原发性肝癌病理学及CT影像诊断要点总结
原发性肝癌的影像诊断
原发性肝癌的影像诊断1、CT在原发性肝癌诊治中的应用随着CT功能的日益发展和完善，CT在原发性肝癌诊治中占据着重要的地位，近年来，螺旋CT，电子束CT和多尾CT的应用，极大地提高了扫描速度和图象后处理功能，能非常方便、快捷地完成肝脏的分期扫描、动态扫描及癌灶和血管的三维重建。
有助于癌灶的准确定位，判断癌灶与邻近肝静脉、门静脉和其他解剖结构的空间关系，了解肿瘤的血供、与非癌变肝组织之间的境界是否清晰、肿瘤包膜是否完整、有无门脉癌栓等，从而有利于提高病变的检出率和准确诊断率、评估肿瘤的生长方式、生物学行为，选择治疗方案，预测预后等。
1.1CT在原发性肝癌诊断中的应用 CT较好的空间分辨率和密度分辩率有利于发现病灶、准确定位及判断病变的性质。
目前，S-CT，E-BCT，Multi-sliceCT的反应，对肝内小病灶的检出率和诊断准确率皆有了显着提高。
CT能清晰显示癌灶与肝静脉、门静脉及肝门胆管和邻近组织器官的解剖关系，有天门静脉癌栓、肝外侵犯、淋巴结转移等。
CT扫描能在一定程度反映肝脏血流动力学的变化，了解有无动-静脉、动-门脉短路存在，判断门脉高压的严重程度等。
此外，经肝动脉注入造影剂后CT扫描，更有利于发现肝内微小病烂及其数目。
1.2CT评估原发性肝癌生物学行为的价值①反映肿瘤大体生长方式：CT扫描可显示肿瘤有无包膜及包膜是否完整、癌与非癌变肝组织交界是否清晰、有无门脉癌栓、肝静脉、门静脉及肝门胆管等是否受累，以此判断肿瘤的生长方式，如呈侵袭性生长或膨胀性生长。
②反映原发性肝癌组织病理学类型：根据癌灶大体形态特征、增强表现及血供情况，可初步判断肿瘤的组织病理学类型，如肝细胞癌、胆管细胞癌、并可在一定程度判断肝细胞癌细胞分化程度和组织学特点③反映肿瘤血供特征：根据癌灶是否强化、强化程度及是否均匀、供血动脉显示情况，可反映肿瘤血供是否丰富。
肿瘤包膜是否强化，可判断包膜结缔组织内血管是否丰富。
肿瘤血供丰富。
原发性肝癌CT诊断
组织学类型
肝细胞型、胆管细胞型和混合型以及 特殊类型—纤维板层样,其中肝细胞 型肝癌（HCC）最常见。
病理学特征
膨胀性、浸润性、混合性及弥漫性生 长。
转移
肝癌转移以血行性最为常见，淋巴途 径次之，种植性最少见。
CT表现
平扫 观察肝脏大小、轮廓、肝叶比例的变
原发性肝癌的CT诊断
原发性肝癌的大体病理分类
巨块型肝癌：肿块 直径≥5cm，单个 或密集结节融合而 成的巨块以及2个以 上的巨块
结节型肝癌：肿块 直径<5cm，单个 或多个分布
弥漫型肝癌：结节 很小，弥漫分布且 较均匀
小肝癌的定义
中国肝癌病理协作 组标准为：
单个癌结节最大直 径≤3cm。
肝癌的血供和增强特点
肝癌则主要接受 肝动脉供血，在
肝癌增强扫描时间密度曲线
CT Hu
动脉期CT值迅速 上升达峰值，超
值
过肝实质；病灶 （
红线代表肝癌，呈速升速降型； 绿线代表正常肝组织，较平坦
峰值停留时间短， ）
然后迅速下降，
至静脉期（60～
90s）时病灶CT
值往往较肝实质
为低。
时间（min）
肝右叶后段团块状低 密度影，内示条片状 高密度影（出血）
肝左叶肝癌，病灶内 示斑片状钙化影和更 低密度的坏死囊变区
肝脏的血供和增强特点
动脉期（20~25s）
静脉期（60ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ90s）
肝脏血供是双重性的，其中肝动脉占20％～25％， 而门静脉占75％～80%。因此在动脉期（20～25s） 时肝实质增强并不明显，而随着时间逐步升高。
巨块型肝癌 瘤体内大量坏死，肿瘤血管显影良好
原发性肝癌的影像学表现
原发性肝癌的影像学表现引言原发性肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是最常见的肝癌类型之一，也是全球常见的恶性肿瘤之一。
