D5-1_淋巴瘤放疗原则和靶区 - 复件
淋巴癌放射治疗是怎样的
淋巴癌放射治疗是怎样的引言淋巴癌是一种恶性肿瘤，其发生于淋巴系统中的淋巴细胞。
放射治疗是淋巴癌治疗中的一种重要手段，通过使用高能射线杀死或抑制癌细胞的生长和分裂来控制病情。
本文将详细介绍淋巴癌放射治疗的原理、操作过程、治疗方案以及可能出现的副作用。
淋巴癌放射治疗的原理淋巴癌放射治疗的原理是利用高能射线（如X射线或γ射线）来杀死或抑制淋巴癌细胞的生长和分裂。
这些射线能够通过人体组织，直接作用于淋巴肿瘤。
射线的能量会损伤癌细胞的DNA，使其无法正常分裂和增殖，从而达到控制病情的目的。
淋巴癌放射治疗的操作过程淋巴癌放射治疗的操作过程主要分为三个步骤：计划、治疗和监测。
计划在进行淋巴癌放射治疗之前，医生会先进行治疗计划。
计划的目的是确定放射治疗的剂量和照射区域，以及确定治疗的次数和间隔。
计划包括使用计算机软件进行放射剂量计算和照射区域模拟，以确保治疗的准确性和安全性。
治疗治疗过程中，患者会被安置在放射治疗机器中，这些机器可以发射高能射线。
医生会根据计划将射线照射到淋巴癌病灶区域，以杀死或抑制癌细胞的生长。
治疗过程通常需要多次进行，每次持续几分钟。
对于一些较大的淋巴癌病灶，可能需要分次治疗。
监测治疗后，患者会进行定期的随访和检测，以评估治疗效果和发现早期复发的征兆。
医生会进行临床检查、影像学检查和实验室检查，以确定淋巴癌是否得到控制。
淋巴癌放射治疗的治疗方案淋巴癌放射治疗的具体方案会根据患者的个体情况和病情而有所差异。
以下是一些常用的治疗方案：局部放射治疗局部放射治疗适用于淋巴癌局部病变较小的患者。
这种治疗方法主要通过局部照射淋巴结区域，以杀死或抑制癌细胞的生长。
整体淋巴放射治疗整体淋巴放射治疗是指对整个淋巴系统进行放射治疗的方法。
这种治疗适用于淋巴癌有多个病灶或者存在淋巴转移的患者。
辅助放射治疗辅助放射治疗是指在手术切除淋巴癌后，为了减少复发和提高生存率而进行的放射治疗。
这种治疗可以帮助清除手术残留的癌细胞，预防复发。
淋巴瘤复发治疗方案
淋巴瘤复发治疗方案引言淋巴瘤是一种恶性肿瘤，通常起源于淋巴结或淋巴系统中的B淋巴细胞或T淋巴细胞。
由于淋巴瘤的易复发性，治疗方案的选择至关重要。
本文将介绍淋巴瘤复发的治疗方案及其相关考虑。
复发的定义淋巴瘤的复发是指在初始治疗后，肿瘤重新出现或进展。
复发可以发生在原发部位，也可以在其他部位出现。
复发通常被分为局部复发和远处转移两种类型。
复发治疗方案针对淋巴瘤的复发，治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化决策。
以下是常用的治疗方案：化疗化疗是淋巴瘤复发治疗的主要手段之一。
常用的化疗药物包括多西他赛、异环磷酰胺、长春新碱等。
根据患者的情况和复发程度，可以采用单药或联合药物治疗。
放疗放疗常用于局部复发的淋巴瘤治疗。
通过高能射线照射肿瘤部位，可达到减缓病情、控制复发的效果。
靶向治疗靶向药物是近年来淋巴瘤治疗的重要进展。
根据淋巴瘤的分子特征，可以选择相应的靶向药物进行治疗。
例如，依维莫司和帕尼单抗等靶向药物被广泛用于治疗胃肠道MALT淋巴瘤。
免疫疗法免疫疗法是一种新的治疗方式，通过激活患者自身的免疫系统来抗击肿瘤。
例如，免疫检查点抑制剂和CAR-T细胞疗法在复发的淋巴瘤治疗中显示出良好的效果。
骨髓移植对于部分复发的淋巴瘤患者，骨髓移植是一种有效的治疗手段。
经过放疗和化疗后，可以进行同种异基因骨髓移植，从而替代患者的异常造血系统。
相关考虑在选择淋巴瘤复发的治疗方案时，需要考虑以下因素：1.复发类型：根据复发的类型，如局部复发或远处转移，选择相应的治疗方案。
2.复发程度：根据复发的程度，包括肿瘤的大小、淋巴结的受累情况等，确定治疗的强度和方式。
3.年龄和健康状况：考虑患者的年龄、身体状况以及已有的其他疾病，来确定治疗方案的可行性和安全性。
4.分子特征：通过基因检测和生物标记物的分析，了解淋巴瘤的分子特征，以指导靶向治疗的选择。
5.患者的意愿和价值观：尊重患者的意愿和价值观，帮助他们做出理性的决策，并提供全面的治疗信息。
肿瘤放疗原则(详细)
放射治疗简称"放疗"，是目前治疗恶性肿瘤的重要手段之一。
目前，大约60%～70%的肿瘤患者在病程不同时期，因不同的目的需要放射治疗，包括综合治疗和姑息治疗。
随着放射设备的增加和更新，如今它已成为一种独立的专门学科，称为肿瘤入射击治疗学。
自从X线和镭元素发现后，20世纪20年代，有了可靠的X线设备，Regard 和Cowtard等开始用深部X线治疗喉癌。
此后，由于放射设备的改进和对放射物理特性和了解，加上放射生物学、肿瘤学以及其他学科发展和促进，使放射肿瘤学不断发展，放射治疗在肿瘤治疗中地位逐渐得到了提高。
现在最理想的放射治疗设备是光子能量为5～18MeV、电子能量为4～22MeV且能量可调的高能加速器，以及60Co、137Cs、125I或192Ir局部插植近距离治疗机，这些放射源的照射可以做到完全符合肿瘤体积的治疗需要，从而，最大限度的杀灭肿瘤细胞，提高治疗效果。
