孙希文-早期肺癌影像诊断

早期肺癌影像诊断

同济大学附属上海市肺科医院教授&博导孙希文

Introduction

⏹从2013年9月开始，上海市市科委重大项目、基于影像学的上海地区肺癌筛查和早诊研究启动。推荐类似的高危人群，每年做一次低剂量螺旋CT。螺旋CT分辨率高，四五毫米的结节也能够被发现。”

⏹肺癌早期筛查降低20％死亡率最好每年做次CT 。

一、早期诊断

定义？

常见影像学报告

⏹磨玻璃结节(GGN)

⏹部分实质性结节(PSN)

⏹实质性结节（SN)

常见病理报告

⏹不典型腺瘤样增生（AAH)⏹原位腺癌（AIS) ⏹微浸润腺癌（MIA)⏹浸润腺癌（IAC)

AAH -影像上的诊断要领

⏹病理：细胞密集排列，所有细胞单纯地沿肺泡壁呈伏壁式(即鳞屑样生长方式)生长，既无肺泡塌陷，也无基质、血管或胸膜的侵袭。

⏹CT：局灶性磨玻璃结节，边缘光整，直径≤3 cm。

纯磨砂玻璃

磨玻璃结节

恶性率59%-73%（美国胸科医师协会2013）

AIS病理-影像上的诊断要领

⏹纯磨玻璃密度中出现实变影在病理上就属于AIS。

⏹肿瘤外血管生成期：在云雾状密度影中可见到其周边有微细血管进入内部。

⏹当然AIS一般均＞5mm，这与AAH≤5mm 也是一个可鉴别之要点。

混杂密度磨玻璃

部分实质性结节

恶性率＞93%（Chest，2013）

部分实质性结节

密度欠均

匀

周边有微细血管

周边有微细血管

1024*1024靶扫描

胸膜牵拉

MIA病理-影像上的诊断要领

⏹微浸润腺癌：孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤5 mm 的小腺癌。

⏹肿瘤内血管生成期：在混合密度结节中可见到肿瘤内局部增粗血管可被强化。

磨玻璃中有血管

微浸润腺癌男

66岁

右侧胸痛、咳嗽、

咳痰2周

否认吸烟史。

肿瘤内局部增粗

血管

肿瘤内局部增粗血管

IAC病理-影像上的诊断要领

⏹MIA继续生长可致肺泡塌陷，形成不规则的巢状结构，间质有浸润，当浸润的实变灶＞5mm 或完全呈一个实性软组织密度的局灶性结节。

⏹CT增强扫描可发现分叶状的实性结节可有强化或在结节边缘部分出现肿瘤微血管征,可出现胸膜凹陷征。在结节的周边还可出现小棘状突起或细毛刺征。

男

71岁

实变灶＞5mm 胸膜凹陷征

细毛刺征

浸润型-粘液腺癌男

59岁

实变灶＞

5mm

小棘状突

起

⏹实性结节

⏹空泡征

⏹累及脏层胸膜

实变灶＞5mm 分叶

胸膜受累

推演过程⏹GGN

↓

⏹AAH

↓

⏹AIS

↓

⏹MIA

↓

⏹IAC

宏观与微观病理

小样本的统计学分析

⏹Kim等报道49例53个持续存在的GGN中，75%为AIS或MIA，6%为AAH，19%为非特异性纤维化或机化性肺炎。

⏹Nakata等报道所有发现的持续存在的GGN均为肿瘤，其中AIS占53.5%，MIA 占25.6％，AAH占20.9％。如果在GGN内见到实性成分时，恶性病变占93％。

诊断与处理

⏹仅有小的活检标本（穿刺或纤支光镜）要作出一个非常准确的腺癌的病理分型几乎是不可能的。

⏹因此在对无名性GGN随访期间,一旦出现实性病灶, 或兼有肿瘤血管征这三者时,应停止随访,建议手术切除,以免延误早期肺癌的诊治。

在CT随访检查中如果经过上述的抗炎等各种内科处理后，GGN没有缩小、甚至增大应首先考虑到癌前病变如不典型腺瘤样增生(AAH)、原位癌（AIS），和肿瘤性病变如MIA、IAC等浸润性腺癌。

二、指导手术

关于SPN患者的外科治疗策略---还是一门

“模糊医学”

1、影像学

a.持续存在≥10mm的SPN（12月以上）

b.三维CT重建中见中央区实性成分，有分

叶、毛刺、肿瘤血管征

c.动态增强CT见SPN血供

d.PET-CT上≥10mm阳性的SPN

2、患者长期的心理忧虑等相关问题（即便≤ 5mm），忧虑、恐慌、失眠、工作等等

VATS 电视胸腔镜手术(VATS)又称胸腔

镜肺叶切除术，被

视为二十世纪末期

胸外科界革命性的

一大突破，是微创

胸腔外科应用范围

最广泛的胸腔镜手术。

病理：微浸润腺癌CT：左上叶

不典型增生

病理：原位腺癌

CT：高度怀

疑原位腺癌

病理：微浸润腺癌

⏹女

⏹54岁

⏹无吸烟史

⏹体检左上叶小结节

CT：不典型增生（高度怀疑部分恶性可能）

病理：浸润性腺癌侵及胸膜

⏹女

⏹62岁

⏹无吸烟史

⏹体检右下叶结节占位

CT：右下叶肺癌

病理：右中肺错构瘤

CT：良性病变

CT引导下定位针技术体检发现右下肺小结节

微侵润性腺癌（MIS）

术中冰冻：微侵润性腺癌（MIS），继续行肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