(完整版)医疗技术备案申请书(模板)
医疗设备备案申请报告
一、前言随着我国医疗技术的飞速发展，医疗设备在疾病诊断、治疗和康复中发挥着越来越重要的作用。
为保障医疗设备的安全有效使用，提高医疗服务质量，根据《医疗器械监督管理条例》及相关法律法规，现将我院拟备案的医疗设备相关情况报告如下。
二、医院基本情况我院成立于XXXX年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的大型综合性医院。
医院占地面积XXXX平方米，建筑面积XXXX平方米，开放床位XXX张。
医院设有内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科、检验科、影像科等多个临床和医技科室，拥有一支高素质的医疗团队。
三、医疗设备备案申请概述为满足医院临床需求，提高医疗服务质量，我院拟引进以下医疗设备：1. 设备名称：西门子64排128层螺旋CT2. 设备型号：Somatom Definition Flash3. 主要用途：主要用于全身各部位CT扫描，包括胸部、腹部、头部、骨骼等，能够满足临床诊断需求。
4. 设备参数：- 排数：64排- 层数：128层- 扫描速度：0.33秒/层- 空间分辨率：0.35mm- 准直器宽度：40mm5. 设备价格：人民币XXXX万元四、设备引进必要性1. 提高诊断准确率：西门子64排128层螺旋CT具有高分辨率、快速扫描等特点，能够为临床医生提供更准确的诊断依据，提高诊断准确率。
2. 提高医疗服务质量：引进先进的医疗设备，能够满足患者对高质量医疗服务的需求，提高医疗服务质量。
3. 降低误诊率：通过使用先进的医疗设备，可以降低误诊率，为患者提供更安全、可靠的医疗服务。
4. 满足临床需求：随着医疗技术的不断发展，临床对医疗设备的需求也在不断提高。
引进先进的医疗设备，能够满足临床对高质量医疗服务的需求。
五、设备引进后的应用计划1. 临床应用：西门子64排128层螺旋CT将应用于临床各科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等，为患者提供全面的医疗服务。
2. 技术培训：对相关医务人员进行技术培训，提高其操作技能和诊断水平。
诊所备案申请书怎么写范文
诊所备案申请书怎么写范文
尊敬的备案部门：
我是某医疗机构的负责人，特此向贵部门申请我所管理的诊所的备案登记。
我诊所的具体信息如下：
1. 诊所名称：XXXX诊所
2. 详细地址：XXXX市XXXX区XXXX街道XXXX号
3. 诊疗范围：包括常见病、多发病及慢性病的初步筛查、常规检查、处方开具、常用药物配备等。
4. 诊所面积：XXXX平方米。
5. 诊所经营时间：每周七天，每天XX:XX-XX:XX。
6. 诊所服务对象：广泛适用于本地居民，包括成年人、儿童和老年人。
参照相关政策文件和要求，本诊所拥有齐全的诊疗设施和设备，并配备了专业的医疗团队，包括医生、护士等。
同时，我们承诺严格遵守国家医疗卫生法律法规，确保诊所运营符合法规要求，保障患者的医疗安全和合法权益。
我诊所在申请备案的同时，也愿意配合并接受备案部门的现场检查和指导。
希望贵部门能够审批通过本次备案申请，并予以登记备案，以便顺利开展医疗服务。
特此申请。
谨启
（诊所负责人签名）
（日期）。
医院新科室备案申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，我单位拟增设新科室，现将有关事项申请备案如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位性质：____________________3. 住所：____________________4. 法定代表人：____________________5. 执业许可证号：____________________6. 医疗机构类别：____________________7. 医疗机构级别：____________________8. 医疗机构执业范围：____________________二、新科室基本情况1. 科室名称：____________________2. 科室性质：____________________3. 科室负责人：____________________4. 科室人员构成：____________________5. 科室诊疗设备：____________________6. 科室诊疗项目：____________________7. 科室服务对象：____________________8. 科室工作流程：____________________三、新科室设置依据1. 医疗市场需求：随着社会经济的不断发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，增设新科室能够满足患者多样化的就医需求。
2. 医疗技术发展：近年来，医疗技术取得了长足的进步，增设新科室有助于推动医疗技术的应用和推广。
