头部X线

第一章传统X线诊断报告书写技巧第一节头颈一、鼻窦（一）鼻窦炎鼻窦炎多继发于上呼吸道感染，邻近器官炎症的扩散，如牙源性感染或各种原因的窦口堵塞，皆可为感染的致病因素，也可为变态反应性鼻炎的并发症。

可以分为化脓性鼻窦炎和变态反应性鼻窦炎。

急性鼻窦炎的主要病理改变为黏膜肿胀充血，分泌物增多、潴留；慢性鼻窦炎的主要病理改变为黏膜肥厚。

其主要的临床表现为鼻塞、流脓涕、头痛和鼻窦区压痛。

【病例】鼻窦炎1、克瓦位[图1-1-l]2、报告书写要点：在急性期X线表现主要为感染窦腔内密度均匀增高、浑浊，鼻腔黏膜和鼻甲可见肿胀；慢性期黏膜肥厚更加明显，黏膜下皮质白线消失。

注意观察是否存在气液平面；若窦壁下条状软组织密度影，黏膜发生息肉样变；注意间隔和皮质白线是否清晰。

图1-1-l鼻窦炎A.克氏位；B.瓦氏位3、报告示范：右侧额窦、左侧上领窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上领窦黏膜增厚。

窦壁骨质结构未见异常。

余未见异常。

（二）鼻窦囊肿鼻窦囊肿有浆液性囊肿和黏液腺（潴留）囊肿两种。

好发生于上颌窦，以窦腔底部和侧部多见，与鼻窦慢性炎症有关。

前者多由于毛细血管内渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔组织内形成，后者常由于慢性炎症导致黏液腺阻塞，黏液潴留形成。

当囊肿合并炎症时，X线上不易与炎症合并息肉样变鉴别；单独存在的囊肿，X线表现为位于窦腔底壁的边缘光滑的半圆形软组织密度影，存在窦腔扩大者，常常提示为黏液潴留囊肿，这在一定程度上有助于两者的鉴别。

【病例】右上颌窦囊肿1、克瓦位[图1-l-2]2、报告书写要点：X线多表现为窦腔内边缘光滑的圆形、类圆形软组织密度影，可以为单发，也可以为多发。

合并炎症时也可以表现为高密度窦腔内的软组织密度影。

窦壁骨质通常清晰。

图1-1-2右上颌窦囊肿（瓦氏位）3、报告示范：右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦窦腔扩大，右侧上颌窦黏膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁黏膜光滑，黏膜下皮质白线清晰。

（三）良性肿瘤鼻腔及鼻窦的良性肿瘤较少见，但种类较多，以乳头状瘤和骨瘤较为多见。

乳头状瘤起自鼻和鼻窦黏膜，常累及一侧筛窦和上颌窦，切除易复发，有5%～15%可恶变。

鼻腔及受累一侧筛窦、上颌窦内软组织密度影，窦腔可扩大。

窦壁受压变薄，亦可有窦壁骨质破坏，应考虑恶变可能。

鼻窦骨瘤好发于额窦和筛窦，以致密型骨瘤多见，生长缓慢。

多无临床症状。

但发生于窦口附近而阻塞窦口可以引起感染，肿瘤较大也可以产生局部压迫症状，引起头痛、突眼等。

【病例】右筛窦骨瘤1.克瓦位[图1-1-3]2.报告书写要点：鼻窦骨瘤致密型为多见，X线表现为与窦壁相连的边缘清楚的骨性密度肿块，当存在松质骨成分时，可以见到小梁结构，周围有薄层骨皮质包绕。

图1-1-3右筛窦骨瘤A.克氏位；B.瓦氏位3.报告示范：右筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。

其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好；窦壁光滑。

余骨质未见异常。

双鼻甲肥厚。

（四）恶性肿瘤鼻窦恶性肿瘤好发生于中老年人，主要为鳞癌，少数为腺癌。

上颌窦发病率最高，其次为筛窦，额窦和蝶窦较少见。

常引起面部肿胀、麻木和疼痛。

恶性肿瘤多合并鼻窦炎，在没有出现骨破坏时，不容易与炎症鉴别；当X线上发现窦壁破坏时，一般可以确诊。

【病例】左上颌窦癌1、瓦氏位[图1-1-4]2、报告书写要点：鼻窦恶性肿瘤早期与鼻窦炎表现类似，表现为窦腔密度增高；病变进展，X线上可以发现窦壁骨质破坏。

图1-1-4左上颌窦癌（瓦氏位）3、报告示范：左侧上领窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏，边界不清；左侧上领窦下壁牙槽骨局部破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。

右侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，为合并上领窦炎。

二、眼眶（一）肿瘤眶内肿瘤种类较多，良性肿瘤有血管瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、神经鞘瘤等，恶性肿瘤有视神经母细胞瘤、恶性视神经胶质瘤。

这些肿瘤都会引起眼球运动受限、突眼、视力下降等。

X线平片表现除视神经母细胞瘤好发生于婴幼儿并多伴有钙化，诊断较为特异外，其他肿瘤应用X线平片进行定性诊断较为困难。

【病例】右眶肿瘤1、眼眶正位[图1-1-5]2、报告书写要点：首先要观察眶内有异常密度肿物，是否伴有钙化，眶骨有无开大和受侵的表现；视神经孔、眶上裂、眶下裂有无增大等。

X线平片上多表现为眼眶内密度增高，眶骨受压，眶窝开大等；累及视神经的病变可以引起神经孔开大。

图1-1-5右眶肿瘤（神经纤维瘤病，眼眶正位）3、报告示范：右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁-眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。

左眼眶未见异常。

（二）眼异物眼异物多由外伤后引起，X线平片可以发现不透X线的异物，并且可以对异物进行比较精确的定位。

金属异物直径在lmm以上就可被发现，而玻璃或石子等需要更大一些才能显示。

【病例】眼眶异物1、眼眶正侧位[图1-1-6]2、报告书写要点：X线眼眶正侧位首先要观察眶内有无异物，异物的位置，是位于眼球内还是眼球外。

侧位异物距角膜缘的距离为异物的深度。

图1-1-6 眼眶异物A.眼眶正位；B.眼眶侧位3、报告示范：右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm ，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm 。

局部骨质未见异常。

三、耳部（一）中耳乳突炎急性中耳乳突炎多继发于鼻腔或鼻咽部感染，各种原因引起的咽鼓管口堵塞，也可成为感染的致病因素。

主要的临床表现为耳鸣、耳道流脓、听力下降等。

X 线表现主要为中耳乳突腔内密度均匀增高、混浊，听小骨显示不清，病变严重者可引起骨破坏，继发骨髓炎。

慢性中耳乳突炎是临床上最常见的耳部疾病，多由急性中耳乳突炎迁延发展而来。

主要的临床表现为听力减退、外耳道反复流脓和头痛等。

根据病变程度和性质可分为单纯型、坏死型（肉芽型）、胆脂瘤。

【病例】右中耳乳突炎1、许氏位[图1-1-7]2、报告书写要点：X线显示中耳、乳突腔内的密度增高，注意观察有无听小骨、乳突气房、鼓室盖及乙状窦前壁骨质破坏。

单纯型中耳乳突炎X线表现主要为中耳、乳突透过度减低；病变进展为坏死型可以出现听小骨破坏或显示不清，乳突气房骨吸收，边缘模糊或增生硬化。

图1-1-7双侧中耳乳突（许氏位）A、左乳突正常；B、右侧乳突慢性炎症3、报告示范：右侧乳突气房发育尚可，但透过度减低，密度增高。

乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。

未见骨质破坏。

左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。

（二）胆脂瘤胆脂瘤是慢性中耳乳突炎的一种特殊类型，并非真正的肿瘤，而是脱落上皮积聚成的团块。

好发于上鼓室、鼓窦入口及鼓窦区，易引起颅内并发症。

胆脂瘤多合并有慢性中耳乳突炎，除了具有中耳、乳突腔内密度增高的表现外，还形成边缘清楚、锐利的类圆形骨破坏区，不同于肉芽组织引起的不规则骨破坏。

【病例】右耳胆脂瘤1、许麦位[图1-1-8]2、报告书写要点：X线显示上鼓室、鼓窦入口及鼓窦区边缘清楚的低密度破坏区，边缘骨质硬化，同时伴有中耳、乳突腔密度不均匀增高。

图1-1-8 胆脂瘤A.许氏位；B.麦氏位3、报告示范：右耳乳突气化不良，透过度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前骨嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。

