医院感染报告卡
多重耐药菌感染病例报告卡
2、使用免疫抑制剂□ 8、静脉留置针□
3、动静脉插管□ 9、多脏器功能衰竭□
4、气管插管□ 10、器官移植□
5、上呼吸机□ 11、广泛皮肤破损□
12、>65岁患者□ 13、糖尿病危重□ 17、接受放化疗治疗WBC≤2000×109/L□ 药敏结果：
14、恶性肿瘤□ 18、其他因素：
15、毒瘾患者□
16、原与MDR患者同住一室□
无锡市惠山区堰桥医院多重耐药菌感染病例报告卡
姓名 住院诊断 是否医院感染 医院感染发生时间 标本部位 是□ 否□ 医院感染诊断 医院感染诊断时间 标本类型 病原菌 医院感染部位 医院感染报告卡报告情况 产酶类型 送检时间 是□ 否□ 性别 年龄 科室 住院号 入院时间
报告时间
1、使用广谱抗菌素□ 6、插管□ 易感因素 7、导尿□
已使用抗菌药物情况 （药名、用法、用量及 使用时间）
医院感染科接到报告时间 医院感染 科接到报 告后的处 置情况 患者转归 情况及日 期
后附病原菌检查情况 （由医院感染科粘贴 ）
ห้องสมุดไป่ตู้
编号【
】
无锡市惠山区堰桥医院多重耐药菌感染病例报告卡姓名李志刚性别年龄37科室住院号201502515入院时间2015521住院诊断右手拇指末节离断伤是否医院感染医院感染诊断右手拇指离断伤后感染医院感染部位右手拇指末节医院感染发生时间527医院感染诊断时间20150528医院感染报告卡报告情况标本部位标本类型病原菌产酶类型送检时间报告时间右手拇指末节肺炎克雷伯肺炎亚种2015052720150528易感因素1使用广谱抗菌素2使用免疫抑制剂3动静脉插管4气管插管15危重病人16毒瘾患者18接受放化疗治疗wbc2000x1019其他因素
多重耐药菌患者报告卡
科室：
患者姓名：
性别入院日期：
住院天数：
入院诊断：
标本名称：
送检日期：
送检医生：
多重耐药菌感染:
MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)
VRE(耐万古霉素肠球菌)
产 ESBLs 肺炎克雷伯菌耐
碳青霉烯肺炎克雷伯菌
产 ESBLs 大肠埃希氏菌
耐碳青霉烯大肠埃希氏菌
多重耐药菌铜绿假单细胞菌
泛耐药铜绿假单细胞菌
耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌
泛耐药鲍曼不动杆菌
其它(请注明) :
发生多重耐药菌感染后隔离措施:
单间隔离 未隔离
同类多重耐药菌感染者安置同一间房 其它 (请注明) :
标本送检前抗菌药物使用情况：
发生多重耐药菌感染后抗菌药物使用情况:
是否为医院感染病例: 是
否
医院感染发生情况:
1.
发生于住院后
2.
