22-医院感染危险因素案例分析

变量说明：（1）基础疾病：基础疾病包括恶性肿瘤（实体 肿瘤和非实体肿瘤）、肾功能衰竭、糖尿病、肝硬化、慢 性阻塞性肺病；（2）血白细胞、血清白蛋白：病例组为 感染发生前2周内最低值，对照组为住院期间最低值；（3 ）入住ICU：如果离开ICU3d后发生医院肺炎，认为肺炎 发生与入住ICU无关；（4）插管机械通气、留置导尿、 血管内导管留置、留置胃管：停止上述操作2周后发生肺 炎，认为肺炎发生与之无关；
时间 研究开始
病例组
对照组
调查方向
队列研究VS病例对照研究
队列研究
病例对照研究
因 果，计算人群的发病率
果 因，计算人群的暴露率
不适用于发病率很低的疾病
不适用于人群中暴露比例很低的因素
病因在前，疾病发生在后，可证实病因 联系
可用于一因与多种疾病的关系
信息的真实性难以保证，暴露与疾病的 时间先后难以判断，因此论证因果关系 的能力没有队列研究强
有 无 合计
疾病 病例
a c a+c
对照 b d b+d
比较两组有暴露史的比例，即比较a/c与b/d是否有显著性 差异。如差异有显著性可说明该暴露因素与疾病存在联系， 其差异显著性检验可用一般四格表X2或校正X2检验。
2、计算暴露与疾病的关联强度 只能计算比值比（OR）来估计相对危险度。
OR>1时：说明暴露使疾病的危险度增加，暴露与疾病之间为 “正”关联；OR<1时：说明暴露使疾病的危险度减少，暴露 与疾病之间为 “负”关联。 3、OR的可信区间
3、以较小的样本量获得较高的检验效率。如1：R的匹配方法， R值不宜超过4。
病例对照样本量确定： ➢ 查表法 ➢ 通过公式进行估计：
① 研究因素在对照人群中的暴露率（P0）； ② 预期暴露因素的效应强度，即RR或OR； ③ 希望达到的检验性水平α（0.05）； ④ 希望达到的检验把握度（1-β）（β一般取值0.1）。
可以同时研究多个因素与某种疾病的联 系，适合于探索性病因研究
随访时间长，易产生失访偏倚 耗费较多的人力、物力、财力
选择研究对象及获取既往信息时，难以 避免选择偏倚和回忆偏倚
省力、省钱、省时间
检验和/或验证病因假设
病例对照研究
筛选可疑致病因素 初步形成病因假设
多次病例对照 研究，广泛搜 集生物学证据
胸部/上腹 部/例
39
例数
手术时间 /h
3.7±1.40
32
2.5±1.30
0.066
0.000
2、危险因素的多因素分析
表6 医院肺炎危险因素Logistic回归分析
项目
年龄>65岁
血白细胞 <3.0x109L-1 血清蛋白<30g/L
入住ICU
留置胃管>2d
插管机械通气
联合应用2种以上 抗菌药
OR
按一定的概率（称为可信度）来估计总体的OR在哪个范 围，这个范围就叫OR可信区间。通常采用95%的可信度。
结果
分析因素：性别、基础疾病、年龄>65岁、血白细胞
<3.0x109L-1、血清清蛋白<30g/L、入住ICU、留置导尿 >3d、血管内导管留置<3d、留置胃管>2d、插管机械通 气、 H2受体阻滞剂治疗>4d、雾化吸入>7d、皮质激素 治疗>3d、抗生素治疗>7d、联合应用2种以上抗生素、 手术例数、麻醉方式、手术部位、手术时间和手术切口。
（5）H2受体阻滞剂、皮质激素、抗生素：停药1周后发生 肺炎，认为肺炎发生与其无关， H2受体阻滞剂治疗不 包括与其他制酸药合用，抗生素治疗不包括局部用药；
（6）雾化吸入：停用雾化吸入3d后发生肺炎，认为肺炎 发生与雾化吸入无关。
四、资料整理及分析
1、资料按每个暴露因素整理成四格表形式。
暴露或特征
手术、麻醉方式、手术部位、手术时间、切口类型。
病例对照研究案例分析
方法：以2000年11月-2001年2月某大学附属医院 100例医院肺炎及同期未发生医院肺炎的 100例患者为对象，采用病例对照研究。
二、研究对象的选择
基本原则：病例足以代表总体人群中该病的患者，对 照足以代表产生病例的人群总体。
队列研究
暴露组 非暴露组
暴露组 非暴露组
回顾性地收集已 有的历史资料
历史性队 列研究
回顾性地收集已 继续前瞻性 有的历史资料 收集资料
双向性队 列研究
暴露组
前瞻性收集资料
非暴露组
前瞻性队 列研究
过去某时点
现在
将来某时点
前瞻性队列研究应用条件
➢ 明确地检验假设 ➢ 所研究疾病的发生率较高，一般不低于5‰ ➢ 明确规定暴露因素和结局变量 ➢ 可靠的测量手段 ➢ 足够的观察人群和暴露情况 ➢ 能完成随访的人群 ➢ 足够的人、财、物力
队列研究案例分析
