对DVT具有重要意义，DVT早期往往症状隐匿或无症状，仅有轻微的下肢酸痛及压痛，非常规筛查极易漏诊[2]，应该注意与肌肉注射引起的神经损伤鉴别。护理人员要经常深入病房，观察患者下肢的颜色、按压局部、感觉其紧张度及温度，若发现可疑及时通知医生，作进一步检查，及早发现及早治疗。 对已出现病情的患者，除做好必要的治疗外，需加强心理护理，护理人员要充分了解患者的心理状态，以便有针对性的进行各种解释和开导工作，并及时反馈治疗效果，增强患者对疾病治愈的信心，使其保持良好的生理和心理状态，配合治疗和护理，以促进机休的康复。指导患者及家属注意事项，如忌按摩和搓擦患肢，以免栓子脱落造成肺动脉栓塞等。由于较大的静脉血栓机化多发生于2-4周，病程较长，病人的依从性至关重要，我院治疗后死亡患者就是因为依从性差，自行下床活动，导致血栓脱落，引起大范围肺栓塞死亡。 在下肢深静脉血栓的预防和治疗中，护理工作起着重要的作用，为了更进一步提高预防的效果，应加强护理人员理论认识及实践能力。

参考文献 [1] 金力，沈铿，妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的诊治与预防，中华妇产科杂志，2005，8（5）：488-490 [2] 毕义刚，张书华，王宏杰，等.次选择性血管内溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理。中华护理杂志，2003，36（7）：513-514 [3] 廖桂红，刘丽森。下肢深静脉血栓形成的护理研究[J]。实用护理杂志，2004，18（8）：3-4 [4] 朱新慧.溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理体会[J].中华实用医药杂志，2007，3（14）：75-75 [5] 陈彩霞，魏俐仪，潘展霞，等.老年下肢深静脉血栓溶栓治疗的护理13例.中国实用护理杂志，2008，21（8A）：21-22. [6] 王振义，李家增，阮长耿.血栓与止血基础理论与临床[M].3版.