发生于住院后
主管医生:
天 天 监测者：
报告日期:
年月日
填表说明： 1.科室接到多重耐药菌报告后，应立即报告护士长、科主任、医院感染管理科。并 于 24 小时内填报此卡。 2.值班医护人员接报告后，立即按《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》进行相 关处置。 3.为医院感染需填感染日期及诊断并附填院感报告卡。
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
最新感染病例报告卡
肝硬化□药瘾者□
2003年，全年商品消费价格总水平比上年上升1%。消费品市场销售平稳增长。全年完成社会消费品零售总额2220.64亿元，比上年增长9.1%。动静脉插管□
肝硬化□药瘾者□
动静脉插管□
病原学检查：是否标本名称：
放疗□化疗□
使用呼吸机□
病原体：1、
2、
免疫抑制剂□
人工装置□
报告科室：报告人：
肿瘤□
引流管□
填表说明：
4、医院感染病例报告人于24小时之内报告医院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。
5、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应及时报告主管院长和医务科。
XX医院感染病例报告卡(存根)
报告日期:年月日
病人姓名:病历号:
入院诊断：
1、
2、
性别:年龄:
8、你是如何得志DIY手工艺制品的？入院日期:年月日
（3）年龄优势感染日期:年月日
情感性手工艺品。不少人把自制的手机挂坠作为礼物送给亲人朋友，不仅特别，还很有心思。每逢情人节、母亲节等节假日，顾客特别多。易感因素
感染诊断:
情感性手工艺品。不少人把自制的手机挂坠作为礼物送给亲人朋友，不仅特别，还很有心思。每逢情人节、母亲节等节假日，顾客特别多。1、
4、宏观营销环境分析2、
我们熟练的掌握计算机应用，我们可以在网上搜索一些流行因素，还可以把自己小店里的商品拿到网上去卖，为我们小店提供了多种经营方式。糖尿病□抗生素□
6、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于12小时之内报告当地卫生行政部门
营养不良□
医院传染病报告卡管理制度
一、目的为加强医院传染病报告工作，确保传染病疫情信息的准确、及时上报，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院全体医务人员、护理人员、行政管理人员及后勤保障人员。
三、传染病报告卡填写要求1. 传染病报告卡由接诊医生或责任报告人填写，填写内容应真实、准确、完整。
2. 报告卡填写时，应按照以下顺序依次填写：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、住址等。
（2）病情信息：发病日期、症状、诊断、治疗情况等。
（3）传染病信息：传染病名称、疑似传染病、接触史等。
（4）报告单位信息：医院名称、科室、报告人姓名、联系电话等。
3. 报告卡填写完毕后，由责任报告人签字确认。
四、传染病报告卡报送流程1. 责任报告人在填写传染病报告卡后，应及时将报告卡报送至医院感染管理科。
2. 感染管理科接到报告卡后，应进行审核，确保报告卡填写内容真实、准确、完整。
3. 审核通过后，感染管理科负责将报告卡信息录入传染病疫情监测信息系统。
4. 感染管理科将传染病报告卡及相关信息报送至上级疾病预防控制机构。
五、传染病报告卡管理1. 感染管理科负责传染病报告卡的收集、审核、上报、订正（查重）工作。
2. 感染管理科定期检查、指导和督促各科室做好传染病报告工作。
3. 对传染病报告卡填写不规范、漏报、迟报等行为，感染管理科将进行调查，并根据相关规定进行处理。
六、责任追究1. 医院全体医务人员、护理人员、行政管理人员及后勤保障人员有义务履行传染病报告职责。
2. 对未履行传染病报告职责，导致传染病疫情信息不真实、不及时上报的，将追究相关责任人的责任。
3. 对隐瞒、谎报、缓报传染病疫情信息的，将依照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规进行处理。
七、附则1. 本制度由医院感染管理科负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
医院感染病例报告卡
