前庭神经炎病历书写模板
前庭神经炎
主诉：头晕伴走路不稳1月余。
现病史：患者1月前无明显诱因突然出现头晕，呈明显天旋地转感，伴恶心，无明显呕吐，伴有乏力、站立不稳，喜闭眼，动则晕甚，双耳听力下降数年，感左耳较重，自觉与头晕无明显相关性，无黑矇、复视、言语不利、四肢抽搐、意识障碍等，症状持续无明显缓解，曾于当地医院就诊，口服药物（具体不详）治疗后，症状略有好转，但仍常反复，现患者仍有头晕，时有眩晕发作，伴头晕沉感，走路不稳，右侧略偏斜，无明显耳鸣及耳闷，感左耳听力略有下降，遂来我院就诊，门诊行检查后以“前庭神经炎”收住院。患者自发病来神志清，精神好，自述发病前无感冒病史，无视物不清，无胸闷心悸，无明显消瘦，无明显畏声，饮食可，睡眠稍差，二便正常。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。
个人史、婚育史、家族史：生于原籍，现居本地，居住及工作条件可，否认外地久居史及疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。无吸烟嗜酒等不良嗜好。适龄结婚，婚后育有1子，配偶及儿子均体健，否认家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味，舌体适中，舌质红，苔薄黄，脉弦。
神经系统查体：
颅神经：
I嗅觉检查未见异常。
II、III、IV、VI视力检查未见异常，视野检查未见异常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼睑无下垂，眼裂等宽，眼球无突出及震颤，自主活动良好。 V、面部痛温触觉存在，双侧颞肌、咀嚼肌检查未见异常。 VII、双侧额纹正常，鼻唇沟对称，眼睑闭合良好，鼓腮无漏气，舌前2/3味觉检查无异常。
VIII听力检查未见异常。
IX、X、双侧咽腭弓居中，双侧咽反射正常，吞咽检查未见异常。
XI、双侧斜方肌、胸锁乳突肌均无萎缩，转头、耸肩等检查未见异常。
XII、舌肌无萎缩，伸舌动作无异常，无明显偏斜。
感觉：双侧肢体痛温觉及轻触觉正常；两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉未见异常。
运动：四肢肌容积正常，无肌萎缩、无肌束震颤，四肢肌张力、肌力正常。系扣、书写可完成。
共济运动：双手轮替试验检查、指鼻试验未见异常、双侧跟膝胫试验检查未见异常，闭目直立阳性。
反射：
项目内容左右
深反射：肱二头肌腱反射 ++ ++
肱三头肌腱反射 ++ ++
桡骨骨膜反射 ++ ++
膝腱反射 ++ ++
跟腱反射 ++ ++
髌阵挛 ++ ++
踝阵挛 ++ ++
浅反射：腹壁反射上 ++ ++
中 ++ ++
下 ++ ++
病理反射：巴彬斯基征 - -
查多克征 - -
戈登征 - -
欧本海姆征 - -
霍夫曼征 - -
专科情况:双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT(+)双 WT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（→），Romberg（-）加强（±），踏步试验（±）。鼻
内粘膜慢性充血，双侧下鼻甲、中鼻甲正常，中鼻道少量分泌物，鼻腔通气可，鼻咽部未见明显新生物。咽部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，悬雍垂居中。余（-）。
辅助检查
变位实验：Rolltest左（→）右（→）Dix-Hallpike左（→）右（→）
首次病程记录
1.中年男性，头晕伴走路不稳1月余。