暴露（exposure）: 研究对象接触过某种待研究的物
质、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或 行为（如吸烟）。
队列（cohort）: 表示一个特定的研究人群组。一是
指特定时期内出生的一组人群，叫出生队列；另一种是泛 指具有某种共同暴露或特征的一组人群，一般即称之为队 列或暴露队列，如某个时期进入某工厂工作的一组人群。
方法：多中心前瞻性队列研究
一、HAP的易感因素选取
一般资料中：性别、年龄、医院分级、科室分层、体型、吸 烟、饮酒。
慢性基础病：COPD、心脏疾病、心肺功能差、糖尿病、慢 性肝病、肝硬化、尿毒症、中枢神经系统、 APACHE II评分、意识障碍、活动受限、血清 白蛋白<35g/L、免疫抑制。
治疗措施： 抗菌药物或制酸剂、鼻胃管留置、机械通气、手 术治疗及相关情况。
特定人群 范围内的 研究对象
研究开始
+
暴露组
—
+
非暴露组
—
前瞻性地收集资料
病例对照研究
以确诊的患有某特定疾病
的病人作为病例，以不患有该 暴露
病但具有可比性的个体作为对非暴露ຫໍສະໝຸດ 照，通过询问、实验室检查或
暴露
复查病史，搜集研究对象既往 各种可能的危险因素的暴露史 非暴露
，测量并比较病例组与对照组
中各因素的暴露比例。
对照组： （1）入选标准：病例组中的每一病例住院号加1入选对照
组，如果病例不符合要求，再加1，直至有病例入选； （2）剔除标准： ① 发生医院肺炎； ② 临床怀疑发生医院肺炎； ③ 住院时间少于48h。
病例对照形式：
1、研究目的是广泛地探索疾病的危险因子，可以采用不匹配或 频数匹配的方法。
2、了解可供研究用的病例的数量，以确定是否采用匹配设计。 如果所研究的是罕见病，或所能得到的符合规定的病例数很 少，则选择个体匹配方法。
病例的选择：确定判断病人的标准和如何获得符合标准的病人 ✓ 采用国际通用或国内统一的诊断标准；
✓ 自订标准时，需注意均衡诊断标准的假阳性率和假阴性率。
对照的选择：代表性＆可比性
对照的来源：当地全人口/医院其他病例/病例的配偶、同 胞、亲戚、同事或邻居 以医院为基础的病例对照研究选择对照时的原则： 1、对照应尽可能多的病种的病人组成；2、从新发病人中 选取对照，避免研究的暴露因素受疾病的迁延的影响；3、 不选择当前患有多种疾病的病人；4、因已知与所研究的危 险因素有关的病种入院的病人不能作为对照。
1、危险因素的单因素分析
表1 两组患者部分临床特征比较
例数
组别
例数
男性
医院肺炎组
100
71
基础疾病 年龄 >65岁
56
56
血白细胞 <3.0x10 9L-1
13
血白蛋白 <30g/L
19
非医院肺炎组 100
52
19
17
2
4
P值
0.006
0.000
0.000
0.003
0.001
组别
例数
医院肺炎组
100
综合全面、权衡利弊，以达到有效控制感染和疾病的目的！
医院感染的主要危险因素
现代化诊疗技术和侵入性操作：如器官移植、血液透析、导尿 和内镜等；
损伤免疫系统的各种细胞毒药物、免疫抑制剂和放射治疗等； 造成机体抵抗力下降的原发病：如糖尿病、肝硬化和肿瘤等； 引起正常菌群失调的大量抗生素的使用； 其他：手卫生、清洁消毒等。
22
雾化吸入 >7d
29
皮质激素 治疗>3d
9
抗生素治 疗>7d
51
非医院肺炎组 100
8
4
1
12
P值
0.006
0.000
0.009
0.000
例数
联合应用2 种以上抗 生素
24
1
0.000
表4 两组手术情况比较
组别
例数
手术/例 全麻/例
医院肺炎组
100
非医院肺炎组
100
P值
54 58 0.569
47 25 0.000
危险因素分析基本过程
临床资料 描述性研究
生物学证据 病因线索
背景知识
病例对照研究
形成病因假设
干预试验 病因假设 队列研究 假设检验
病因推断 病因推断
流行病学研究方法及其主要应用领域
研究方法
主要应用领域
强 系统评价或meta分析 各种研究结果的总结和整理
随机对照临床试验 （RCT） 队列研究
病例对照研究
医院感染危险因素案例分析
林吉 四川大学华西医院
危险因素（risk factor）
泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发 生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗 传等多方面的因素。