医院名称： 病人姓名： 性 别： 入院日期： 感染日期： 感染诊断： 1、 病原学检查：是 病原体： 1、 报告科室： 填表说明： 病历号： 年 龄： 月 日 月 日 2、 否 标本名称： 2、 报告人： 报告日期： 年 月 日 入院诊断： 1、 2、 易 感 因 素 糖尿病□ 抗生素□ 肝硬化□ 药瘾者□ 放疗□ 化疗□ 免疫抑制剂□ 肿瘤□ 营养不良□ WBC计数﹤1.5×10/L□ 备注： 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□ 人工装置□ 引流管□ 手术□ 其它□
年 年
1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医 院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应 于24小时之内报告主管院长和医务处。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时， 应于24小时之内报告当地卫生行政部门。
陇西县红十字眼科医院感染病例报告卡
医院名称： 病人姓名： 性 别： 入院日期： 感染日期： 感染诊断： 1、 病原学检查：是 病原体： 1、 报告科室：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填表说明： 病历号： 年 龄： 月 日 月 日 2、 否 标本名称： 2、 报告人： 报告日期： 年 月 日 入院诊断： 1、 2、 易 感 因 素 糖尿病□ 抗生素□ 肝硬化□ 药瘾者□ 放疗□ 化疗□ 免疫抑制剂□ 肿瘤□ 营养不良□ WBC计数﹤1.5×10/L□ 备注： 泌尿道插管□ 动静脉插管□ 使用呼吸机□ 人工装置□ 引流管□ 手术□ 其它□
年 年
1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医 院感染管理科。报告人必须是病人经治医师。 2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应 于24小时之内报告主管院长和医务处。 3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时， 应于24小时之内报告当地卫生行政部门。
医院感染病例报告卡
医院感染病例报告卡
病人姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
————————————————————————————————————————————————
入院日期：年月日出院日期：年月日感染日期：年月日报告日期：年月日感染诊断：1、
2、
3、
感染部位：
预后：
院感因素：
危险因素调查：
ICU ：1是2否科别1内科2外科3妇科4产科5儿科6五官科手术因素调查：手术：1是2否急诊手术：1是2否手术时间小时分伤口类型1清洁2清洁-污染3污染4感染气管全麻1是2否送检日期：年月日手术医生：
病原学调查：
病原学检验：病原体名称：
标本名称：1、
检验方法：2、
送检日期：年月日3、
4、
病原菌抗生素药敏实验：
医院感染处理摘要：
使用抗菌药物：
报告科室：报告人：。
医院感染病例报告卡(以此件为准)
医院感染病例报告卡报告日期 2013年12 月31 日易感因素患者姓名李朋病案号 19524 性别男年龄 28岁糖尿病√化疗泌尿道插管入院时间 2013-11-29 抗生素放疗动静脉插管入院诊断慢性重症乙肝肝硬化手术使用呼吸机医院感染2013年 12 月 29 日药隐者肿瘤免疫抑制剂时间医院感染诊断肺部感染引流管昏迷人工装置9是√ 否呼吸机相关性肺炎 WBC＜1.5×10/L 营养不良是√ 否血管内导管相关性感染其它：其它：留置导尿管所致相关性泌尿道感是否为是√ 否患者愈后染是√ 否透析相关感染√治愈好转无变化或恶化是√ 否多重耐药菌感染死亡病原体阴性标本名称血与死亡的关系：直接间接无关敏感药物手术切口类型感染科报告人肖贵宝报告科室Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类报告： 1、医院感染散发病例由主管医生于说明：24小时内报告感染管理科。
1、有明确潜伏期的感染自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染2、如怀疑为医院感染暴发流行时，为医院感染。
