脑转移放疗靶区勾画(精品课件)
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脑转移放疗靶区勾画ppt课件
基于循证医学
脑转移放疗靶区勾画
.
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移
• 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤 脑转移率逐年升高
• 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干
• 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
使用克唑替尼前
.
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
.
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
脑转移放疗靶区勾画
.
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移
• 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤 脑转移率逐年升高
• 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干
• 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
使用克唑替尼前
.
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
(n=48)
野生型 (n=15)
结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优 于单纯吉非替尼
. Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914
EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
.
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
造影剂钆注射后头颅MRI的T1加权图像： 小脑有两个有增强信号的转移病灶
[C11]-厄洛替尼作为示踪剂的PET图像和头颅 MRI图像进行整合：
肺癌脑转移的最新治疗进展ppt课件
手术治疗合并WBRT
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
11
100
13/NR
Alexander
89
9.4
100
248/421
Flickinger
85
11
56
116/116
Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
杀灭手术部位残存癌细胞 其它微小转移灶 延长生命
作者 病历数 单纯放疗(周数) 手术合并放疗(周数)
Patchell et al 48 15 40
概况
脑转移自然病程1-2个月；单纯化疗为2.5-3个月,全脑照射4-6月 脑转移是原发瘤治疗失败的常见原因。
脑转移途径和部位
最常见途径-动脉循环的血源性转移。 脑内灰白质交界以下区域血管管径变细，狭窄的血管内血流变慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。 脑转移瘤的分布与其重量（及血流量）有关，约80%的脑转移位于大脑半球，15%在小脑，5%在脑干。
疗效较明确. 疗效:生存期10-14月
手术治疗
脑转移瘤预后分级标准（recursive partitioning analysis RPA） RPA I级：≤ 65岁，KPS≥70，原发灶控制，无颅外M ; RPA II级：原发灶控制不理想，有颅外M 或KPS>70等不符I，III条件 RPA III级： KPS< 70
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Alexander
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9.4
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Flickinger
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Andrews
82(1y)
6.5
100
75/NR
Tabl. Comparison of survival and local control using Surg versus SRS in select trials(2)
Table,WBRT with or without surgery: randomized trials
立体定向治疗
颈淋巴结分区和靶区勾画【放射治疗科】 ppt课件
下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹
上颈LN 中颈LN
上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN
下颈LN
环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN
脊副链LN
由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将
其分为上中下三个亚区
颈前组
P+IN+CN(II-V,RPLN)
IN+CN(II-V,RPLN) CN(I-V, RPLN)
临床靶体积参考范围
部位 分期
喉癌
T1-2N0 T3-4N+ N2c
CTV1
P P+IN(II-IV) P+IN+CN(I-V)
CTV2
IN+CN(II-IV) CN(II-IV)
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区演进
RPN
6 12 21 9 4 -
不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
2
0 21 29
7
7
注：a 影像学阳性率
RPNa
0 4 16 0 0 -
不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
肺癌靶区勾画参考幻灯片
3椎体转移。骨科行“后入路胸3椎板切除减压内固定术”，术后放疗。 靶区勾画如下：
41
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
42
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
43
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
44
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
45
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
46
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
3
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
4、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤。 （2）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机 摆位误差进行适当外放。 5、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给 予勾画GTV、CTV各家意见不一。目前一致的意见 是PTV要勾画的。
4
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
四、危及器官的勾画 1、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。 2、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画 3、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出15个层面。 4、眼球：勾画可见眼球范围 5、晶体：勾画可见晶体范围 6、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏。
2