影像学是诊断和评估原发性肝癌的重要方法之一，本文将介绍原发性肝癌的主要影像学表现。
影像学方法常用的影像学方法包括超声（Ultrasound, US）、计算机断层扫描（Computed Tomography, CT）、磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）和肝动脉造影（Hepatic Arteriography, HA）等。
不同的影像学方法和技术具有各自的优势和适应症，医生需根据具体情况选择合适的影像学方法。
影像学表现原发性肝癌的影像学表现多样，以下为常见的影像学表现及其特点。
超声1.肝内低回声结节：多为单个或多发的低回声结节，边界清晰。
2.壁结节征：部分HCC可出现结节样改变，呈壁结节征，与周围正常肝组织呈高回声分界。
3.黄韧性结节：较大的HCC可显示坚韧、弹性变形的特点，称为黄韧性结节。
4.血流信号：超声多普勒可显示肿瘤的血流信号，高频彩色多普勒可显示肿瘤内的血流分布及血流速度。
CT1.扫描增强表现：肝动脉期呈等或低密度，门静脉期稍有增强，延迟期呈等密度或稍低密度。
动脉期增强和门静脉期稍有增强是HCC的特征之一。
2.强化模式：根据HCC病灶的强化模式可分为动脉期早期强化、门静脉期稍有增强和延迟期似正常肝组织三种类型。
3.动态增强扫描：可进一步观察病灶边界、内部坏死、包膜、侵犯周围组织等特征。
MRI1.T1加权像：大多数HCC在T1加权像上呈等或低信号，有的可呈高信号。
2.T2加权像：大多数HCC在T2加权像上呈等或高信号，有的可呈低信号。
3.动态增强扫描：同CT，MRI的动态增强扫描可显示肿瘤的强化模式，帮助鉴别HCC与其他肝脏病变。
肝动脉造影肝动脉造影是一种直接显示肝脏血供情况的影像学方法。
HCC通常呈持续性、等或稍低密度强化。
原发性肝癌的CT诊断
胆管细胞癌
肿块主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死组织或 黏蛋白构成，在不同的组织类型和肿瘤的不同区域各种成 分所占的比例和分布特点不同
男，59岁 查体发现肝占 位， HbsAg 阴性 AFP 正常 肿瘤标志物不 高
手术病理： 高分化肝细胞 肝癌
平扫等密度或高密度原因分析
肿瘤本身原因
✓ 肿瘤过小，部分容积效应所致 ✓ 肿瘤细胞分化较好，与正常肝组织密度接近
瘤周肝组织原因
✓ 周围肝组织发生脂肪变、肝硬化时，周围肝组织密度降低与肿瘤接近 或低于肿瘤密度，致使肿瘤呈相对等或高密度
Ⅰ级：高度分化，癌细胞与肝细胞基本相似 Ⅱ级： Ⅲ级： 中度分化，该类型患者AFP多为阳性 Ⅳ级：低度分化
HCC分化程度与肿瘤大小相关，随着肿瘤增大，分化程度渐差
WHO组织结构图分型
梁索型(trabecular type) 假腺管型(pseudoglandular type) 实体型(compact type) 纤维硬化型(scirrhous type)
原发性肝癌的CT诊断
定义
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管 细胞的恶性肿瘤，可能起源于肝脏的干细胞及 门脉区具有多潜能分化的肝闰管（hering管） 的上皮细胞，因此不同分化形成肝细胞癌、胆 管细胞癌和混合性肝癌
病理
组织学分型
肝细胞型 约90％
胆管细胞型 约10％
混合型
肝细胞性肝癌
恶性程度高，预后差 约80%发生于肝硬化患者 肝硬化结节成瘤过程：再生结节→低度异型性增生结
ห้องสมุดไป่ตู้
巨块型肝癌 假包膜不完整
女，70岁 1775003
假包膜平扫常为低 密度环，增强可仍 为低密度，也可强 化；包膜可完整， 也可不完整
原发性肝癌影像学表现
原发性肝癌影像学表现原发性肝癌是最常见的原发性恶性肿瘤之一，是一种恶性肿瘤。