应立即报告感染管理科。
2、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感
3、证实为医院感染暴发流行时，医染。
院应于12小时内报告卫生行政主管部门和疾病预防控制中心。
院感病例报告卡
院感病例报告卡一、背景介绍院感病例报告卡是用于记录医院感染病例的一种标准化格式。
它旨在收集和统计医院感染的相关信息，为院感管理和预防提供依据。
本文将详细介绍院感病例报告卡的标准格式及其各个部分的内容要求。
二、院感病例报告卡的标准格式院感病例报告卡的标准格式包括以下几个部分：病案信息、感染信息、感染预防措施、感染控制措施和报告人信息。
下面将对每个部分进行详细说明。
1. 病案信息病案信息部分主要记录与患者相关的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间等。
此外，还需记录患者的主要诊断、手术名称和日期等。
这些信息有助于确定感染发生的时间和相关因素。
2. 感染信息感染信息部分用于详细描述患者的感染情况。
首先需要记录感染部位和病原体信息，包括感染部位的具体位置和病原体的种类。
其次，需要记录感染的发病时间和诊断时间，以及感染的严重程度和病情变化等。
此外，还需记录患者的症状、体征和实验室检查结果等。
3. 感染预防措施感染预防措施部分用于记录医院在感染预防方面所采取的措施。
这些措施包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施、抗生素使用等。
需要具体记录每项措施的执行情况和效果，以评估其对感染控制的影响。
4. 感染控制措施感染控制措施部分用于记录医院在感染控制方面所采取的措施。
这些措施包括感染源的控制、传播途径的切断、个人防护用具的使用等。
需要具体记录每项措施的执行情况和效果，以评估其对感染控制的影响。
5. 报告人信息报告人信息部分用于记录填报该报告卡的人员的相关信息。
包括报告人的姓名、职称、联系方式等。
这些信息有助于追溯和核实报告内容的真实性。
三、数据填写示例以下是一个示例，展示了如何填写院感病例报告卡的各个部分：1. 病案信息患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：A123456入院时间：2022年1月1日出院时间：2022年1月15日主要诊断：急性阑尾炎手术名称和日期：阑尾切除术，2022年1月5日2. 感染信息感染部位：手术切口病原体：金黄色葡萄球菌感染发病时间：2022年1月6日诊断时间：2022年1月7日严重程度：中度症状：发热、红肿、疼痛体征：手术切口红肿、渗液实验室检查结果：白细胞计数升高、C反应蛋白升高3. 感染预防措施手卫生：每次接触患者前后洗手，使用洗手液或洗手消毒剂。
2016年医院感染报告卡
糖尿病 □ 抗生素 □泌尿道插管□
肝硬化 □ 药瘾者 □动静脉插管□
放 疗 □ 化 疗 □使用呼吸机□
免疫抑制剂 □人工装置 □
肿 瘤 □引流管 □
营养不良 □手 术 □
WBC计数＜1.5x109/L □
其 他 □
报告科室： 报告人：
填表说明：
1、医院感染病例报告人于24小时内报告院感办，报告人必须是病人经治医师
贵州省大方县人民医院
医院感染病例报告卡
氟康唑甲硝唑科室： 报告日期： 年 月 日药敏结果：敏感（O）耐药（I）中介（M）克林霉素磷酸酯硫酸庆大霉素硫酸阿米卡星青霉素钠苯唑西林钠苄星青霉素头孢他啶头孢曲松感染诊断：病原学检查：是 否 标本名称：送检时间：病原体：氨苄西林钠头孢哌酮钠头孢唑林钠头孢噻肟钠易感因素：入院诊断：病人姓名： 病历号：床号： 性别： 年龄：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日备注：头孢拉定头孢
呋
辛
钠
2、在对应的药品名称下标注药敏结果
3、不同部位的医院感染不能填写同一张表格
硫
酸妥布霉素阿
奇
霉
素
盐酸左氧氟沙星亚胺培南西司他丁钠哌拉西林钠他唑巴坦钠注射用阿莫西林替硝唑头孢
哌
酮
钠
舒
巴
坦
钠
医院感染病例报告卡(以此件为准)
肺部感染 是 是 是 是 是 病原体 √ √ 否 否
引流管
昏迷9Βιβλιοθήκη 人工装置 营养不良 其它：
呼吸机相关性肺炎 血管内导管相关性感染 是否为 留置导尿管所致相关性泌尿道感 染 透析相关感染 多重耐药菌感染 标本名称 敏感药物 报告科室 感染科 报告人 血