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。 2、骨转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。 3、脑转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV，勾画枕骨大孔以上所有脑组织 （2）PTV：参考放疗机摆位误差进行适当外放。
54
41
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
42
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
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第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
3
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
4、肺癌伴有肾上腺转移靶区勾画 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤。 （2）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机 摆位误差进行适当外放。 5、姑息性放疗靶区勾画是否按根治性放疗完全给 予勾画GTV、CTV各家意见不一。目前一致的意见 是PTV要勾画的。
4
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
四、危及器官的勾画 1、肺：分开左右肺勾画，然后器官相加形成总肺。 2、心脏：从心房开始勾画到心室结束，连同心包一同勾画 3、脊髓：勾画范围至少在放疗范围上下多出15个层面。 4、眼球：勾画可见眼球范围 5、晶体：勾画可见晶体范围 6、肾脏：沿着肾脏边缘勾画左右肾脏。
2
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
（3）PTV：参考模拟机下肿瘤运动情况，放疗机摆位误差进行适当外放。 2、骨转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV （2）椎体转移包括整个椎体、椎弓根、椎板并上下外放1个椎体 （3）长骨转移在肿瘤破坏区上下外放2cm （4）同时注意骨周围软组织肿瘤情况。 （5）参考放疗机摆位误差进行适当外放。 3、脑转移姑息放疗靶区勾画 （1）CTV：不勾画GTV，勾画枕骨大孔以上所有脑组织 （2）PTV：参考放疗机摆位误差进行适当外放。
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肺癌靶区勾画(二)
肺癌靶区勾画
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
陈庆森 整理
第五节 IV期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 1、GTV：肿瘤靶区 2、CTV：临床靶区 3、ITV：内靶区 4、PTV：计划靶区 二、靶区定义及剂量 1、晚期肺癌原发灶姑息放疗的靶区定义 （1）GTV：基于CT、PET-CT上可见的肿瘤，包括原发肿瘤和转移的淋巴结，原 发灶在肺窗上勾画。 （2）CTV：鳞癌外放6mm，腺癌外放8mm，包括阳性淋巴结，不行淋巴引流区预 防照射。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
累淋巴结所在的淋巴分区，不建议淋巴引流区预防性照射。
第六节 局限期小细胞肺癌靶区勾画
PTV：CTV及其运动+摆位误差0.5-1.0cm。 注：对于接受过诱导化疗的患者，靶区勾画应参考化疗前影 像资料，原发灶应按照诱导化疗后的肿瘤边界进行勾画，淋 巴引流区应包括治疗前受累淋巴结所在的完整淋巴分区。
第七节 广泛期小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区定义 广泛期SCLC的靶区定义 GTV：原发肿瘤+转移肿瘤+可见淋巴结 CTV：原发肿瘤外放8mm，淋巴结外放5mm。
ITV：根据器官的移动度外扩
PTV：根据摆位误差外扩5mm。 二、病例 病例一：左肺下叶癌，多发脑转移靶区勾画 左肺下叶癌，多发脑转移治疗经过（放疗指征）：患者行CT引导下穿刺，病理活检 为小细胞肺癌。全面检查提示左肺下叶癌，多发脑转移。患者头痛较重，给予同步 放化疗。放疗靶区：肺部加头部。
放疗靶区勾画课件淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
97
93
84.2
92.4
85.8
90.8
84 (EFS) 88 87
88 (10) 85 84
早期HL化疗后的受野淋巴结照射 (INRT)
加拿大: 结果
Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008
HD照射野定义
扩大野(EF): 根治性放疗
全淋巴结照射(TNI) 次全淋巴结照射(STNI) 倒Y野: 锄形野+盆腔野 斗蓬野、锄形野、盆腔野
IF: 盆腔野
侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结 上界: L4下缘，
靶区：盆腔和双腹股沟
中线左右各旁开4 cm
外界: 股骨大转子垂直向下
下界: 股骨小转子下5 cm
内界: 闭孔中线，
耻骨联合上缘上2 cm
INRT和ISRT的基本原则
放疗是综合治疗的一部分 CT、PET/CT或MRI定位 根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域 CTV根据化疗前GTV范围外放2-5 cm
受累野(IFRT): 化疗后放疗 受累淋巴结照射(INRT) 受累部位照射(ISRT)
HD扩大野照射
TNI
STNI
受累野定义基本原则
治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。 主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁骨 上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结. 使用化疗前受侵部位和体积概念。 纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积。 锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。 所有界线必须容易钩划，大部分为骨性标记。 确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
肺癌放疗靶区的定义和勾画PPT课件
对照组
10 (23.8)
2 (4.8)
注：5例野外复发部位均为锁骨上区域， 对侧纵隔淋巴结转移(N3)是高危因素
67
SYSU 02-02 – 无进展生存
P rogre s s ion-fre e S urviva l (% of pa tie nts )
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0
对照组 （n=43）
56 (34-75) 83.7% 16.3% 79.1% 20.9% 95.3% 4.7% 9.8% 34.9% 55.8%
P
.20 .78 .09 .15 .67
66
SYSU 02-02 – 局部复发
复发
分组
P
野内 (%)
野外 (%)
研究组
9 (23.7)
3 (7.9)
0.81
75
谢谢您的观看与聆听
Thank you for watching and listening
76
25
纵隔淋巴引流区定义(AJCC)
26
纵隔分区(冠状位)-IASLC
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平 下叶支气管
27
纵隔分区(右矢状位)环状软骨Biblioteka 胸骨切迹隆突水平 下叶支气管
28
纵隔分区(左矢状位)
环状软骨 胸骨切迹 隆突水平
29
纵隔分区(横断面)
30
手工修剪
CTV指细胞密度较低的亚临床病灶，通 常不至于突破骨性和致密结构，比如骨 皮质、大血管外膜、纵隔胸膜、大气道
12
GTV-T – 毛刺
密集而短的毛刺 可勾画在GTV内
稀疏而长的毛刺 则不必全部包括
13
最新常见肿瘤靶区勾画(精品课件)
