ATLS急性肿瘤溶解综合征患者的护理
肿瘤溶解应急预案
一、目的为提高我院肿瘤患者突发肿瘤溶解综合征（Tumour Lysis Syndrome, TLS）的救治能力，保障患者生命安全，特制定本预案。
二、适用范围本预案适用于我院肿瘤科、急诊科、ICU等相关科室。
三、预案组织1. 成立肿瘤溶解综合征救治小组，由科主任担任组长，护士长、主治医师、医师、护士等人员组成。
2. 设立应急预案小组办公室，负责预案的组织实施、协调与监督。
四、应急预案1. 早期识别（1）密切观察肿瘤患者病情变化，尤其是肿瘤负荷大、存在肿瘤溶解综合征高危因素的患者。
（2）监测血清电解质、肾功能、血常规等指标，及时发现异常。
2. 早期干预（1）调整化疗方案，降低肿瘤负荷，减缓肿瘤溶解综合征的发生。
（2）及时纠正电解质紊乱，如低钾、低磷、低钙等。
（3）监测肾功能，必要时进行透析治疗。
3. 急性期处理（1）立即启动应急预案，组织救治小组进行抢救。
（2）保持呼吸道通畅，给予吸氧、吸痰。
（3）建立静脉通道，遵医嘱给予利尿剂、碱性药物等。
（4）密切观察生命体征，如血压、心率、呼吸、体温等。
（5）监测电解质、肾功能、血常规等指标，及时调整治疗方案。
4. 后期治疗（1）根据病情，给予抗肿瘤治疗、支持治疗等。
（2）加强护理，预防并发症。
五、应急演练1. 定期组织应急预案演练，提高救治小组的应急处置能力。
2. 演练内容包括：病例报告、救治流程、抢救措施、团队协作等。
3. 演练结束后，对演练过程进行总结、分析，提出改进措施。
六、预案实施与监督1. 各科室要认真学习本预案，确保人人知晓、人人参与。
2. 定期检查预案实施情况，确保预案的落实。
3. 对违反预案规定的行为，要严肃处理。
4. 预案如有修订，要及时通知相关科室。
七、附则1. 本预案自发布之日起实施。
2. 本预案由我院肿瘤科负责解释。
3. 本预案如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
急性肿瘤溶解综合征
此外，淋系肿瘤如ALL的肿瘤细胞极易浸润肾脏， 引起间质性肾病，可部分解释为什么淋巴系肿瘤 易于发生ATLS。
诊断标准 综合文献报道,Arrambide提出了如下标准:任何恶性肿瘤患
者，尤其是淋巴细胞增殖性疾患,且肿瘤负荷重者在治疗期间有 下列二项异常：
C
D
肾功能不全机制
病理生理机制
1.细胞凋亡机制 临床上治疗恶性肿瘤的基本 策略是杀灭恶性增殖的肿瘤细胞(如常规细胞 毒化疗)和诱导细胞分化(如维甲酸治疗急性早 幼粒细胞白血病)。杀灭肿瘤细胞包括细胞凋 亡和细胞坏死。
细胞凋亡也称程序化细胞死亡,它是多细胞生 物体重要的自稳机制之一。它通过主动清除多 余的、特异性或分化能力与机体不相适应的以 及已经衰老的无功能细胞,在胚胎发育、细胞 数量的精细调控以及清除潜在的危险细胞等方 面挥发其特有的功能。即将发生凋亡的细胞:
二项异常
血尿酸、钾、 磷、尿素氮较 化疗前增高 25%,血钙降 低25%,可作 为肿瘤溶解的 实验室依据
如伴发血容降 低、高血磷、 低血钙则支持 ATLS。
Contents
临床特征 病理生理机制
预防与治疗 疗效与展望
病理生理机制
细胞凋亡机制 A
B
尿酸产生机制 高钾、高磷于大量 细胞破坏，细胞内离 子及代谢产物进人血 液，导致代谢异常及 电解质紊乱。
ATLS的高危因素
少尿、酸性尿
年轻人(常为<25岁)
脱水
因素
男性多见
血容量减少
肿瘤细胞恶性程度高
化疗前乳酸脱氢酶 (LDH)水平较高
典型临床表现为”三高一低”
高尿酸血 高钾血症 高磷血症
症
急性肿瘤溶解综合症的预防及护理
骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生。注意肝 、脾 、淋 巴结有无
缩小 ，并监测 电解质 、肾功 能、血气分析 、外周血 白细胞值 。在 治疗 ４ ～７ 小时每 日测 １ ８ ２ 次， 临床情 况变化或高危因素存在则 若
２ １１ 评估危险因素 ．．
化疗前护士要 了解 患者年龄 ， 性别 ，