3. 医疗资源配置：增设新科室有助于优化医疗资源配置，提高医疗资源的利用效率。
4. 医疗机构发展规划：根据我单位的发展规划，增设新科室是提升医院整体实力、增强竞争力的需要。
四、新科室设置必要性1. 满足患者需求：增设新科室能够提供更加专业、全面的医疗服务，满足患者多样化的就医需求。
中医医院二三类医疗技术申请备案的报告百度上传版
中医医院关于
二、三类医疗技术目录申请备案的报告
市卫生和计划生育委员会：
根据贵委《关于做好医疗机构手术医疗技术目录备案工作的通知》要求，现将我院开展的二、三类医疗技术申报备案。
一、医疗机构基本情况
我院是一所集医疗、科研、教学和康复保健为一体的国家二级甲等中医医院、爱婴医院、大学教学医院、中医药大学第一附属医院技术协作医院、市县级产科急救中心、骨科医院。
医院现有职工人，编制床位张。
设个住院病区,个临床科室，个医技科室。
经卫生行政部门核准登记的手术一级诊疗科目包括：外科，妇产科，肛肠科，眼科、耳鼻咽喉科、口腔科；二级诊疗科目包括：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、烧伤科、整形外科、妇科、产科、计划生育、优生学、耳科、鼻科、咽喉科等。
具有专业医师队伍，其中包括主任医师名，副主任医师名，人员梯队结构合理。
设有各对应专业科室、具有相应设备、拥有相应专业医师，并有相应辅助科室，如：血液透析室、消化内镜室、检验科、放射科、功能科、手术室、麻醉科、重症监护室、内科及康复科等，具备对所开展二类、三类医疗技术所需的设施条件
及技术资源、以及对开展二类、三类临床医疗技术的综合处理和急危重症抢救能力。
二、目前开展二类、三类医疗技术的情况
目前我院开展的二类、三类临床医疗技术，均由诊疗经验丰富，具有副主任以上专业技术资格的医师主持，并严格遵守技术操作规范、未发生过与所开展的二类、三类医疗技术相关的医疗差错及医疗事故。
特此申请备案。
附件1：中医医院人员花名册
附件2：开展二、三类医疗技术设备清单
附件3：中医医院二类、三类医疗技术备案目录
附件4：医疗机构许可证（副证）复印件
中医医院
2015年月日。
医疗技术申请书
医疗技术申请书申请人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：申请技术信息：技术名称：技术分类：技术描述：背景与需求：在现代医疗领域中，不断涌现出各种新的医疗技术，这些技术为疾病的诊断、治疗和康复带来了革命性的变化。
为了进一步提高医疗水平，我们计划申请一项新的医疗技术。
以下是我们对该技术的背景和需求的详细描述：1. 背景：描述当前医疗领域中该技术所处的背景和现状。
包括对相关疾病的现有诊断和治疗方法的评估，以及该技术在改善现有方法的优势和潜力。
2. 需求：详细描述我们对该技术的需求，包括但不限于以下方面：- 技术的适用范围：该技术是否适用于特定疾病或病种，以及在不同临床环境中的应用情况。
- 技术的独特性：该技术相较于现有技术的独特之处，以及其在提高诊断和治疗准确性、效率和安全性方面的优势。
- 技术的可行性：该技术是否已经在实验室或临床实践中进行过验证，以及其在实践中的可行性和可靠性。
- 技术的成本效益：该技术的成本与效益之间的关系，以及其在长期运营中的经济可行性。
研究计划：为了进一步推动该医疗技术的发展和应用，我们制定了以下研究计划：1. 研究目标：描述研究的主要目标和预期成果，包括技术的验证、改进和应用等方面。
2. 研究方法：详细介绍我们计划采用的研究方法和实验设计，包括数据采集、分析和解释的方法。
3. 研究步骤：描述研究的具体步骤和时间安排，以确保研究的顺利进行和及时完成。
4. 预期效果：阐述该研究的预期效果和对医疗领域的贡献，包括对疾病的早期诊断、治疗效果的改善以及患者生活质量的提高等方面。
经费与资源：为了支持该研究计划的实施，我们需要以下经费和资源的支持：1. 经费预算：详细列出该研究计划所需的经费预算，包括设备、材料、人员和其他相关费用。
2. 研究人员：列出参与该研究计划的研究人员及其职责，包括主要研究人员和协助人员。
3. 实验设备与材料：描述所需的实验设备和材料，并说明其来源和使用方式。
4. 数据分析与解释：说明对研究数据进行分析和解释所需的软件和技术支持。
个体诊所备案申请书模板
个体诊所备案申请书[申请人姓名][申请人地址][申请人联系方式][受理机关名称][受理机关地址][受理机关联系方式]尊敬的[受理机关名称]：根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《个体诊所管理办法》的有关规定，我特此向贵机关提交个体诊所备案申请。
请您在收到申请材料后，按照相关规定对材料进行审查，并给予备案。
