蛛网膜下腔出血临床诊治分析
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
最新蛛网膜下腔出血病例分析
最新蛛网膜下腔出血病例分析蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage, SAH）是一种严重的神经外科急症，通常由动脉瘤破裂引起。
本文将对最新的蛛网膜下腔出血病例进行分析。
病例概述：- 患者性别：女性- 年龄：50岁- 既往病史：高血压、糖尿病- 主要症状：剧烈头痛、呕吐、意识丧失诊断与治疗：- 通过头颅CT检查确定诊断为蛛网膜下腔出血- 紧急进行动脉血管造影以评估动脉瘤情况- 选择开颅手术治疗，成功夹闭动脉瘤并止血疾病分析：- 蛛网膜下腔出血常见病因之一是动脉瘤破裂，本例中患者的动脉瘤位于颅内动脉- 高血压和糖尿病是蛛网膜下腔出血的危险因素，可能与动脉瘤形成相关治疗效果与建议：- 手术治疗是蛛网膜下腔出血的主要治疗方法，可以有效夹闭动脉瘤并防止再出血- 患者在手术后逐渐恢复意识，头痛和呕吐症状缓解- 建议患者以后定期进行复查，控制高血压和糖尿病，减少再发病的风险结论：本病例呈现典型的蛛网膜下腔出血临床特征，及时准确的诊断和积极的手术治疗对患者的病情恢复至关重要。
预防高血压和糖尿病，定期进行复查是预防再发病的关键措施。
参考文献：1. Peterson EC, et al. Subarachnoid hemorrhage: updates in diagnosis and management. Cleve Clin J Med. 2016;83(7):571-584.2. Larsson E, et al. Subarachnoid hemorrhage: epidemiology, risk factors, and cause of death. J Stroke. 2018;20(2):71-76.。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析演示文稿
乙酰
半胱01
氨酸
裂蛋解白粘的黏金痰二痰娘中硫溶油黏键 解肠粘道剂溶痰咳： 胶阻出塞困乙囊气难酰半呛气咳管胱、痉氨支挛酸2次2，0~0，3桉m/g日/柠派不素避管肠宜类免哮与和降喘溶青四低患胶霉环抗者囊素素菌慎类类活用，、混性或标头合。禁准孢使支用菌用气桃，
溴己 新
02裂粘解多粘糖含（痰有针中分剂的 解）粘出脱痰氧不易核咳糖核胃转高部氨酸不酶（适升D、N8次日A~）1，6m3的g//酶消者类化慎：性用糜溃疡蛋、白肝酶功能不良
药学元素-甘露醇
作用机制
使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压
Байду номын сангаас
用药时机 用法用量
不推荐甘露醇用作预防脑水肿
常用剂量为0.25-0.5g/kg成人一次用量。每次125～250ml，每6～8小时 1次，疗程7～10天，如有脑疝形成征象，可快速加压经静脉推注
疗程及滴速 一般7±3天，个别严重者14±3天过快的滴速可能对肾功能有损伤作
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为3060min，维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2 为100min，急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、 地塞米松，甘露醇被盐析产生结晶
03 黏痰调节粘剂痰：稠不氨易溴索、厄多司坦等
氨溴 索
裂解痰中酸性 粘多糖
咳出；新生 儿呼吸窘迫 证
胃肠道反 应
30mg/次， 3/日
对本药过敏者禁用。孕妇 及哺乳期妇女慎用
＜
蛛网膜下腔出血介入治疗的临床分析
定位 准确 、创伤 小 、成功 率 高且 患者 容 易接 受 的优 点 ，具 有 良好 的前景 ，值得 临床 推广 应 用 。
【关键 词】 颅 内动脉 瘤 ；蛛 网膜下 腔出血 ；介 入 治疗 ；栓 塞
中图分 类 号 ：Ｒ７３９．４１
文献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１６７１－８１ ９４ （２０１４）０８－００８６－０２
治的 ６０例蛛 网膜 下腔 出血 患者 的 ·１岳床 资料 进行 回顾 性 分析 ，随机 分 为两 组 ，观 察 组 ３０例行 介 入治疗 ，对照 组 ３Ｏ例行 外科 手 术 治疗 ，观
察 两组 惠者 的 临床 治疗 效果 。结果 根据 格拉 斯哥 预 后评 分 （ＧＯＳ）评 定标 准对 两组 患者 的临床 效 果进行 评 定 ，观 察组 ３０例 中，２Ｏ例 惠