４ ＋ ８岁。经骨髓 细胞学 及淋 巴结病理等检查而确诊 ，其中急性 １１
淋 巴细胞 白血病 ４ 例 ，急性髓细胞 白血病 ６ 例 ，恶性淋 巴瘤 ８ ３ ５ ６
例， 多发 ｌ骨髓瘤 ２ 例 ， 生 ６ 骨髓增 生异 常综合症 （ ＲＡＥ ＲＡ Ｂ Ｂ，Ｅ —
ｔ 例 ，分别采用 Ｖ Ｐ，ＤＡ，Ｃ Ｐ，ＶＡＤ，Ｃ Ｇ等化疗方 ）８ ＤＣ ＨＯ Ａ 案。无一例重度 ＡＴ Ｓ发生 。 Ｌ ２ 护理
２ ２ ２ 注重疴 情观察 ，建立密切 的监测 系统 ．．
化疗后 １ ～７
天肿瘤细胞溶解达到高峰 ，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时 ， 就会发生一系列的代谢异常和 电解质紊乱 。因此需密切 观察非 ｌ 特异性 的早 期征兆如烦躁 不安 、胸闷、心悸 、憋气 、头晕、乏力 、
肢体酸 胀麻木 、持续恶心呕吐、不能进水和食 物等 ，要与化疗一 般 反应鉴别 。还需观察有无过敏性皮疹 、药物热、胃肠道 反应、
杨 金 丽 陈 娟华
【 摘要 ］ 目的 探讨 急性 肿瘤 溶解综 合症 （ Ｔ ）的预 防及 护理情 况 。方法 分析 ２１ Ａ ｓ Ｌ ８例初发 血液 及淋 巴肿瘤 患者 化疗 的护理 特 点
结 果 在 化疗 前评 估 危 险 因素 、做 好 宣教 和心 理 支持 ，化 疗 时采 取有 效 的预 防措 施 、 密切 观 察病 情 及 实验 参数 的变化 ，预 防 重度 ＡＴ ｓ Ｌ
肿瘤溶解综合症应急预案
肿瘤溶解综合症应急预案引言肿瘤溶解综合症（TLS）是一种少见的严重并发症，主要发生在快速分解的肿瘤患者中。
由于肿瘤细胞迅速崩解，导致细胞内物质释放入血循环，从而引起一系列不良反应，如高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症等。
为降低肿瘤溶解综合症对患者的危害，制定应急预案十分必要。
一、应急预案1.1 监测病情密切观察患者的生命体征及症状变化。
包括体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标。
同时，监测电解质、肌酐、尿素氮等生化指标。
1.2 早期识别识别是否存在肿瘤溶解综合症的高危因素，如：肿瘤生长迅速、化疗后快速缓解等。
对于疑似出现肿瘤溶解综合症的患者，应及时进行相关检查。
1.3 纠正电解质紊乱肿瘤溶解综合症患者常出现电解质紊乱，如高钾血症、高磷血症和低钙血症等。
根据监测结果，纠正电解质紊乱，保持水电解质平衡。
1.4 利尿排酸为减轻患者症状，可使用利尿剂促进尿酸排出。
同时，补充水分及电解质，防止脱水。
1.5 降尿酸治疗为降低尿酸水平，可给予别嘌呤醇或非布司他等降尿酸药物。
同时，密切监测肾功能变化。
1.6 对症治疗根据患者的具体情况，进行对症治疗。
如：使用镇痛药缓解疼痛、吸氧改善呼吸困难等。
二、预防措施2.1 提前评估对于可能发生肿瘤溶解综合症的患者，应提前进行风险评估。
根据患者病史、影像学检查和生化指标等，判断是否具有发生肿瘤溶解综合症的高危因素。
2.2 规范治疗遵循肿瘤规范化治疗原则，避免过度治疗。
对于快速分解的肿瘤患者，可采用针对性强的治疗方案，如温和化疗、免疫治疗等。
2.3 密切观察在化疗或放疗期间，应密切观察患者的反应情况。
及时调整治疗方案和药物剂量，防止出现严重不良反应。
2.4 健康教育对患者及家属进行健康教育，让他们了解肿瘤溶解综合症的危害及预防措施。
指导患者在日常生活中保持良好的作息和饮食习惯，增强免疫力。
2.5 定期检查定期对患者进行相关检查，如B超、CT、MRI等影像学检查和生化指标检测。
肿瘤溶解综合症
第六节肿瘤溶解综合征定义.肿瘤溶解综合征(tumor lysis syndrome，TLS):是指由抗癌治疗引起肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物，引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。