（一）放射源的种类放射使用的放射源现共有三类：①放射性同位素发出的α、β、γ射线；②X 线治疗机和和各种加速器产生的不同能量的X线；③各种加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束及其他重粒子束等。
这些放射源以外照射和内照射两种基本照射方式进行治疗，除此之外，还有一种利用同位素治疗，既利用人体不同器官对某种放射性同位素的选择性吸收，将该种放射性同位素注入体内进行治疗，如131I治疗甲状腺癌，32P治疗癌性腹水等。
（二）放射源设备1、X线治疗机临床治疗的X线机根据能量高低分为临界X线（6～10kv）、接触X线（10～60kv）、浅层X线（60～160kv）、高能X线（2～50MeV）。
除高能X线主要由加速器产生以外，其余普通X线机由于深度剂量低、能量低、易于散射、剂量分布差等缺点，目前已被60Co和加速器取代。
2、60Co治疗机60Co在衰变中释放的γ线平均能量为1.25MeV，和一般深部X线机相比，具有以下优点：①穿透力强，深部剂量较高，适用深部肿瘤治疗；②最大剂量点在皮下5mm，所以皮肤反应轻；③在骨组织中的吸收量低，因而骨损伤轻；④旁向散射少，射野外组织量少，全身积分量低；⑤与加速器相比，结构简单，维修方便，经济可靠。
《淋巴瘤放疗指南》课件
淋巴瘤放疗的原理
放射线可以破坏肿瘤细胞的DNA， 导致细胞死亡。对于淋巴瘤细胞，放 射线可以破坏其增殖能力，使肿瘤缩 小或消失。
放疗可以针对肿瘤的局部区域进行治 疗，对周围正常组织的损伤较小。因 此，放疗常用于治疗局部浸润的淋巴 瘤或缓解症状，如疼痛、肿胀等。
01
淋巴瘤放疗的方案 与技术
放疗方案的选择
放疗方案应根据淋巴瘤的类型、分期和患者的具体情况进行选择，以达到最佳的治 疗效果。
放疗方案应综合考虑肿瘤的大小、位置、浸润程度等因素，以及患者的年龄、身体 状况和心理状态等因素。
放疗方案的选择应遵循个体化的原则，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案 。
通过药物或其他手段增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，提高放疗效果 。
立体定向放疗
利用先进的影像技术和计算机模拟技术，对肿瘤进行精确的定位和 剂量计算，实现高剂量、低损伤的治疗。
个体化放疗的发展趋势
基因检测与放疗
01
通过基因检测技术，了解患者的基因特点，为患者制定个性化
的放疗方案。
图像引导放疗
02
利用影像技术实时监测肿瘤的位置和形态变化，调整放疗剂量
放疗技术的进展
放疗技术不断更新，包括三维适形放 疗、调强放疗和立体定向放疗等技术 的应用，提高了放疗的精确度和治疗 效果。
放疗技术的进展还包括对放疗副作用 的预防和处理，以减轻患者的痛苦和 提高生活质量。
放疗技术的进展还包括放疗与化疗的 联合应用，以及放疗与其他治疗手段 的联合应用，以提高治疗效果和患者 的生存率。
01
淋巴瘤放疗的适应 症与禁忌症
恶性淋巴瘤放射治疗规范
c)III-IV期大肿块
化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gｙ
附：ＮCCN预后不良因素
大肿块：纵胸比>1/3或肿块>1０cm
血沉５０
>３个淋巴区域
B症状
2个结外病变
非霍奇金淋巴瘤
一.WHO分类（NCCN 200８)：
前躯淋巴肿瘤
B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B－ALL/LBL)
原发性渗出性淋巴瘤
Burkitｔ淋巴瘤
B细胞淋巴瘤,不能分类，具有DＬBＣL和Buｒkitt淋巴瘤中间特点
B细胞淋巴瘤,不能分类，具有DLBＣL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点
成熟T细胞和NK细胞肿瘤
Ｔ细胞幼淋巴瘤性白血病
T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病
慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病
侵袭性NK细胞白血病
儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病
混合细胞型（MCHＬ）
淋巴细胞削减型（LＤＨL）
富于淋巴细胞型(LRCHL)
二、诊断
基本检查:
体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾
行为状态（ＰＳ)
B症状
血常规，EＳＲ,LDＨ,白蛋白,肝肾功能
胸片，B超
颈、胸、腹、盆ＣＴ
IＢ、ＩIB、IＩＩ、IV期行骨穿
可选:
PET/CＴ
三．分期
I期：病变累及单个淋巴结区