一、申请人基本情况1. 姓名：[申请人姓名]2. 性别：[申请人性别]3. 年龄：[申请人年龄]4. 身份证号码：[申请人身份证号码]5. 职业：[申请人职业]6. 住址：[申请人地址]7. 联系方式：[申请人联系方式]二、诊所基本情况1. 诊所名称：[诊所名称]2. 诊所类型：个体诊所3. 诊所地址：[诊所地址]4. 诊所经营范围：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科等（具体经营范围可根据实际情况选择）5. 诊所规模：[诊所规模]6. 诊所诊疗设备：[列举诊所主要诊疗设备，如B超、心电图机、呼吸机等]7. 诊所从业人员：[列举诊所主要从业人员，包括医生、护士、技师等]三、申请理由1. 符合国家法律法规和政策规定，具备开设个体诊所的条件。
2. 热爱医疗卫生事业，具有为人民群众提供优质医疗服务的能力和决心。
3. 诊所所在区域医疗资源紧张，人民群众就医需求较大，开设个体诊所将有利于满足当地人民群众的医疗需求。
4. 个体诊所经营灵活，可更好地适应市场需求，提高医疗服务质量和效率。
四、申请材料1. 个体诊所备案申请表2. 申请人身份证复印件3. 诊所经营场所证明文件4. 诊所经营范围和诊疗项目清单5. 诊所从业人员资格证书复印件6. 诊所医疗器械清单及合格证明7. 其他相关材料请您在收到上述材料后，对材料进行审查，并在规定时间内给予备案。
如有需要，请及时与我联系，我将积极配合贵机关的工作。
特此申请！申请人：[申请人姓名]日期：[申请日期]。
病历备案申请书范文模板
尊敬的医院领导：
您好！我是贵医院的一名患者，因近期需要进行手术治疗，特此向贵医院申请进行病历备案。
首先，我想对贵医院在我治疗过程中所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
自入院以来，贵医院的医生和护士们以高度的责任心和敬业精神，为我提供了全方位的诊疗服务，使我得到了及时、有效的治疗。
在此，我再次对贵医院表示感谢。
关于我的病情，我简要说明如下：我于XX年XX月因突发疾病被送往贵医院就诊，经诊断患有XX疾病。
在经过一段时间的治疗后，病情得到了一定的控制，但考虑到病情的发展和可能的并发症，医生建议我进行手术治疗。
为确保手术的顺利进行和术后恢复，医生建议我将病历进行备案。
在此，我恳请贵医院同意我的病历备案申请。
我明白，病历备案是一项重要的医疗措施，它不仅有助于提高医疗服务质量，还能为患者提供更好的保障。
我深知病历备案的重要性，也信任贵医院的医疗水平和职业道德。
因此，我希望贵医院能够同意我的申请，为我进行病历备案。
同时，我也承诺在病历备案过程中，积极配合贵医院的工作，如实提供病情信息和相关资料。
同时，我将遵守医院的规章制度，确保病历资料的安全和保密。
最后，再次对贵医院在我治疗过程中所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
我相信，在贵医院的精心治疗和我的积极配合下，我一定能够战胜病魔，恢复健康。
此致
敬礼！
申请人：XXX
性别：XX
年龄：XX
身份证号：XXXXXXXXXXXXXX
联系方式：XXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。
关于二三类医疗技术申报备案的报告
XX医院关于二、三类医疗技术申报备案的报告省中医药管理局：根据国家卫计委《关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》（国卫医发[2015]71号）和省卫计委《关于取消第二、三类医疗技术临床应用准入审批实行备案管理有关工作的通知》（卫医秘[2016]259号）等文件的要求，现将我院开展的二、三类医疗技术申报备案申报。
一、医疗机构基本情况我院于XX年成立老中医门诊部，XX正式更名为“XX医院”。
医院现占地面积XX亩（XX㎡），建筑面积XX㎡，全院在职职工181人，其中，专业技术人员170人，正、副高职称以上13人，中级职称52人。
其中省劳模1人，市“十佳”医生获得者３人，市级名老中医２人，名中医３人，优秀中医师４人。
医院编制床位300张，实际开放356张，设有内科、外科、内二科（肺病科）、颈肩腰腿痛专病科、急诊科、肛肠科、糖尿病科等13个门诊及临床科室，在各类肝病、头痛、失眠、乳腺病、骨质疏松症、风湿病、颈椎腰椎突出症、关节痛、小儿捏脊、小儿斜颈等中医专项治疗项目，诊疗效果突出，受到各界好评。
医院配有检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室，配置有MRI、CT、DR、C形臂、X光机、彩色Ｂ超、全自动生化仪、数字胃肠机、多功能电脑牵引床、光热治疗仪、药物熏蒸机等现代化诊疗设备。
二、目前开展二类、三类医疗技术的情况目前我院开展的二类、三类临床医疗技术一项，即人工髋关节置换。
本项技术自XX年7月在外院专家指导下开展，现开展患者XX例，该技术均由诊疗经验丰富，高年资主治以上专业技术资格的医师主持指导，并严格遵守技术操作规范、未发生过与所开展的二类、三类医疗技术相关的医疗差错及医疗事故。
特此申请备案，请予批示为感！附件1：医疗技术备案登记表附件2：医疗机构许可证（副证）复印件XX医院2018年07月。
病例备案申请书模板