WBC＜1.5×10 /L 其它： 患者愈后 √治愈 死亡 与死亡的关系： 直接 好转
医院感染病例报告卡
报告日期 患者姓名 入院时间 入院诊断 医院感染 时间 医院感染诊断 李朋 病案号 2013 年 12 月 31 日 19524 性别 男 年龄 28 岁 糖尿病 抗生素 肝硬化 药隐者 易感因素 √化疗 放疗 手术 肿瘤 泌尿道插管 动静脉插管 使用呼吸机 免疫抑制剂
2013-11-29 慢性重症乙肝 2013 年 12 月 29 日
√ 否 √ 否 √ 否 阴性
无变化或恶化
间接
无关
手术切口类型 肖贵宝 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类
说明： 1、有明确潜伏期的感染自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染 为医院感染。 2、无明确潜伏期的感染，规定入院 48 小时后发生的感染为医院感 染。
报告： 1、 医院感染散发病例由主管医生于 24 小时内报告感染管理科。 2、如怀疑为医院感染暴发流行时， 应立即报告感染管理科。 3、证实为医院感染暴发流行时，医 院应于 12 小时内报告卫生行政主管部门 和疾病预防控制中心。
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医院感染报告卡
一、背景介绍
医院感染是指患者在住院期间因接受医疗服务而导致的新发感染。
这种感染不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能导致患者的健康状况恶化甚至死亡。
为了及时掌握医院感染的情况并采取相应的防控措施，医院需要建立医院感染报告卡。
二、医院感染报告卡的目的
医院感染报告卡的目的是为了采集和汇总医院感染的相关信息，包括感染发生的时间、地点、类型、感染源等，以便医院能够及时分析和评估医院感染的发生情况，制定相应的防控措施，提高医院感染的预防和控制水平。
三、医院感染报告卡的内容
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等；
2. 感染发生信息：包括感染发生的时间、地点、科室等；
3. 感染类型：根据感染部位和病原体进行分类，如呼吸道感染、尿路感染、血液感染等；
4. 感染源：记录可能引起感染的因素，如手术操作、医疗器械使用等；
5. 感染程度：根据感染的严重程度进行评估，如轻度感染、中度感染、重度感染等；
6. 感染预防措施：记录患者是否采取了相应的感染预防措施，如手卫生、消毒操作等；
7. 相关检查结果：记录与感染相关的实验室检查结果，如血常规、尿常规等；
8. 治疗情况：记录患者接受的治疗措施和效果，如使用抗生素、手术治疗等；
9. 随访情况：记录患者出院后的随访情况，如是否浮现复发或者并发症等；
10. 报告人信息：记录填写报告的医务人员姓名、职称、联系方式等。
四、医院感染报告卡的填写流程
1. 感染发生后，负责感染控制的医务人员及时填写医院感染报告卡；
2. 填写报告卡时，应准确、详细地记录相关信息，确保数据的可靠性；
3. 填写完毕后，报告人应将报告卡交给感染控制科或者相关部门进行汇总和分析；
4. 汇总和分析结果应及时反馈给医务人员，以便采取相应的防控措施；
5. 报告卡应妥善保管，确保信息的安全性和保密性。
五、医院感染报告卡的使用意义
1. 及时掌握医院感染的发生情况，有针对性地制定防控措施，减少感染的发生率；
2. 通过分析感染数据，评估医院感染的趋势和风险因素，为医院管理决策提供依据；
3. 提高医务人员对医院感染的认识和重视程度，增强防控意识；
4. 为医院感染的监测和报告提供有效的工具和依据；
5. 促进医院感染防控工作的持续改进和提高。
六、医院感染报告卡的注意事项
1. 填写报告卡时，应严格按照规定的格式填写，确保信息的准确性和一致性；
2. 填写报告卡的医务人员应具备相关的专业知识和技能，避免填写错误或者遗漏；
3. 报告卡应及时填写和上报，避免延误感染防控工作；
4. 报告卡的保管应安全可靠，避免信息泄露和丢失。
总结：
医院感染报告卡是一种重要的工具，用于采集和汇总医院感染的相关信息。
通
过填写和分析报告卡，医院能够及时了解感染的发生情况，制定相应的防控措施，提高医院感染的预防和控制水平。
医务人员应严格按照规定的格式填写报告卡，并注意保密和安全性。
医院感染报告卡的使用将对医院感染防控工作产生积极的影响，提高医疗质量和患者安全水平。