前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期:2012－03-3０随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加,前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一,从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌,放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来,随着各种放疗新技术的出现和发展,前列腺癌的放疗越来越准确,正常组织的保护则更可靠,因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组(RTOG)关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NＣCN)和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂,然后憋尿充盈膀胱。
ＣＴ定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
·建议采用3Ｄ—ＣRＴ或IMＲT，若放疗剂量≥78Gy,建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺.·前列腺癌往往为多发灶，且CＴ和磁共振成像(M ＲI)无法检测出前列腺内的全部病灶,因此,前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV,转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（ＣTV）（图１）.·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
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1. Local Therapy 2. Local Therapy +WBRT
1989-1997 1999-2003 2001-2007 1996-2007
Lower Lower Lower
No
No difference
N/A
difference
（KPS）
No
No difference No difference
WBRT + TKI？
Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顾性）
颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性
Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05
靶向治疗优于WBRT
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
(n=48)
野生型 (n=15)
外显子19缺失 (n=4)
CR
0
0
PR
5
4
ORR
5
4
SD
2
0
DCR
7
4
PD
8
0
未评估
0
0
厄洛替尼 150mg/天
颅内病灶 PD或 出现脑转移症状
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
3月时认知功能明显降低
结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响 其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性
JROSG 99-1 入组情况
• 入组条件：
• 年龄 ≥18岁 • 1-4个脑转移瘤 • 肿瘤直径≤3cm • KPS≥ 70 • 颅外疾病控制超过6月 • 全脑放疗30Gy/10F
JAMA. 2006;295(21)
加用WBRT不延长生存但减少颅内复发
结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少 了颅内复发和后继的挽救性治疗
二次分析显示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益
MST：16.7M vs 10.6M
全脑放射治疗（WBRT）？
1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914.
3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:679–86.
R 1：1
主要终点:
颅内无进展生存时间(iPFS)
埃克替尼+ PD 化疗
埃克替尼组 125mg tid
颅内 颅内+颅外
WBI+ 埃克替尼/化疗
PD 生存者
继续随访
WBI 组 30GY/3GY/10F
±化疗
颅内 颅外
PD
埃克替尼 125mg tid
iPFS
OS
PFS
次要终点: 无进展生存时间(PFS)
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2)
结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）
将降低生存疗效
IJROBP 2016 95 673-9
四、特殊类型的脑转移
Leptomeningeal Metastases
脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱
李祥攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心
2016-08-15
靶区勾画专家组成员
脑转移的治疗手段
手术
放疗
化疗
靶向
虽然近20年脑转移的手 术治疗、放疗和新的全身 治疗选择均有显著的进展， 但生存率并不乐观。典型 的生存期仍以月来计算
脑转移不同方案中位生存时间比较
治疗方案
无治疗 激素治疗 全脑放疗 手术+全脑放疗 SRS+全脑放疗
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
mOS
48
事件 中位 (月)
39
10.13
41
9.67
36
18.90
亚组分析
10
20
30
40
时间 (月)
PFSi=颅内PFS PFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFS
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
试验结论
该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移 患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半 的患者可以延迟1.5年的至放疗时间
危及器官（OAR）的勾画
• 海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）
• 请注意我们并不是勾画整个海马, 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 (SGZ) • 在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。 • 由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。 • 海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于
JROSG 99-1 JAMA 2006
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5
二、多发脑转移WBRT地位
Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.
538
269 269
RTOG 0933 保护海马WBRT可以 保护记忆和QOL
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 • 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤
脑转移率逐年升高 • 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 • 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
关）[1] SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15％ [2]
1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:31–42. 2. Eichler AF..Oncologist 2007; 12:884–898.