在世界范围内，原发性肝癌的发病率逐年增高，而且早期症状不明显，多数患者在诊断时已是晚期。
因此，准确了解原发性肝癌的影像学表现对于早期诊断和治疗至关重要。
一、超声检查超声检查是最常用的筛查手段，原发性肝癌在超声图像上呈现为回声不均匀的肿块，边缘模糊，有时可见到强回声，边界有软组织外推和血流丰富的表现。
此外，在超声检查中还可观察到周围肝脏的异常结构和肿胀情况，有利于对原发性肝癌的诊断和分期。
二、CT检查CT检查是诊断原发性肝癌的重要手段之一，可清晰显示肿瘤的形态、大小、位置、血供等信息。
原发性肝癌在CT图像上呈现为低密度灶，边缘不规则，有时可见到斑点状、条索状的高密度影，局部有明显的造影剂浓聚现象。
此外，CT检查还可评估肿瘤对周围组织器官的浸润和转移情况，为手术治疗提供重要参考。
三、MRI检查MRI检查对于显示原发性肝癌的形态和组织学特征具有更高的分辨率和对比度，有利于准确诊断和术前评估。
原发性肝癌在MRI图像上呈现为信号强度不均匀的低信号灶，边界清晰，周围肝脏受损程度较轻。
通过MRI检查，可以更加准确地评估肿瘤的浸润范围和淋巴结转移情况，为临床治疗提供重要信息。
四、PET-CT检查PET-CT检查是一种功能性影像学检查，通过检测肿瘤的代谢活性，可以更准确地评估原发性肝癌的生物学行为和预后。
原发性肝癌在PET-CT图像上呈现为代谢活跃的高吸收灶，周围正常组织代谢活性较低。
结合CT和PET的信息，可以全面评估肿瘤的生长速度、浸润情况和治疗效果，指导临床治疗方案的制定。
综上所述，原发性肝癌的影像学表现包括超声检查、CT检查、MRI检查和PET-CT检查等多种手段，每种检查方法有其独特的优势和适应症。
了解不同检查方法的特点和临床应用，有助于提高对原发性肝癌的诊断准确率和治疗效果，为患者争取更好的生存机会。
在临床实践中，医生应根据患者的具体情况选择适当的影像学检查手段，并结合临床表现和实验室检查结果进行综合分析，制定个体化的诊疗方案，为患者提供更好的医疗服务。
不同病理类型原发性肝癌的CT征象分析
韦 炜 安徽省立医院影像科
1
病理分型
原发性肝癌
• 肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC） 约占90% • 胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC） • 肝细胞-胆管细胞混合癌（combined hepatocellular
• 直径2～5cm的肝癌包膜形成率最高，﹤2cm的肝癌包膜 少见；包膜厚度随肿瘤大小的增加而增加——纤维包膜 随着肝癌的发生发展而逐渐形成；包膜的完整程度预示 病灶的分化程度。 • 强化方式：平扫和动脉期呈低密度，门脉期及延迟期呈高 密度。
18
右肝中分化肝细胞性肝癌
19
右肝中分化肝细胞性肝癌
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肝左叶胆管细胞型肝癌
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肝右叶低分化胆管细胞型肝癌
36
包膜皱缩
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• 影像诊断要点：周围强化向中央进展、延迟强
化、被膜回缩及肿瘤近侧胆管扩张。
38
• 鉴别诊断：
与血管瘤鉴别要点①胆管癌的周围强化程度低
于血管瘤，常为持续性，而不是结节状和非连续性
强化；②两者都可见包膜回缩现象。
39
肝右叶中-低分化胆管细胞型肝癌
42
（4）肝转移瘤：肿瘤内存在纤维基质、邻近肝实质的 局部萎缩、肿瘤治疗后发生体积缩小和纤维化： • 包膜回缩常发生于邻近包膜下的转移性肿瘤化疗、放 疗或射频消融治疗后。 • 未经治疗的转移灶也可引起包膜回缩，尤其是含有或 能产生纤维组织的原发瘤，如肺癌、乳腺癌、结肠癌 和类癌。
