淋巴瘤放疗原则和靶区勾画-李晔雄
文档：李晔雄_鼻腔NK、T淋巴瘤治疗
BACKGROUND: This study aimed to evaluate the failure patterns and clinical implications in patients with early stage nasal natural killer (NK)/T-cell lymphoma treated with primary radiotherapy.本研究意在评估早期鼻腔NK/T的初治放疗的治疗失败及临床预后因素。
METHODS: Two-hundred fourteen patients were included. There were 182 cases of stage I and 32 cases of stage II disease. Patients received radiotherapy alone (n = 96) or radiotherapy and chemotherapy (n = 118). The median dose was 50 grays, and most patients received doxorubicin-based chemotherapy. 一共有214例患者入组。
其中I期的患者182例，II期的患者32例。
患者接受单纯放疗（N=96）例，放疗化疗118例。
放疗中位数为50Gy,大多数患者接受阿霉素为主的化疗。
RESULTS: The 5-year overall survival (OS) and progression-free survival rates for all patients were 72% and 65%, respectively. Sixty-three patients experienced treatment failure. The 5-year cumulative in cidences of locoregional, systemic, and overall failures were 12.0%, 25.5%, and 32.9%, respectively. Stage and paranasal extension were significant predictors for systemic failure. The 5-year cumulative incidence of systemic failure was 22.6% for stage I disease versus 42.7% for stage II disease (P < .001), and 16.9% for limited disease versus 30.4% for paranasal extension (P < .001), respectively. Adding chemotherapy to extended involved-field radiotherapy did not significantly decrease the systemic failure rate nor improve survival. The cumulative incidence of systemic failure and OS rate at 5 years were 24.1% and 74.4% for combined modality therapy compared with 28.5% (P ? 0.758) and 69.8% (P ? 0.529) for radiotherapy alone. A very low incidence of cervical lymph node or central nervous system relapse was observed.5年总生存（OS）和无进展生存率分别为72％和65％，经历63个病人治疗失败。
常见肿瘤靶区勾画之欧阳体创编
作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30 随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000 ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3 mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3 cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78 Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]
![常见肿瘤靶区勾画[仅供参考]](https://img.taocdn.com/s3/m/f5e9eeec0912a2161579295a.png)
常见肿瘤靶区勾画指引2011 版（仅供参考）脑胶质瘤1、体位固定：仰卧位，三框面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶到 C2 下缘，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1CTV1 定义为 GTV 及其周围潜在的浸润组织或亚临床病灶。
在 MRI 图像上，CTV1 应完全包括肿瘤周围的水肿区（T2 或 FLAIR 异常高信号），通常在 GTV 外加 1～ 2cm（对低分级）或 2～3cm（对高分级）边缘。
原发性淋巴瘤、生殖细胞瘤（局限型）、颅内转移瘤，其 CTV 为全脑；髓母细胞瘤、松果体母细胞瘤、生殖细胞瘤（播散型）、间变型室管膜瘤以及白血病，其 CTV 为全脑全脊髓。
遇解剖屏障时做适当调整。
3.2CTV2 当CTV1体积较大或包含敏感器官时，可于45～50Gy后另设CTV2 予以缩野照射， CTV2 定义为 GTV+1cm 。
4、剂量 GTV 54～60Gy；低分级： CTV总剂量 45～54Gy；CTV 总剂量 54～60Gy；全中枢照射 36Gy；脊髓播散灶 45Gy。
鼻咽癌1、体位固定：仰卧位，三框 /头颈肩面罩固定。
2、CT 扫描范围：头顶至锁骨下 3cm，层厚 3mm。
3、靶区勾画3.1 CTV1 ：（1）包括全部鼻咽粘膜及粘膜下 0.5mm；（2）上下均在 GTVnx 外两层；（3）咽旁侵犯需包括舟状窝、卵圆孔；（4）颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如有侵犯，则需包括颈动脉鞘区；（5）仅有同侧咽后淋巴结转移，包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；（6）咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括；（7）需包括双侧破裂孔软组织、蝶骨基底部；（8）仅鼻咽粘膜侵犯，勿需斜坡皮质及髓腔；（9）头长肌侵犯而无斜坡侵犯，仅需包括斜坡皮质。
3.2CTV2 ：（1）仅鼻咽粘膜侵犯，包斜坡骨皮质，侵犯头长肌明显，包斜坡髓腔；（2）常规需包括蝶窦下 1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁；（3）乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙；（4）在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Ⅴ a 区淋巴结；（5）常规包括双侧Ⅳ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结，若Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ a 区淋巴结其中一区阳性，则扩大至同侧Ⅳ、Ⅴ b 区淋巴结；（6）不常规包Ⅰ a、Ⅰb 和Ⅳ区淋巴结，若Ⅱ a 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或全颈淋巴结转移，需包Ⅰ b 区淋巴结；（7）一般包括胸锁乳突肌厚度 1/3～1/2，如有明确浸润则需包括其厚度1/2～全部。
放疗在nhl治疗中的地位-李晔雄 ppt课件 共140页
结外
结内*
脾边缘带B细胞淋巴瘤*
WHO分类
B淋巴母细胞淋巴瘤 (12种) B慢性淋巴细胞白血病/
小淋巴细胞淋巴瘤 幼淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 滤泡淋巴瘤
粘膜相关结外边缘带B细胞淋巴瘤 淋巴结内边缘带B细胞淋巴瘤 脾边缘带B细胞淋巴瘤
Chan JKC, Hematological Oncol, 2019;19:129-150
REAL 和WHO分类 (4)
REAL分类
WHO分类
外周T/NK细胞淋巴瘤
血管免疫母T细胞淋巴瘤 血管中心淋巴瘤
血管免疫母T细胞淋巴瘤 结外T/NK细胞淋巴瘤, 鼻腔和鼻型
肠道T细胞淋巴瘤
肠病型T细胞淋巴瘤
NHL的治疗原则
综合治疗: 早期中高度恶性
I-II期III级滤泡淋巴瘤 I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤 I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤 I-II期大细胞间变性淋巴瘤
NHL的治疗原则
化疗为主: 高度恶性
T/B淋巴母细胞淋巴瘤 成人T细胞淋巴瘤/白血病 伯基特淋巴瘤 套细胞淋巴瘤
NHL的治疗原则
I-II期 III-IV期
I-II期 III-IV期
IE I-II期
I-II期 III-IV期
治疗原则 放疗为主 化疗为主
放疗为主 化疗为主
放疗为主 化疗为主
抗HP治疗 放疗为主
放疗为主 化疗为主
5年OS (%) 50-83 (10年) 50
>90 8-10年(中位)
50 8-10年(中位)
>90 >90
化疗+放疗 >80
【放疗 靶区 勾画 课件】淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
P=0.73
Байду номын сангаас
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
早期低度恶性淋巴瘤的治疗-李晔雄
2001 34 >=IIE
放 56 8 (2-18)
Fourmestraux
疗
Nakamura S
2001 41 >=IIE 60 2 (1-18)
科NA
中
胃MALT国淋医巴瘤抗HP治疗后化疗?
LY03(欧洲学科): 入组条件 年I未H期P龄切有胃≥除或M1(8A9无岁3继L%组T续学淋)织/部教院巴证分育肿瘤实切瘤除医/院全放切除 抗HP治疗4-6个月HP达CR 疗 抗HP治疗后肿瘤CR/PR或S 科
t(11;18)(q21;q21) t(1;14)(q22;q32) t(11;18)(q21;q21) t(1;14)(q22;q32) t(3;14)(p14;q32)
42 7 15 10 20
放 t(14;18)(q32;q21)
13
皮肤
螺旋体
t(14;18)(q32;q21) t(3;14)(p14;q32)
尾等。
疗 科
中
黏膜相国关医 淋巴组织(MALT)
学 科 鼻相关淋巴组织(nasal-associated lymphoid tissue, NALT):
学 咽扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体及鼻后部其他淋巴组织 继续 院肿 肠相关淋巴组织(gut-associated lymphoid tissue, GALT):
CR后随诊 复发
Bayerdorffer Sackmann Steinbach G