可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。
TLS相关肿瘤1、血液系统肿瘤TLS主要发生于血液系统肿瘤,以淋系最为多见.如高度恶性淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、急性非淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病等。
2、非血液系肿瘤广泛转移的乳腺癌、小细胞肺癌、转移性神经母细胞瘤等。
流行病学TLS的发病率依恶性肿瘤种类的不同而有很大的差异，巨型、侵袭性强和对化疗敏感的肿瘤TLS的发病率高。
有研究显示，恶性程度中等到较高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有实验室证据的TLS的发病率比症状性TLS明显升高(42％，6％)，接受诱导化疗的急性白血病儿童无临床症状但具有实验室证据的TLS占70％，而具有明显临床症状者仅占3％【2】。
但是，随着接受抗癌治疗者日益增加和大剂量抗癌药物的应用越来越普遍，TLS的发病率可能会增加，发生TLS的肿瘤谱也可能会增宽【3】。
病因学TLS最常发生于对化疗有良好应答的白细胞增多性急性白血病和恶性血液病及各种实体瘤，甚至可发生于未行治疗的肿瘤患者。
TLS的高危因素为巨型和对化疗敏感的增生迅速的肿瘤。
治疗前乳酸脱氢酶水平升高(与肿瘤体积大小有关)是发生TLS的重要预测因子。
治疗前肾功能不全的存在也增加发生TLS的危险。
据报道，放射治疗、皮质类固醇、激素制剂、单克隆抗体等也可引起TLS。
包括紫杉醇、氟达拉滨、足叶乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑来磷酸和羟基脲【6、7】等药物也可引起TLS。
肿瘤溶解综合征
肿瘤溶解综合征可发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖细胞恶性肿瘤等。
肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷血症而导致的低钙血症等代谢异常。
少数严重者还可发生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如室速和室颤。
临床医生应判断出肿瘤溶解综合征的高危患者，加强预防和检测，一旦发现立即开始治疗。
(一)预防白血病、淋巴瘤等患者化疗前24小时开始给予别嘌呤醇600mg／d，口服，持续用药1-2天。
此后可给予别嘌呤醇，每日300mg口服。
对于需要立即抢救的病人，给予相同剂量的别嘌呤醇，并需要碱化尿液(pH7)，静脉输注含0.4%碳酸氢钠的溶液和利尿剂，使尿量维持在100-150mL／h。
在给予足够液体后，如果未达到理想尿量，可静脉给予呋塞米20mg。
若尿pH<7.0，增加碳酸氢钠用量或每日四次口服乙酰唑胺250mg。
(二)监测对有发病危险者，在进行化疗前及化疗期间应至少每日一次测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌酐水平。
对于高风险病人(例肿瘤体积大的高度恶性淋巴瘤)在治疗开始后24小时至48小时之间，每6小时检测上述的实验指标。
检测过程中，一旦血清值发生异常，即应给予适当的治疗，并且每6至12小时重复检测异常的值，直至化疗完成或达正常实验室值。
(三)治疗确诊后，必须给予足够的半生理盐水水化治疗，口服氢氧化铝可用于治疗高磷血症。
可用多种方法治疗高钾血症，但从机制上可分为两种式：一是促进钾离子向细胞内转移(葡萄糖、胰岛素或碳酸氢钠)，一是使钾快速排出体外(速尿促其通过尿液排出体外，聚苯乙烯磺酸钠树脂促其通过肠排出)。
出现高钾血症或低钙血症者，应做心电图检查，并长期监测心律，直至高钾血症纠正。
对继发于高钾血症和低钙血症的潜在性心律失常，可以通过静脉给予钙剂保护心肌。
推荐的治疗方法如下：1．血清钾不高于5.5mmol／L，增加静脉输液量，生理盐水和静脉给予呋塞米一次(20mg)即足够。