43
肝细胞癌-胆管细胞癌混合型肝癌 （HCC-CC）
HCC。非酒精性脂肪肝（NAFLD/NASH）也是其潜在危险
原发性肝癌CT表现与鉴别(1)
原发性肝癌CT表现与鉴别(1)
原发性肝癌CT表现与鉴别
原发性肝癌是最常见的肝癌类型。
CT是常用的非侵入性检查方法，可提供肝癌的明细信息。
以下是原发性肝癌CT表现与鉴别的相关内容。
1. 肝内肿块
原发性肝癌通常表现为单个或多个肝内肿块。
CT影像上，肿块呈高密度，它可以是空心状，也可以是实性的。
肿块边缘呈现出结节状，甚至可能是分叶状。
但在某些情况下，肝内肿块不一定是原发性肝癌，应注意鉴别。
2. 鉴别与良性病变
肝内囊肿呈圆形或卵圆形，边缘清晰，密度均匀。
肝内脂肪瘤呈现出低密度，亦有良好的边缘清晰特点。
这些良性的肝内病变可通过CT成像排除原发性肝癌的可能性。
3. 肝外转移
常见的肝外转移有肺、肾上腺、胰腺、胆囊、胃等部位。
肝外转移通常表现为多发性肝内肿块或近似肝上的病变。
CT可以提供有关肝外转移部位的详细信息。
4. 鉴别与其他恶性病变
肝内恶性淋巴瘤是可能的肝内肿块，而肝外恶性淋巴瘤通常表现为脾
肿大、腹水和淋巴结增大。
肝内转移性瘤通常表现为多个肝内不规则、边缘不清的肿块。
5. 关键点
原发性肝癌是常见的恶性肿瘤。
CT影像可以提供关于肝癌的细节信息，如肝内肿块、肝外转移等。
鉴别原发性肝癌与肝内囊肿、肝内脂肪瘤
等良性肝病；以及与肝内转移性瘤、肝外恶性淋巴瘤等恶性病变。
在评估原发性肝癌和相关病变时，CT成像是一个有用的工具。
识别出
该肿瘤，对于早期治疗和预后评估至关重要。
肝脏常见原发肿瘤的CTMRI表现
门静脉癌栓形成
肝癌可侵犯门静脉，形成门静 脉癌栓，表现为门静脉增粗或 血管内充盈缺损。
肝内转移
肝癌可发生肝内转移，表现为 多个散在的低密度结节。
肝癌的MRI表现
T1加权像低信号
肝癌在T1加权像上通常表现为低信 号，与正常肝实质相比信号强度较低。
T2加权像高信号
肝癌在T2加权像上通常表现为高信 号，信号强度较高。
局灶性结节增生的鉴别诊断
肝腺瘤
CT和MRI表现与FNH相似，但肝 腺瘤通常较大，病灶内可出现出 血、坏死或钙化，增强扫描后强
化程度高于FNH。
肝血管瘤
CT平扫时病灶呈低密度或等密度， MRI表现为T1WI低信号、T2WI 高信号，增强扫描后病灶逐渐强
化，强化程度高于FNH。
肝脏炎性假瘤
CT和MRI表现多样，可呈低密度、 等密度或高密度，病灶内可出现 坏死、囊变和钙化，增强扫描后
边界清晰
肝血管瘤的边界通常比较清晰，与周围正常肝组织形成明显对比。
肝血管瘤的MRI表现
1 2
T1WI低信号
在MRI的T1加权成像上，肝血管瘤通常表现为低 信号。
T2WI高信号
在MRI的T2加权成像上，肝血管瘤通常表现为高 信号。
3
增强扫描表现
与CT相似，MRI增强扫描时肝血管瘤也呈现“快 进慢出”的特征。
肝血管瘤的鉴别诊断
肝脏局灶性结节增生
两者在影像学表现上相似，但局灶性 结节增生的强化程度更高，且常伴有 中央瘢痕。
肝细胞肝癌
肝细胞肝癌在影像学上通常表现为富 血供肿瘤，强化程度与肝血管瘤相似， 但病灶形态不规则，边界不清，且常 伴有肝肝实质内单发或多发圆形或类圆形肿块
强化程度低于FNH。
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原发性肝癌病理学及CT影像诊断要点总结
【临床特点】
1、常见的恶性肿瘤。
2、多见于中年男性。
3、常见症状为肝区痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、腹部包块等。
4、甲胎蛋白（AFP）测定阳性及浓度升高。
5、少数以肝癌结节破裂出血就诊。
【病因】
1、大多有乙型肝炎病史。
2、中晚期肝硬化。
3、长期摄入黄曲霉素等致癌物。
4、长期摄入亚硝胺类化合物。