病例备案申请书模板尊敬的医疗机构：我，XXX（患者姓名），身份证号码：XXX，因贵机构对我进行的医疗服务，特此向贵机构提出病例备案申请。
一、申请事项根据《医疗机构病历管理规定》的相关规定，我作为患者，或经我书面授权的代理人，申请将我在贵机构就诊期间形成的病历资料进行备案。
具体包括以下内容：1. 门（急）诊病历；2. 住院志（即入院记录）；3. 体温单；4. 医嘱单；5. 化验单（检验报告）；6. 医学影像检查资料；7. 特殊检查（治理）同意书；8. 手术同意书；9. 手术及麻醉记录单；10. 病理报告；11. 护理记录；12. 出院记录。
二、申请目的本次申请旨在对我就诊期间的病历资料进行备案，以便于我今后的医疗服务和健康管理。
同时，如有需要，我可随时查阅、复印相关病历资料。
三、申请材料1. 患者本人身份证明复印件；2. 授权委托书（如有代理人申请时提供）；3. 相关病历资料。
四、费用缴纳根据相关规定，我将按照规定缴纳复印费用。
具体金额待贵机构审核后通知我本人。
五、申请时间本次申请时间为XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日。
六、联系方式如有任何疑问，请随时联系我，联系方式如下：姓名：XXX电话：XXX邮箱：XXX特此申请，敬请予以批准。
患者（或代理人）：XXX日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 患者身份证明复印件；2. 授权委托书（如有代理人申请时提供）；3. 相关病历资料。
注：本申请书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询相关专业人士。
医院医疗技术备案申请书
XXXXXXXX医院
医疗技术备案申请表
申请技术名称
申请科室
负责人
申请日期
医务部
二○一六年三月
填写说明
一、《申请表》各项容，必须实事，表达明确、严谨，字迹清晰易辨。
二、“医疗技术名称”，按照《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和《省备案类医疗技术目录（2015年版）》中的名称填写。
三、“开展人员基本情况”，是指符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。
四、“相关仪器设备”，是指开展备案医疗技术所需的基本医疗器械和仪器设备。
五、需要提交的附加材料：
1、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、备案技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规、感染管理规、消毒技术规及与诊疗相关的应急预案；
3、与备案技术项目相关的《知情同意书》；
六、提交材料制作要求：
1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请表》一册1份；附加材料1份。
2、“科室意见”一栏需科室负责人签字，并加盖科室公章。
注：开展人员基本情况为符合相应技术诊疗规规定的人员，包括医、护、技人员。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中医医院
医疗技术备案申请书
申请技术名称：穴位贴敷
申请科室：针灸推拿科
负责人：
申请日期：2018 年06月06日
联系电话：
联系邮箱：-
- 1 -
承诺书
一、本申请书的内容均为真实信息；
二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；
三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；
四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；
五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。
六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。
项目负责人签章 :
科室负责人签章 :
年月日- 2 -
提交材料说明
一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰
易辨；
二、“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许可证》中注
册存在的诊疗科目。
三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能
体现医疗技术水平的技术；
四、需要提交的附加材料：
1 、开展该项目科室的医护人员《医师执业证书》、《护士执业证书》、《职称证书》和符合要求的培训证书等复印件；
2、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如《中华人民