中华 口腔科 杂志 ，２０１１，３６（１）：５１—５３． 【２】 皮 昕 口腔解剖 生理 学 ［Ｍ］．北 京：人 民卫 生出版社，２００５：２３１—２３７． ［３］ 文杰，朱 桂 五．颞 下颌关节 紊 乱病 的病 情调 查与 防治研 究 ［Ｊ］＿中华
口腔 科杂 志，２０１２，３７（１）：６３—６５． ［４］ 朱 希涛．１７１腔修复学 ［Ｍ Ｅ京 ：人 民卫 生 出版社 ，２００５：１２１—１２７． ［５ ］ 颜 朝 云，王美 青，姚秀芳 大 学生咬（牙合）状 况调 查 ［Ｊ］．实用 口腔 医学
对 ５６０名 青 年 学 生 ＴＭＤ的调 查 结 果 表 明 ，ＴＭＤ的 发病 率 为 ２８．５７％，发病率 有增高 的趋 势 ，主要症状为 关节 及关节周 围肌疼 痛、 开 闭 口过 程 中存在 弹响 ，病 变处于 功 能紊乱 期或 结构 紊乱期 ，青 年 ＴＭＤ患者的防治意识淡薄 ，应增强其重视程度 ，加大宣传力度 。 参考 文献 ［１］ 龙 三太，苏八一．颞 下颌 关节紊 乱 病 的病 因分析 与 口腔 学 研 究 ［Ｊ］＿
蛛网膜下腔出血的诊断与治疗
• 住院后6天，病人迅速发生皮质性失语和右侧偏瘫。 经颅多普勒超声检查显示左侧大脑中动脉和大脑 前动脉的血流速度严重升高(>200cm／秒)。血管 造影显示(图D)，左侧大脑前动脉的近端(箭头)和 大脑中动脉(箭)有相当程度的血管痉挛。病人接 受了左侧大脑中动脉的经腔气囊血管成形术，并 在左侧大脑前动脉直接注射血管扩张剂(罂粟碱和 维拉帕米)，血管痉挛得到良好缓解(图E)。病人 的临床病情不断好转，病人在就诊后3个月恢复独 立生活能力。
鉴别诊断：
1、脑出血：神经局灶体征明显，脑膜刺激征轻。 2、偏头痛：反复发作，头痛程度较轻，恢复快 3、颅内感染：有相应的病史及体征。
实验室检查
1、全血细胞计数、凝血酶原时间（PT）和活化 部分凝血激酶时间（HPTT）、红细胞沉降率。
2、血糖、血清电解质。 3、尿液分析。 4、胸片。 5、心电图。 6、头颅CT或MRI；如果CT或MRI阴性但仍然考虑
使血液直接或主要流入蛛网膜下腔。
继发性：脑实质内出血后血液穿破脑组织而
进入脑室和蛛网膜下腔。
发病率
全世界总发病率为：10.5/10万人/年 占新发脑卒中2%-5%
发病率随年龄增大而增高，平均年龄55岁 女性＞男性 平均病死率51%，在卒中死亡中占5%
相关病因
1、颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂 （占总病例57%）
典型病例
• 69岁‘女性病人，有长期吸烟史和高血压史，因 严重头痛伴恶心和呕吐4小时而到急诊室就诊。体 检显示有假性脑膜炎。最初的头部计算机化体层 摄影检查(CT)显示蛛网膜下腔出血、提示为前交 通支动脉瘤的右额叶血肿以及脑积水(图A)。就诊 后即予插入脑室外引流管。数字减影脑血管造影 (斜位像)显示一个源于前交通支的动脉瘤(图B， 箭)。三维数字减影血管造影清楚显示，动脉瘤呈 双叶不规则状(图C，箭)。病人接受了开颅术和动 脉瘤手术夹闭，术后恢复良好。
创伤性蛛网膜下腔出血52例临床分析
脑膜的刺激 ， 防止脑血 管痉挛 ， 加快 临床症 状的缓解 ； 同时 ， 可
平１ ０ ３ ０ ｍ ｇ 静 脉滴 注 ， ７ ｄ ～ １ ４ ｄ 后据病情 改尼 莫地平 片 口服 ，
行间断腰穿 ｌ ５ 例。
２ 结果
降低颅 内压 ， 提高脑灌注压 ， 减少脑积水产生的可能 。 值得注意 的是 ， 腰椎穿刺有增加蛛 网膜下腔再出血和脑疝 的可能性 。总
膜下腔 出血是创 伤后 血管痉挛的主要原 因之一 ， 是导致病残 和死亡的常见原 因。Ｔ Ｓ Ａ Ｈ的血液进入蛛 网膜下腔 ， 血液凝固 ，
２ ０ １ ２ 年１ ２月共收治创伤性蛛 网膜下 腔出血患者 ５ ２例 ，现将
其诊治体会报告如下 。 １ 资料与方法
１ ． １ 一般 资料
本组 患者 ５ ２ 例， 男３ ０ 例， 女２ ２ 例； 年龄
［ ２ Ｊ 陈伯銮． １ ｝ 缶 床麻醉药理学呷 ． 北京 ： 人民卫生出版社 ， ２ ０ ０ ０ ： ３ ３ ２ — ３ ３ ３ ．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ ２ — ２ ８ ）
创 伤 性蛛 网膜 下腔 出血 ５ ２例 临床 分 析
赵 树玲 １ ， ２ 姚 维成 崔 浩 李继奎
整用药速度 。腰椎穿刺放 出血性脑脊液 ， 对蛛 网膜下腔出血确 诊有积极意义 ， 可减少蛛网膜下腔中的红细胞及其分解产物对