五．放疗原则
1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
IA-IIA期 累及野放疗 3０-36 Gy
2.经典型霍奇金淋巴瘤
a)I-II期无大肿块
化疗后CＲ者,累及野放疗 30Gy
化疗后PＲ者，累及野放疗 ３0Gy,残留病灶加量至３6-40Gy
淋巴瘤放疗指南
早期霍奇金淋巴瘤预后良好因素
EORTC GHSG
弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
III/VI期 以化疗为主 放疗指征: 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 化疗后残留病灶影响生活质量 对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野40 Gy，分次剂量次 累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域
I/II期 病理1-2级： 密切观察，随访 累及野放疗30-36Gy加或不加用化疗 单纯化疗 病理3级：参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗
非胃MALT淋巴瘤
I/II期 累及野放疗30.6-36Gy III/IV期 化疗首选 放疗用于姑息减症治疗 累及野放疗30.6-36Gy
累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床
淋巴母细胞性淋巴瘤（LBL）
全颅预防性照射因可能引起中枢神经系统后遗症已弃用 纵隔放疗的作用还不确定 放疗仅限于姑息性减症治疗
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202X
淋巴瘤诊疗常规(放疗部分)
霍奇金淋巴瘤淋巴结分区
霍奇金淋巴瘤全淋巴照射范围
霍奇金淋巴瘤斗蓬野照射范围
霍奇金淋巴瘤倒Y照射范围
累及野设计的原则
01
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1.照射一个淋巴区，不是个别的淋巴结
I/II期 非大肿块 不利预后因素*（-） 化疗4-6疗程 + 累及野 36-40Gy 不利预后因素*（+） 化疗6疗程 + 累及野 36-40Gy 大肿块 化疗6-8 疗程 + 累及野 40 Gy （病变在纵隔则累及野30Gy + 10Gy 加量） 分次剂量均为次 不利预后因素：ECOG≥2，年龄≥60岁，LDH>2倍正常值，II期病变
【放疗 靶区 勾画 课件】淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
P=0.73
Байду номын сангаас
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
淋巴瘤放射治疗累及野的范围及靶区勾画
淋巴瘤放射治疗累及野的范围及靶区勾画
腹主动脉旁区域标准累及野的建议边界
上界：T11上缘或化疗前病灶上至少2cm。
下界： L4下缘或化疗前病灶下至少2cm。
外界：包括椎体横突或化疗前病灶旁开至少2cm。
脾：只有当治疗前影像提示脾累及时才考虑治疗。
化疗后体积加1.5cm边界作为治疗体积。
可采用4DCT评价脾脏因呼吸产生的运动度。
如患者脾已切除，治疗野可扩展到脾门区域，该区域可在手术时以放射显影的材料标记。
如无银夹标记，则将治疗野拓展到T12~L1，脾门淋巴结在该区域内沿脾血管走行。
肝门：只有当治疗前影像提示该区域累及时才考虑治疗。
盆腔区域标准累及野的建议边界
上界：骶髂关节中点或化疗前病灶是至少2cm。
下界：化疗前病灶下至少2cm或下转子下5cm。
内界：化疗前病灶向内至少2cm或包括闭孔的内缘。
外界：化疗前病灶向外至少2cm或包括大转子。
髂总：如髂总淋巴结受累，上界提高至L4~L5间隙或化疗前累及淋巴结是至少2cm。
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96.6 96.6 97.3 96.9 P>0.05
88 (10年) 85 84
84 (5年) 88 87
88 (10年) 85 84
预后好早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD10：化疗周期数比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
GHSG HD11 (Eich, 2010)
1998- 预后不良, 2003 临床I-II期
GHSG HD14
(von Tresckow,
2012)
20032008
预后不良, 临床I-II期
例数
336 333 327 356 347 341 351