常见肿瘤急症护理
三、脊髓压迫
脊髓压迫大多发生与已确诊为癌症的病人，原因可分为：肿瘤累及脊椎 椎体造成椎体变形或压缩，椎管内肿瘤侵犯，脊椎广泛受累时造成脊髓 梗塞、髓内转移。
（一）临床表现
1．背痛 95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常
呈神经根痛，向一侧或双侧躯干放射。
一、上腔静脉综合症
主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的一组症 候群。
（一） 临床表现 呼吸困难、面颈浮肿、躯干和上肢水肿、胸
痛、咳嗽、咳痰、颈静脉怒张、声嘶、头晕、 意识障碍等。 （二） 治疗 放疗和/或化疗是常用方案，同时应用激素、 利尿剂、抗凝剂来减轻局部的炎症、水肿，防 止血栓形成。
三、脊髓压迫
（三） 护理
1．早期确诊对治疗脊髓压迫具有重要作用。护士应密切监测病人病
情以早期发现脊髓压迫的前驱症状，如背痛、下肢无力等。
2．嘱病人卧床休息，躯体尽量伸直，可防止椎体挛缩。
3．移动或搬运病人时应尽量保持病人躯体伸直呈一直线，然后平行
移动，以免脊椎屈曲。
4．由于病人活动受限，应协助其每日进行适当活动，同时保证病人
和。 4、碱化尿液，保持pH值≥7，遵医嘱每天口服碳酸氢钠6~8g，以提高尿
酸的溶解度。 5、指导病人每天饮水2000ml以上，指导进食含碱性的食物如苏打饼干、
新鲜蔬菜水果，增加尿碱性。 6、加强基础护理，保持床单位、皮肤清洁，避免刺激。 7、向病人和家属讲解疾病基本知识，介绍治疗步骤，减轻焦虑心理。 8、每天观察体重和尿量的变化，严格记录出入量。监测心电图的变化。
（二）治疗
1．全身治疗 将心包积液做为全身疾病的一部分进行治疗，对急性白血病、
恶性淋巴瘤、小细胞肺癌和乳腺癌所致的心包积液可能有效。
血液系统恶性肿瘤并发急性肿瘤溶解综合征的护理
血液系统恶性肿瘤并发急性肿瘤溶解综合征的护理作者：李辉蓉来源：《健康必读·下旬刊》2018年第09期【摘要】：肿瘤溶解综合征是是血液系统恶性病中较常见的早期严重并发症，肿瘤溶解综合征是由于肿瘤细胞在短期内大量溶解，细胞内物质的快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏的排泄能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命，是一种严重的并发症。
为了能够加深人们对该病的认识，提高患者的预后，现结合相关研究现状及成果来叙述急性肿瘤溶解综合征的预防和护理措施，为以后的临床治疗和护理工作提供一定的参考。
【关键词】：血液系统恶性肿瘤；急性肿瘤溶解综合征；护理【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）09-03--011 肿瘤溶解综合征概述急性肿瘤溶解综合症常发于肿瘤生长迅速的恶性肿瘤患者，据报道，淋巴瘤是发生率最高的恶性肿瘤，而Burkitt淋巴瘤则是发生最多的。
急性肿瘤溶解的促发因素中由细胞毒药物抗肿瘤引起的居多，而且肿瘤细胞破坏的药物也可能导致该病的发生，发病时间大致为化疗后的1-7d[1-2]。
任何恶性肿瘤患者特别是淋巴细胞增殖性疾病，以及肿瘤负荷重者在治疗期间的出现血尿酸、磷、钾以及尿素氮比化疗前增加25%的患者，均可判别为溶解肿瘤综合征[3]。
但目前的标准尚未统一，在诊断时主要依靠基础疾病、早期的生化诊断以及促发因素进行判断，以防误诊。
急性肿瘤溶解综合征发病通常会持续1周左右，由于肿瘤细胞溶解量有限，所以常发生于对放化疗高度敏感的恶性肿瘤患者。
若能及时采取相应的预防护理措施，并纠正电解质紊乱和代谢异常的症状，预后效果将更好，完全缓解也不无可能[4]。
肿瘤溶解综合征有时会发生在恶性淋巴瘤及白血病患者身上，一般发生在对抗癌药物较敏感的肿瘤患者，在接受强化疗时出现，如非霍奇金淋巴瘤、Burkirt淋巴瘤、急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病、和慢性粒细胞性白血病的加速期。