共和国医疗器械注册证》、《医疗器械注册证产品注册登记表》、
《中华人民共和国医疗器械经营企业许可证》复印件；
3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感
染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；
4、与申请技术项目相关的《知情同意书》；
五、提交材料制作要求：
1、使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一
册 1 份；附加材料 1 份。
2、《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫
描制成 JPG 文件）。
- 3 -
一、项目所在科室情况
(一)科室人员情况
卫生技术人员
其他总医生护士技术人员
职计
高中初高中初高中初高中初称
人合级级级合级级级合级级级合级级级结
数计职职职计职职职计职职职计职职职构称称称称称称称称称称称称
5 5 1 1 3
学历总计人数博士硕士本科专科及其他
结构 5 2 3
(二)主要工作人员情况
姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间
- 4 -
（三）项目负责人简况
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业特长
联系电话电子邮箱-
医师执业证书编号
从事该项目工作经历
时间地点指导老师参与例数备注
该项目的专业培训经历
时间地点指导老师参与例数备注
专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：
- 5 -
（四）项目主要人员简况
姓名性别出生年月
学历、学位职称职务
专业特长
联系电话电子邮箱-
医师执业证书编号
从事该技术项目工作经历
时间地点指导老师参与例数备注
参加该技术项目专业培训经历
时间地点指导老师参与例数备注- 6 -
专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述
注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。
二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区0 个独立病床20 张
其它场所情况（包括专用实验室等）
场①名称- ；- 平方米。
所②名称- ；- 平方米。
情
③名称- ；- 平方米。
况
- -
④名称；平方米。
总面积平方米
名称型号及产地台数
必备设备
设
备
情
况
应有设备
- 7 -
已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况穴位贴敷2015 年300良好
综所申请技术项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况
合
技
术
情该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）
况
三、相关辅助设施情况
工作用房面积平方米卫生标准类
主要相关
手设备
术
室
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员
（１～３
人）
工作用房面积平方米病床张卫生标准类
主要相关
重设备
症
监
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数护
室人员
（１～３
人）
工作用房面积平方米卫生标准类
验检学医
- 8 -
主要相关
设备
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员
（１～３
人）
名称
工作用房面积平方米卫生标准类
影主要相关
像设备
检
查项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数科
人员
（１～３
人）
名称呼吸科
工作用房面积平方米卫生标准类
其主要相关
它设备
相
关
项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数主
人员
要吴贞女1985 年 3 本科主治中西10 年300 例
科（１～３
月中医结合
室
人）师
四、该项目的基本概况（另附页）
1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）
2、适应证
- 9 -
3、禁忌证
4、不良反应
5、质量控制措施
6、疗效判定标准和评估方法
7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）
8、风险评估与应急预案
五、论证意见
-10-
医学伦理委员会意见：
签字：
年月日
医疗技术委员会意见：
签字：
年月日
-11-。