四、鼻咽、喉部（一）腺样体肥大腺样体是位于鼻咽顶后壁的咽扁桃体，正常应在10岁以内退化；如果没有退化则称为腺样体肥大。

临床上常常引起患儿打鼾，并继发鼻窦炎，严重者可引起智力发育障碍。

【病例】腺样体肥大1、鼻咽侧位[图1-1-9]2、报告书写要点：X线可以很好的观察腺样体肥大的程度和气道受压的程度，成人鼻咽顶壁软组织厚2～4mm，5岁以下＜8mm，成人＜5mm。

图1-1-9腺样体肥大（鼻咽侧位）3、报告示范：鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。

（二）咽后壁脓肿咽后壁脓肿好发生于婴幼儿，主要由于咽后壁损伤或异物刺入继发感染引起，也可由上呼吸道或耳部感染引起。

主要症状有高热、咽痛、吞咽和呼吸困难等。

【病例】咽后壁脓肿1、颈部侧位[图l-l-10]2、报告书写要点：X线颈部侧位片上可以发现颈椎曲度变直或后凸，咽后壁软组织增厚，咽部及喉、气管狭窄，并受推挤前移，如为颈椎结核引起可有相应的椎体、椎间盘破坏改变。

X线重点观察咽后壁软组织影增大的程度和喉、气道受压的程度。

同时注意颈椎曲度的变化和是否存在颈椎椎体和椎间盘的破坏。

图l-l-10咽后壁脓肿3、报告示范：咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。

（三）鼻咽癌为鼻咽部最常见的恶性肿瘤，淋巴上皮癌最多，其次为鳞癌、未分化癌。

肿瘤多发生在咽隐窝、咽侧壁、咽顶后壁。

主要症状有鼻出血、鼻塞、耳鸣、耳聋，是颈部淋巴结转移的常见原因；晚期侵犯颅底可有头痛。

X线可以发现鼻咽顶后壁、咽侧壁软组织增厚或不规则软组织肿块，气道受压狭窄、变形。

晚期可以发现颅底骨质破坏。

【病例】鼻咽癌1、鼻咽侧位[图l-1-11]2、报告书写要点：鼻咽侧位片可以发现鼻咽顶后壁软组织增厚或不规则结节状肿块，可观察气道受压狭窄的程度；颏顶位用来观察鼻咽侧壁的软组织肿块。

颅底骨质破坏提示病变有颅内侵犯。

图l-1-11鼻咽癌3、报告示范：鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。

（四）茎突过长综合征茎突正常长度为2.5cm左右，其下缘不超过第二颈椎横突。

若茎突发育过长或有额外的茎突舌骨韧带骨化都会导致茎突过长，在临床上引起咽部不适、咽痛和头痛等症状。

通常在茎突正位片上可以测量茎突长度，从颞骨下缘测量到茎突末端。

【病例】茎突过长1、茎突正位[图l-1-12]2、报告书写要点：在茎突正位片上从颞骨下缘测量到茎突末端，如果超过3cm可以确定为茎突过长；或者观察茎突末端是否超过第二颈椎横突。

图l-1-12茎突过长3、报告示范：双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。

（五）喉喉部最常见的良性肿瘤是良性乳头状瘤，多无症状，大者可有喉部不适、咳嗽，发生于声带者可有声音嘶哑，严重者也可以出现呼吸困难。

喉部最常见的恶性肿瘤多为鳞癌、腺癌，肉瘤少见。

按照病变位置分为声门上型、声门型和声门下型。

临床早期仅有喉部不适或异物感，随后出现喉痛、喉鸣、声嘶、咯血，晚期出现呼吸困难。

【病例】喉癌1、喉侧位和喉正位体层[1-1-13]2、报告书写要点：喉侧位片及喉正位体层摄影可见声带增厚，气道和喉腔狭窄变形。

有时可见软组织肿块影突向喉室、声门下区、喉前庭。

图 1-1-13 喉癌A.喉侧位；B.喉正位体层（吸气位）3、报告示范：喉侧位像见会厌喉面增厚。

局部见隆起肿块影，表面不光滑。

喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞及室带软组织肿块影。

梨状窝狭窄，喉室变浅，声带肿胀。