1995 1997 1999
(%) 时间(月)
继续 院肿 IIE
0 4 (1-9)
教 瘤 10 >=IIE 0 NA (1-14)
育 医院 18 IIE
20 NA
时间(月) 13 (7~18) 10 41
滤泡淋巴瘤
滤泡淋巴瘤
李晔雄
【期刊名称】《癌症进展》
【年(卷),期】2004(002)003
【摘要】滤泡淋巴瘤是常见的淋巴瘤,大部分病人年龄超过50岁,诊断时多为晚期,伴有脾和骨髓受侵.单纯放疗可以治愈早期Ⅰ～Ⅱ级滤泡淋巴瘤,10～15年总生存率约为50%.目前仍不清楚化疗联合放疗是否改善了总生存率.Ⅲ～Ⅳ期滤泡不可治愈,治疗方法包括观察、单药化疗、联合化疗、干扰素、放疗、单克隆抗体和高剂量化疗加骨髓移植.联合化疗完全缓解率高,但未改善总生存率.高剂量化疗加骨髓移植可能对复发或进展的滤泡淋巴瘤有益
【总页数】9页(P166-173,216)
【作者】李晔雄
【作者单位】中国医学科学院,中国协和医科大学,肿瘤医院放疗科,北京,100021【正文语种】中文
【中图分类】R733.4
【相关文献】
1.淋巴滤泡瘤样增生与滤泡性淋巴瘤鉴别诊断 [J], 司英健;张曦;陈幸华;光丽霞;袁发焕
2.CD38在滤泡性淋巴瘤和淋巴滤泡反应性增生中的鉴别诊断价值研究 [J], 郑媛媛;周小鸽
3.滤泡性淋巴瘤与黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的滤泡网免疫表达的差异 [J], 姚丽青;
郑智勇;卜宪敏;王晨;熊喜生;吴在增
4.微血管密度在低级别滤泡性淋巴瘤与滤泡增生型淋巴结反应性增生鉴别诊断中的意义 [J], 汪军兵;李光明;刘思思;朱梅刚;武岳;董军
5.抗体CD105在低级别滤泡性淋巴瘤与滤泡增生型淋巴结反应性增生鉴别诊断中的意义 [J], 丁向东;徐炜;王海伦;朱梅刚;张志魁;汪军兵
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常见肿瘤靶区勾画
常见肿瘤靶区勾画 Revised by Petrel at 2021前列腺癌根治性放疗靶区建议作者：中国医学科学院肿瘤医院放疗科刘跃平李晔雄王维虎房辉来源：中国医学论坛报日期：2012-03-30随着人均寿命的延长，我国老年人口的不断增加，前列腺癌的发病率逐年上升。
放疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，从局限低、中、高危前列腺癌到盆腔淋巴结转移，甚至远处转移前列腺癌，放疗均有广泛的应用。
对于局限期前列腺癌，放疗可取得与手术相当的疗效且并发症的发生较少。
近年来，随着各种放疗新技术的出现和发展，前列腺癌的放疗越来越准确，正常组织的保护则更可靠，因此，接受放疗的患者越来越多。
我们参照美国放疗肿瘤学研究组（RTOG）关于前列腺癌的放疗靶区勾画建议、美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿协会制定的前列腺癌诊治指南，并结合我们的临床实践，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区勾画提出参考性建议，旨在使前列腺癌放疗靶区定义规范化和合理化。
从表1得知，前列腺癌靶区勾画主要包括前列腺、精囊腺及盆腔淋巴引流区，对局限期前列腺癌根治性放疗的靶区确定，我们提出如下建议。
1CT定位及放疗·定位前时排空膀胱和直肠，口服1000ml稀释的肠道对比剂，然后憋尿充盈膀胱。
CT定位采取仰卧位，体模固定，层厚3mm扫描，扫描范围从腰4椎体下缘至坐骨结节下3cm。
·建议采用3D-CRT或IMRT，若放疗剂量≥78Gy，建议使用图像引导放疗（IGRT）。
2前列腺及精囊腺靶区勾画·局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。
·前列腺癌往往为多发灶，且CT和磁共振成像（MRI）无法检测出前列腺内的全部病灶，因此，前列腺癌难以勾画大体靶区（GTV，转移淋巴结除外），我们只勾画临床靶区（CTV）（图1）。
·前列腺靶区勾画自前列腺底至前列腺尖的全部前列腺组织（图1），若前列腺存在钙化，须包全全部钙化区域。
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淋巴瘤放疗原则和靶区
中国医学科学院
肿瘤医院放疗科中国协和医科大学
李晔雄
淋巴瘤放疗原则和靶区
◆HL治疗原则
◆HL放疗靶区和剂量
◆NHL的治疗原则
◆结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量◆惰性淋巴瘤照射靶区和剂量
HL预后分组的定义EORTC/GELA标准GHSG标准
早期HL危险因素 A 大纵隔
B 年龄≥50岁
C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30
D ≥4个部位受侵A 大纵隔
B 结外受侵
C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D ≥3个部位受侵
预后分组
淋巴细胞为主型NLPHD, 膈上CS I-II,
无危险因素NLPHD, 膈上CS I-II,无危险因素
预后好早期HD膈上CS I-II期, 无危险因素CS I-II期, 无危险因素
预后不良早期HD膈上CS I-II期, 伴一个或
多个危险因素CS I-IIA伴一个或多,危险因素或CS IIB伴C/D, 但无A/B
晚期HD临床III-IV期CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期
HD的标准治疗原则
预后分组定义治疗原则
预后极好早期HD LPHD, IA期，
无预后不良因素
单纯放疗
预后好早期HD临床I-II期,
无预后不良因素2周期ABVD + IF 20 Gy
或根治性放疗(化疗不能耐受或抗拒)或化疗??