• 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 • 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 • 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心
指导审核专家
• 宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科
靶区定义
• 脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强） CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM
J Clin Oncol 32:3810-3816
三、驱动基因阳性的脑转移
驱动基因阳性脑转移治疗：
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
No difference
16
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
试验设计
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1
2
11 (22.9%)
0
1
1989-1997 1999-2003 2001-2007 1996-2007
Lower Lower Lower
No
No difference
N/A
difference
（KPS）
No
No difference No difference
WBRT + TKI？
Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顾性）
颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性
Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05
靶向治疗优于WBRT
对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者：
埃克替尼优于全脑放疗
问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）
(n=48)
野生型 (n=15)
外显子19缺失 (n=4)
CR
0
0
PR
5
4
ORR
5
4
SD
2
0
DCR
7
4
PD
8
0
未评估
0
0
厄洛替尼 150mg/天
颅内病灶 PD或 出现脑转移症状
• 主要终点：PFS
L858R缺失 (n=4)
未知 (n=25)
总计 (n=48)
1
1
2 (4.2%)
1
16
26 (54.2%)
3月时认知功能明显降低
结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响 其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性
JROSG 99-1 入组情况
• 入组条件：
• 年龄 ≥18岁 • 1-4个脑转移瘤 • 肿瘤直径≤3cm • KPS≥ 70 • 颅外疾病控制超过6月 • 全脑放疗30Gy/10F
JAMA. 2006;295(21)
加用WBRT不延长生存但减少颅内复发
结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少 了颅内复发和后继的挽救性治疗
二次分析显示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益
MST：16.7M vs 10.6M
全脑放射治疗（WBRT）？
1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914.
3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:679–86.
R 1：1
主要终点:
颅内无进展生存时间(iPFS)
埃克替尼+ PD 化疗
埃克替尼组 125mg tid
颅内 颅内+颅外
WBI+ 埃克替尼/化疗
PD 生存者
继续随访
WBI 组 30GY/3GY/10F
±化疗
颅内 颅外
PD
埃克替尼 125mg tid
iPFS
OS
PFS
次要终点: 无进展生存时间(PFS)
WBRT剂量、时间与分割
• WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次， 然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次
• SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 ≤2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy
Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2)
结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）
将降低生存疗效
IJROBP 2016 95 673-9
四、特殊类型的脑转移
Leptomeningeal Metastases
脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱
李祥攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心
2016-08-15
靶区勾画专家组成员
脑转移的治疗手段
手术
放疗
化疗
靶向
虽然近20年脑转移的手 术治疗、放疗和新的全身 治疗选择均有显著的进展， 但生存率并不乐观。典型 的生存期仍以月来计算
脑转移不同方案中位生存时间比较
治疗方案
无治疗 激素治疗 全脑放疗 手术+全脑放疗 SRS+全脑放疗
化疗
中位生存时间（月）
1-2 2-3 3-6 10-16 6-15 8-12
mOS
48
事件 中位 (月)
39
10.13
41
9.67
36
18.90
亚组分析
10
20
30
40
时间 (月)
PFSi=颅内PFS PFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFS
Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.
试验结论
该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移 患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半 的患者可以延迟1.5年的至放疗时间
危及器官（OAR）的勾画
• 海马的勾画（参照RTOG 0933勾画）
• 请注意我们并不是勾画整个海马, 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 (SGZ) • 在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。 • 由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。 • 海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于
JROSG 99-1 JAMA 2006
MDACC Lancet Oncol 2009
ECRTC 22952 JCO 2011,2013
95 1 132 1-4 58 1-3 359 1-3
1. Surgery 2. Surgery + WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
1. SRS 2. SRS +WBRT
•♂ 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung
使用克唑替尼前
克唑替尼250mg每天两次治疗6周后
CTONG 0803：
厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究
伴有无症状脑转移的 NSCLC 一线含铂双药治疗2~6个周期后
颅外病灶无进展 腺癌或 EGFR活性突变 ECOG 0~2分 18－75岁
1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5
二、多发脑转移WBRT地位
Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.
538
269 269
RTOG 0933 保护海马WBRT可以 保护记忆和QOL
脑转移瘤概述
• 脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤 的10倍
• 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 • 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤
脑转移率逐年升高 • 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 • 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量
关）[1] SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15％ [2]
1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:31–42. 2. Eichler AF..Oncologist 2007; 12:884–898.
• 李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 • 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 • 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心
指导审核专家
• 宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 • 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科
靶区定义
• 脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强） CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM
J Clin Oncol 32:3810-3816
三、驱动基因阳性的脑转移
驱动基因阳性脑转移治疗：
分子靶向治疗
➢EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: ---单独应用 ---与放疗联合
厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织
用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC 颅内转移灶中的浓聚
No difference
16
271 1-4 1. Resection + SRS 2. Resection + WBRT
Lower
No
N/A
difference
Generally worse
试验设计
Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5)
2
17
28 (58.3%)
1
5
8 (16.7%)
3
6
36 (75.0%)
1
2
11 (22.9%)
0
1