实为蛛网膜下腔 出血 ， 部分病例行腰椎穿刺 检查 ， 同时证实蛛 网膜下腔 出血。出血部位 ： 脑裂 ３ １ 例（ 纵裂池 、 侧裂池 、 脚间池 、 环池） ， 大脑 凸面蛛网膜下腔积血 ２ １例 。 １ ． ４ 治疗 开颅手术治疗 ７例 。入院后均行常规脱水降 颅内压 ， 止血 ， 防止感染 ， 营养神经 ， 改善微循环药物等治疗外 ， 部分病例采用 了中医中药 、 物理治疗等方法。２ ８ 例使用尼莫地
自发性脊髓蛛网膜下腔出血2例诊治分析
救治成功率。
目前还主张延迟复苏,即在到达手术室彻底止血前只给予少量平衡盐维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。
有研究表明延迟复苏组在到达手术室前平均输液量375m l,其血压、各项实验室检查指标、术后并发症及病死率均好于即刻复苏组[8]。
本组低压及延迟复苏87例,入院至进入手术室约30m in,平均输液量430m l,病死率无明显增高(P<0.01)。
在抗休克治疗过程中不可按部就班,应根据患者的具体情况随时调整治疗方案。
我们的体会如下:根据出血量、血压、尿量调整输液量及速度,我们常采用的晶体液为平衡盐、生理盐水和林格氏液,胶体溶液有706代血浆、右旋糖酐、血定安,并积极备血,输入浓缩红细胞、血浆,同时采用7.5%高渗盐水,它能迅速扩容,改变循环,安全量为4m l/kg。
输液时晶胶比为2∶1～3∶1,补液速度应先快后慢,使收缩压维持在70mmHg～90mmHg,尿量≥25m l/h。
本组抗休克治疗后好转199例,占83.61%,为后期手术奠定良好基础。
治疗方案因伤员情况而定,本组以颅脑损伤为主者72例,我们在抗休克治疗同时适当应用脱水剂,防止颅内高压,对休克程度较重,暂不用脱水剂,先抗休克治疗,待失血控制、血流动力学稳定后再应用脱水剂;对骨折患者先行夹板固定;对疼痛明显及躁动患者给予镇静及止痛剂治疗。
本组抗休克治疗早期均未使用含糖液,创伤并失血性休克,尤其是伴有中枢神经系统损伤者禁止补充含糖液体,含糖液体可引起和加重再灌注损伤[9]。
本组重度休克血压不稳定者64例,采用多巴胺、阿拉明维持,并给予适量糖皮质激素,有助于抗休克,改善微循环和增强机体耐受力[10],并根据动脉血气分析和生化检查,及时纠正酸碱和电解质紊乱,维持内环境稳定。
3.3 对于创伤并失血性休克患者我们应采用边救治边检查诊断的方法,在积极抗休克治疗的同时,必须监测血压、脉搏、呼吸;保持呼吸道通畅,给予吸氧;防止窒息;对于呼吸骤停者立即施行气管插管;保证2～3路液体通路;如合并血气胸者尽早行胸腔闭式引流,合并骨折者应镇静、夹板固定,以防骨折加重。
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蛛网膜下腔出血临床诊治分析
摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血的临床特点，提高救治水平。
方法 33例患者
经过临床诊断为蛛网膜下腔出血，均采取对症治疗、降低颅内压、防止出血等方
法进行治疗并且对治疗结果进行分析。
结果本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。
结论早期诊断、降低误诊率和综合性治疗对于蛛网
膜下腔出血患者能够提高临床疗效，降低致死、致残率。
【关键词】蛛网膜下腔阿出血再出血临床治疗
【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）28-0147-02
蛛网膜下隙出血(SAH)是多种因素导致的颅内血管破裂，血液直接进入蛛网膜
下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性
脑血管病。
临床上将SAH分为自发性和外伤性两大类，自发性蛛网膜下隙出血又
分为原发性和继发性蛛网膜下隙出血。
原发性蛛网膜下隙出血指脑表面或脑底部
血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下隙而言。
继发性蛛网膜下隙出血是指脑实
质或脑室内血管破裂，血液穿破脑组织或经脑室流入蛛网膜下隙者。
一般临床所
指的SAH是原发性蛛网膜下隙出血。
1资料与方法
1.1一般资料
自2010年6月至2012年8月我院共收治33例蛛网膜下腔出血患者，其中，男19例，女14例，年龄18～72岁，平均39岁。
33例患者均按照临床诊断确诊。
1.2治疗
1.2.1一般治疗保持安静，尽量避免搬动患者，绝对卧床4～6周，同时应避
免情绪波动和突然用力。
主要目的在于防止再出血。
1.2.2对症处理头痛者应给予足量的止痛剂，烦躁不安者可给予镇静药。
有
高血压患者应控制血压，但不宜降得过低，保持在150～160／90～100mmHg。
