护士交接班记录本

护士交接班记录本

一、引言

护士交接班记录本是医院护理部门日常工作中必不可少的工具，用于记录护士交接班时的重要信息和工作安排。本文将详细介绍护士交接班记录本的标准格式，包括各个部分的内容要求和数据编写。

二、护士交接班记录本的标准格式

护士交接班记录本的标准格式包括以下几个部分：患者基本信息、护理要点、医嘱执行情况、特殊情况记录、交接事项、备注等。

1. 患者基本信息

患者基本信息部分用于记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。同时，还可以包括患者的主要诊断和入院日期等内容，以便交接班时护士能够快速了解患者的情况。

示例：

患者姓名：张三

年龄：60岁

性别：男

住院号：123456

主要诊断：冠心病

入院日期：2022年1月1日

2. 护理要点

护理要点部分用于记录护士在交接班时需要特别关注的护理事项，例如患者的

特殊需求、注意事项、疼痛评估等。这些要点可以根据患者的具体情况进行编写，以确保交接班时的顺利进行和信息的传递。

示例：

- 患者有轻度呼吸困难，需密切观察呼吸情况。

- 患者有高血压病史，需要定时测量血压并记录。

- 患者有食欲不振，需提供适当的饮食和营养支持。

3. 医嘱执行情况

医嘱执行情况部分用于记录患者的医嘱执行情况，包括药物的给药时间、剂量、途径等信息。护士在交接班时应仔细核对医嘱执行情况，确保患者得到正确的治疗和护理。

示例：

- 9:00：给予阿司匹林100mg口服。

- 10:00：给予头孢地尼500mg静脉注射。

- 12:00：给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。

4. 特殊情况记录

特殊情况记录部分用于记录患者在交接班期间发生的特殊情况，如突发病情变化、不良反应等。护士应详细描述特殊情况的发生时间、症状表现、处理措施等，以便后续护理人员能够及时了解和处理。

示例：

- 11:30：患者突发呼吸困难，立即通知医生并给予氧气吸入。

- 14:00：患者出现药物过敏反应，停止使用相关药物并记录症状。

5. 交接事项

交接事项部分用于记录交接班时需要特别注意的事项，如需要执行的特殊医嘱、下一班次需要关注的问题等。护士应清晰、准确地记录交接事项，以确保交接班的顺利进行和信息的传递。

示例：

- 下一班次需要关注患者的血糖监测情况。

- 患者家属要求提供心理支持和安慰。

6. 备注

备注部分用于记录其他与患者护理相关的信息，如患者的家属联系方式、患者

的心理状态等。护士可以根据需要在备注部分进行补充说明。

示例：

- 患者家属联系电话：XXX-XXXXXXX

- 患者情绪较为低落，需关注心理护理需求。

三、总结

护士交接班记录本的标准格式包括患者基本信息、护理要点、医嘱执行情况、

特殊情况记录、交接事项和备注等部分。这些部分的内容要求和数据编写应准确详细，以确保交接班的顺利进行和信息的传递。护士在使用交接班记录本时，应仔细填写和核对各项内容，确保患者得到正确的护理和治疗。同时，交接班记录本应妥善保存，以备后续参考和查阅。