2.患者1月前无明显诱因突然出现头晕，呈明显天旋地转感，伴恶心，无明显呕吐，伴有乏力、站立不稳，喜闭眼，动则晕甚，双耳听力下降数年，感左耳较重，自觉与头晕无明显相关性，无黑矇、复视、言语不利、四肢抽搐、意识障碍等，症状持续无明显缓解，曾于当地医院就诊，口服药物（具体不详）治疗后，症状略有好转，但仍常反复，现患者仍有头晕，时有眩晕发作，伴头晕沉感，走路不稳，右侧略偏斜，无明显耳鸣及耳闷，感左耳听力略有下降，遂来我院就诊。
3.体检：T 36.7℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 116/63mmHg，双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT(+)双 WT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（→），Romberg（-）加强（±），踏步试验（±）。
4.患者神情正常，面色红润，气息平和，言语清晰，近身未闻及异常气味，舌体适中，舌质红，苔薄黄，脉弦。
诊断依据：
1.中医辨病辨证依据：患者头晕伴走路不稳1月余。本病主要部位在于肝。肝胆互为表里，足少阳胆经入耳中，肝火循经上扰耳窍，则眩晕；肝木乘土，肝气郁结，则脾土失去升清降浊功能，湿着内犯脾胃则患者呕吐、恶心难忍；气郁化火，肝火内炽，灼伤津液，则口苦咽干、便秘溲黄；肝火内扰心神，则夜寐不安；肝经布胁肋，肝气郁结，则胸胁胀痛；肝火上炎，则面红目赤、头痛；舌质红，苔薄黄，脉弦主肝病。
2.西医诊断依据：
（1）既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。主诉：头晕伴走路不稳1月余。
（2）体格检查：T：36.7℃，Bp：116/63mmHg，神志清楚,双耳廓无畸形，牵拉耳廓无疼痛，乳突区无压痛。双侧外耳道不充血，无脓液及耵聍，双侧鼓膜完整，标识清楚，略内陷，活动可，未见穿孔及积液，音叉试验（C256）：RT(+)双 WT居中，闭目直立及行走试验（-），自发眼震（-），凝视眼震（→），Romberg （-）加强（±），踏步试验（±）。
（3）辅助检查：变位实验：Rolltest左（→）右（→）Dix-Hallpike左（→）右（→）
鉴别诊断
1.中医鉴别诊断：
（1）中风：患者以头晕，口角歪斜，肢体活动不利为主要症状，中脏腑者多伴有神志不清，中经络者舌体偏斜，神志清楚，发病时患者亦可出现眩晕、恶心呕吐等症状，但多不伴有耳部症状。
（2）痰火郁结之眩晕：耳鸣耳聋，耳中胀闷，头重头昏，或见头晕目眩，胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或淡而无味，二便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。
2.西医鉴别诊断：
（1）突发性耳聋：表现为耳鸣、听力下降伴眩晕，但听力下降以单侧为主，程度多较重，缓解后听力较难恢复，听阈多为高频区或全频区听力下降，该患者为反复发作眩晕，无耳部症状，听力未见明显下降。
（2）梅尼埃病：亦可表现为发作性眩晕，但多伴明显耳鸣及听力下降，缓解期听力部分恢复，与该患者症状不符。
诊疗计划：
1.耳鼻喉科护理常规，二级护理，留陪人，低盐低脂饮食，进入中医耳眩晕临床路径。
2.银杏叶提取物静点改善内耳循环，止晕治疗。盐酸倍他司汀氯化钠注射液静滴减轻患者眩晕症状。盐酸异丙嗪肌肉注射止晕。
3.敏使朗口服改善内耳供血，止晕治疗。平眩胶囊口服平肝潜阳止晕。盐酸氟桂利嗪口服减轻患者头部不适症状。
4.耳穴压豆（内耳、心、肾、枕、胃、神门、皮质下）、穴位贴敷（神阙、曲池、足三里、大椎、脾俞、胃俞）平肝潜阳止晕,脐灸、热敏灸（百会）调整脏腑阴阳，拔罐、耳针放血减轻患者眩晕症状。
5. 完善相关检查：血尿常规、肝肾功、心电图、HIT、ABR、VEMP等。
6.本病证属肝阳上亢，中药治则为平肝潜阳，定眩止晕，拟方如下：
7.配合眩晕变位治疗。