有癫痫发作者，给予抗痫药物；便秘者，给予缓泻剂；尿潴留者，予以留置导尿管；主要目的在于防止上述因素诱发的再次出血［1］。
对有意识障碍者，应保
持呼吸道通畅；合并感染者，需给予有效抗生素；不能进食者，应予以鼻饲、给
予足够热量，注意保持电解质平衡，特别是对低钠血症的纠正，补钠速度不宜快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症等。
1.2.3降低颅内压因脑血管痉挛或急性期出血量大会导致颅内高压症、脑水肿，需采取积极脱水、降颅压治疗。
可选用下列药物：200g/L(20％)的甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8h一次；呋塞米40～60mg，静脉注射，6～
8h一次；100g／L(10％)的复方甘油500ml，缓慢静脉滴注，每日1次。
如果伴发
的脑内血肿体积较大时，须尽早手术消除血肿，降低颅内压以抢救生命。
1.2.4防治再出血确保卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和精神刺激。
调
控血压去除疼痛等诱导因素后，若平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，
能在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，确保血压在正常或起病前水平左右。
可用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。
为预防动脉瘤周围的血块溶解引
发再出血，减少再出血的机会，采用抗纤维蛋白溶解剂，来抑制纤维蛋白溶解原
的形成。
抗纤维蛋白溶解治疗能降低再出血的发生率，与此同时亦增加脑血管痉
挛及脑梗死的发生率，建议与钙拮抗剂同时使用。
1.2.5防治脑动脉痉挛及脑缺血SAH患者常于首发症状缓解后数日再度恶化，
已经证实是脑血管痉挛所致的迟发型缺血性神经功能障碍。
脑血管痉挛发生于病
后4～14d，持续数日或数周，持续的脑血管痉挛会导致脑梗死，甚至产生严重的
后遗症和临床死亡［2］。
脑血管痉挛是SAH最严重的并发症，一旦发生，特别
是后期的脑血管痉挛，很难逆转。
1.2.6防治脑积水轻度的急、慢性脑积水均须先采用药物治疗，给予乙酰唑
胺(醋氮酰胺)等药物减少脑脊液分泌，酌情选用甘露醇、呋塞米等。
乙酰唑胺用
法为：0.25～0.5g，口服，每日2次。
临床上，病初数日内脑室有轻中度扩大伴
有轻度意识障碍及头痛加重者，可先内科治疗，给予减少脑脊液分泌的药物乙酰
唑胺及甘露醇。
如上述治疗无效，症状恶化，可行脑室穿刺脑脊液外引流术或脑
脊液分流术。
1.2.7血管内介入治疗介入治疗无须开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年
来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。
术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤
动脉的闭塞术。
脑动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。
2 结果
本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。
3讨论
治疗的原则有积极控制脑水肿，降低颅内压；控制继续出血和防治迟发性脑
血管痉挛；可行脱水、止血及钙通道阻滞剂治疗，也可行脑室穿刺引流减压或CSF置换疗法，对动脉瘤和A-VM病人可择期手术，去除病因，防止再发。
从20
世纪60年代开始，研究数据表明蛛网膜下腔出血的死亡率在32％～67％，平均
为51％。
存活下来的病人中有将近三分之一生活不能自理。
即使生活可自理，也
并不意味着病人预后就好。
总而言之，SAH病人中只有一小部分真正的预后良好。
近年来，如何更深刻地认识蛛网膜下腔出血的病因及危险因素：如何解决蛛
网膜下腔出血临床诊断及病因诊断的难点和要点；如何解决蛛网膜下腔出血内科
治疗中的难点和争议；以及如何认识蛛网膜下腔出血外科手术治疗与介入治疗的
优势与局限性，以上这一系列困惑与难题，迫切需要神经内科临床医师不断更新
观念，进行更深入地探讨和研究。
参考文献
[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：153.
[2]田春广，屈艳萍，等.老年人原发性蛛网膜下腔出血的临床研究［J］.中国
急救医学，2000，20：659..
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