5、长期饮用污染严重的水。
【病理】
1、按细胞类型分为肝细胞型（最多见）、胆管细胞型（较少见）、混合型（最少见）和纤维板层型（罕见）。
2、按大体病理分
（1）巨块型（直径≥5cm）
（2）结节型（直径＜5cm，单个或多个）
（3）弥漫性（弥漫性小结节）
（4）小癌型（直径≤3cm）。
3、按生长方式分
（1）膨胀型（边缘清楚，假包膜形成，常伴有肝硬化）；
（2）浸润型（边缘不清，多不伴肝硬化）；
（3）混合型（膨胀、浸润生长兼而有之）；
（4）弥漫型（弥漫结节大小均匀，密度均匀）；
（5）特殊型（外向性生长）。
4、转移途径
（1）血行转移最常见（多间肺转移，其它还有向肾上腺、骨、肾、
脑等部位的转移）；
（2）淋巴转移较少见（以肝门淋巴结转移为多见，其它有向胰头周围、后腹膜和脾门淋巴结转移）；
（3）种植转移最少见。
【CT表现】
1、多见于肝右叶，其次为左叶，尾叶最少见。
2、多见于肝表浅部位，可发生于深部。
3、多数为单发病灶，但多发病灶较常见。
4、多数呈圆形或卵圆形，少数呈分叶状。
5、多数为低密度，少数可呈等密度甚或高密度，与瘤的分化和成分有关，也与肝脏背景有关。
6、瘤灶内可发生坏死、出血、钙化，表现为混杂密度。
7、巨块型半数以上有坏死灶，表现为中央更低密度影，且瘤灶越大，发生坏死的比率越高。
8、多数瘤灶边缘不清，呈膨胀性生长的瘤灶可显示环状透亮带，称之为晕征，为特征性表现。
9、肝硬化基础上发生的肝癌，大部分呈膨胀性生长。
10、局部肝脏变形，肝门附近或深部瘤灶可引起肝门及肝血管的移位。
11、团注动态增强
（1）快进快出现象：由于肝癌瘤灶的血供绝大部分来自肝动脉。
动脉期瘤结节呈全瘤灶强化，密度高于正常肝组织，但持续时间短，瘤灶密度很快低于或等于正常肝，这种现象称为“快进快出”；
（2）“三多现象”：巨块状瘤灶中易坏死囊变、出血、脂肪变，表现为中央密度更低区，这种更低密度区，可以为斑点状、条片状等多种形态，同一病种可出现2－3种形态，同时，由于囊变的范围较大可以在多个层面出现，为密度更低区的多数行、多形态。
多层面的“三多现象”；
（3）动静脉分流征象：增强早期见瘤灶内出现与腹主动脉密度一致的血管影，为肝动脉与门静脉之间存在分流的表现；
（4）晕圈征：包膜型瘤灶增强后多数包膜仍然为低密度环，晕圈征表现与平扫相同但部分环影消失，少数呈高密度环影，这与包膜的构成成分有关；
（5）瘤灶供养动脉提前显影：动脉早期可见瘤灶周边出现1－2支较粗大的血管影，为瘤灶的供养动脉；
（6）平扫瘤灶大，增强瘤灶小现象：浸润型生长的瘤灶，由于瘤灶边缘部癌浸润之间的正常肝组织发生强化，瘤灶边缘比平扫清楚，瘤灶的范围比平扫更小；
（7）小瘤灶多呈均匀性增强，大的瘤灶多为不均匀性强化，或仅见周边部强化；
（8）平扫为等密度或高密度的瘤灶，增强后多表现为低密度；
（9）巨块型瘤灶呈不均匀强化，密度可有高于或等于正常肝的，也有低于正常肝的；
（10）弥漫性瘤灶的强化不明显，瘤灶密度仍低于正常肝，瘤灶显示更明确。
12、门脉癌栓
（1）弥漫性最常见，巨块型较常见，结节型最少见；
（2）浸润型多见，包膜型少见；
（3）大的瘤灶多见，小的瘤灶少见；
（4）门脉分支多见，门脉主干少见；
（5）肝内门脉多见，肝外门脉少见；
（6）多发生于瘤灶邻近的门脉；
（7）受累门脉常扩大；
（8）癌栓的密度等于或略低于门脉血液密度；
（9）受累门脉呈串珠状；
（10）增强扫描门脉内可见充盈缺损；
（11）受累门脉因滋养血管代偿性扩张，可见管壁强化；
（12）主干及大的分支血管旁形成侧枝循环；
（13）胆囊周围可见网格状侧枝血管影；
（14）门脉主干癌栓形成，可引起或加重门脉高压，易合并腹水；
（15）门脉癌栓可引起相应部位的供血不足，表现楔形的低密度影；
（16）癌栓可向门脉肝外部发展，甚至可累及肠系膜上静脉、脾静脉；
（17）个别病例可合并肝静脉或腔静脉癌栓形成。
窗体顶端。