预后不良早期HD临床I-II期,
有预后不良因素
4周期ABVD + IF 30 Gy
晚期HD临床III-IV期6周期ABVD ±放疗
(PET残存肿瘤时做放疗)
早期HD综合治疗化疗周期数研究入组条件例数治疗方案5年FFTF (%)5年OS(%)
GHSG-HD10 (2010)预后好
IA-IIB
288
287
288
287
2 ABVD + IF 20 Gy
2 ABVD + IF 30 Gy
4 ABVD + IF 20 Gy
4 ABVD + IF 30 Gy
91.2
90.9
93.1
92.8
P>0.05
96.6
96.6
97.3
96.9
P>0.05
EORTC-H8U I和II期,
预后不良
336
333
327
6 MOPP/ABV + IF
4 MOPP/ABV + IF
4 MOPP/ABV + STNI
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
EORTC H9U 1988-1992I和II期,
预后不良
336
333
327
6 ABVD + IF (36 Gy)
4 ABVD + IF
4 BEACOPP + IF
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：化疗周期数比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT ABVD vs BEACOPP (3)
研究时间入组条件例数研究方案10年EFS
(%)
10年OS
(%)
EORTC H9U1988-
1992预后不良,
临床I-II期
336
333
327
6 ABVD + IF (36 Gy)
4 ABVD + IF
4 BEACOPP + IF
84 (5年)
88
87
88 (10年)
85
84
GHSG HD11 (Eich, 2010)1998-
2003
预后不良,
临床I-II期
356
347
341
351
4 ABVD + IF (30 Gy)
4 ABVD + IF (20 Gy)
4 BEACOPP + IF (30 Gy)
4 BEACOPP + IF (20 Gy)
85.3 (5)
81.1*
87.0
86.8
*P<0.05
94.3 (5)
93.8
94.6
95.1
P>0.05
GHSG HD14 (von Tresckow, 2012)2003-
2008
预后不良,
临床I-II期
727
704
4 ABVD + IF (30 Gy)
2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5)
94.8
P<0.001
97.0 (5)
97.0
P=0.73
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗最少最有效化疗周期数
◆预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同
GHSG HD10
◆预后不良早期：4周期和6周期ABVD或MOPP/ABV方案疗效相同
GHSG HD11
EORTC H8U和H9U
早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEER: 结果
◆NCI数据库：
26%美国人口，17个癌症登记中心
◆I-II期HL: 1988-2006
◆年龄≥20岁
◆LPHL和III-IV期除外
◆12467例病人, 51.5%接受放疗
Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012
SEER: 生存率
Koshy M, et al. IJROBP , 82:619-625, 2012
早期HD
单纯化疗应用对预后的影响5年OS: 87%
5年OS: 76%5年CSS: 94%
5年CSS: 88%
早期HD单纯化疗应用对预后的影响NCDB: 结果
◆National Cancer Data Base：
70%美国新发癌症病人，1500所医院
◆I-II期经典HL: 2003-2011
◆LPHL和III-IV期除外
◆27343例病人
20600例治疗选择分析, 50.5%单化, 49.5%CMT
9296例结果分析(2003-2006), 3821单化, 4797CMT
Olszewski AJ, et al. JCO, 33:625-33, 2015。