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
研究
时间 入组条件
EORTC H9U
1988- 预后不良, 1992 临床I-II期
早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCT EORTC/LYSA/FIL H10: 入组条件
预后好或不良I-II期 15-70岁 PET 2010-4-19中期分析 1137例
Raemaekers, JMM, et al. JCO, 2014
早期HL PET指导下单纯化疗和IN照射RCT EORTC/LYSA/FIL H10: 结果
入组条件
预后好 IA-IIB
例数 治疗方案
288 2 ABVD + IF 20 Gy 287 2 ABVD + IF 30 Gy 288 4 ABVD + IF 20 Gy 287 4 ABVD + IF 30 Gy
EORTC- I和II期,
H8U
预后不良
EORTC I和II期,
H9U
预后不良
1988-1992
336 6 MOPP/ABV + IF 333 4 MOPP/ABV + IF 327 4 MOPP/ABV + STNI
336 6 ABVD + IF (36 Gy) 333 4 ABVD + IF 327 4 BEACOPP + IF
5年FFTF (%) 5年OS(%)
91.2 90.9 93.1 92.8 P>0.05
或B组症状和ESR>30 D 4个部位受侵
NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 膈上CS I-II期, 无危险因素 膈上CS I-II期, 伴一个或 多个危险因素 临床III-IV期
GHSG标准
A 大纵隔 B 结外受侵 C 无B组症状但ESR>50;
或B组症状和ESR>30 D 3个部位受侵
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
预后不良早期：4周期和6周期ABVD或 MOPP/ABV方案疗效相同
GHSG HD11 EORTC H8U和H9U
早期HD单纯化疗应用对预后的影响
SEER: 结果
NCI数据库：
26%美国人口，17个癌症登记中心
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
NLPHD, 膈上CS I-II, 无危险因素 CS I-II期, 无危险因素 CS I-IIA伴一个或多,危险因素 或CS IIB伴C/D, 但无A/B CS IIB期伴A*/B*或CS III-IV期
HD的标准治疗原则
预后分组
预后极好早期HD 预后好早期HD
预后不良早期HD 晚期HD
定义
LPHD, IA期， 无预后不良因素 临床I-II期, 无预后不良因素
II期、结外受侵、B
2004-2006 症状、淋巴细胞富有 43.7% 或结节硬化型。
Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012
早期HD单纯化疗应用对预后的影响SEE Nhomakorabea: 生存率
5年CSS: 94% 5年CSS: 88%
5年OS: 87% 5年OS: 76%
Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012
淋巴瘤放疗原则和靶区
淋巴瘤放疗原则和靶区
HL治疗原则 HL放疗靶区和剂量 NHL的治疗原则 结外NK/T细胞淋巴瘤照射靶区和剂量 惰性淋巴瘤照射靶区和剂量
HL预后分组的定义
早期HL危险因素
预后分组
淋巴细胞为主型 预后好早期HD 预后不良早期HD 晚期HD
EORTC/GELA标准
A 大纵隔 B 年龄50岁 C 无B组症状但ESR>50;
临床I-II期, 有预后不良因素 临床III-IV期
治疗原则
单纯放疗
2周期ABVD + IF 20 Gy 或根治性放疗 (化疗不能耐受或抗拒) 或化疗?? 4周期ABVD + IF 30 Gy
6周期ABVD ± 放疗 (PET残存肿瘤时做放疗)
早期HD综合治疗化疗周期数
研究
GHSGHD10 (2010)
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
P=0.73
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
研究组
例数 Events HR (CI)
I-II期HL: 1988-2006 年龄≥20岁 LPHL和III-IV期除外 12467例病人, 51.5%接受放疗
Koshy M, et al. IJROBP, 82:619-625, 2012
早期HD单纯化疗应用对预后的影响
SEER: 接受放疗的比例
1988-1991 62.9%
接受放疗病人有 更多预后不良因素: