最新医院审计实施方案

第一条为加强卫生系统内部审计工作，建立健全各单位内部审计制度，完善内部监督制约机制，规范收支管理，促进卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》，结合卫生系统具体情况，制定本规定，医院内部审计工作计划。

第二条卫生系统内部审计是指卫生系统内部审计机构和审计人员，对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为。

第三条本规定适用于县级以上卫生行政部门和各类国有卫生企业、事业单位以及其他卫生单位(以下简称各部门、各单位)。

第二章内部审计机构和审计人员

第四条内部审计机构及内部审计人员在本部门、本单位主要负责人领导下，依照国家法律、法规以及本规定开展审计工作。

单位主要负责人要加强对内部审计工作的领导，定期听取汇报，研究部署工作，及时批复年度内部审计工作计划、审计报告，并督促有关部门、单位落实审计意见，保证内部审计人员依法行使职权。

第五条各级卫生行政部门应按照国家法律、法规的规定，设置内部审计机构，配备审计人员，开展审计工作。

年收入3000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构、年收入2000万元以上或所属单位多的企业、事业单位，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。

其他卫生企业、事业单位可以根据需要，设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员，也可以授权本单位其他机构履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员。

第六条内部审计人员应当具有审计、会计、经济管理、工程技术等相关专业知识和业务能力。内部审计人员实行岗位资格准入和后续教育制度，各单位应当予以支持和保障。

第七条内部审计机构负责人必须具备中级以上相关专业技术职称或5年以上的审计、会计工作经历。内部审计机构负责人任免应征求上级主管内部审计机构的意见，并按干部管理权限任免。

第八条内部审计人员办理审计事项，应当严格遵守内部审计准则和内部审计人员职业道德规范，依法审计，忠于职守，做到独立、客观、公正、保密。

内部审计人员与被审计单位或者审计事项有利害关系的，应当回避。任何组织和个人不得干预内部审计工作。

第九条部门和单位应当支持内部审计工作，及时解决工作中存在的问题，保护内部审计人员依法履行职责，保证内部审计开展工作和培训所必需的经费。

第三章业务指导与监督

第十条卫生部内部审计机构负责指导和监督全国卫生系统内部审计工作，并对部属(管)单位组织实施内部审计。

地方各级卫生行政部门内部审计机构负责指导和监督本地区卫生系统内部审计工作，并对所属(管)单位实施内部审计。

各类卫生单位的内部审计机构负责本单位的内部审计工作，并对所属机构进行审计和业务指导、监督。

各部门、各单位内部审计机构接受国家审计机关的指导和监督。

第四章内部审计职责与任务

第十一条卫生行政部门内部审计机构对本系统内部审计业务指导和监督的主要职责是：

(一)按照国家法律和法规，制定内部审计制度规定及工作规范;

(二)指导和监督有关部门、单位建立健全内部审计机构，配备内部审计人员，按规定开展内部审计工作;

(三)制定内部审计工作计划，组织行业内部审计及审计调查活动;

(四)组织审计业务培训，开展审计工作研究，交流审计工作经验，表彰内部审计先进单位和个人。

第十二条内部审计机构履行下列职责：

(一)拟定内部审计规章制度;

(二)审计预算的执行和决算;

(三)审计财务收支及有关经济活动;

(四)按照干部管理权限开展有关领导人员的任期经济责任审计;

(五)审计基本建设投资、修缮工程项目;

(六)审计卫生、科研、教育和各类援助等专项经费的管理和使用;

(七)开展固定资产购置和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况、对外投资、工资分配等专项审计调查工作;

(八)审计经济管理和效益情况;

(九)审计内部有关管理制度的落实;

(十)其他审计事项。

第十三条内部审计机构每年应当向本部门、本单位主要负责人提交工作报告。

第十四条内部审计机构对审计工作中的重大事项，应及时向上级主管部门内部审计机构报告。

第十五条内部审计机构根据审计业务的需要，报经所在部门、单位主要负责人批准，可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。

第十六条内部审计机构在审计工作中应加强与外部审计的沟通与合作。

第五章内部审计机构权限

第十七条内部审计机构在履行审计职责时，具有下列权限：

(一)要求被审计单位按时报送财务预算、财务决算、会计报表及有关文件、资料;

(二)参加本单位基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议，主持召开与审计事项有关的会议;

(三)参与研究制定有关规章制度;

(四)审核会计凭证、账簿、报表，现场勘察实物;

(五)检查计算机系统有关电子数据和资料;

(六)对与审计有关的问题向被审计单位和个人进行调查，并取得证明材料;

(七)对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定;

(八)经本部门、本单位主要负责人批准，对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存;

(九)根据审计结果，提出纠正、处理违反财经法规行为、改进管理、提高效益的建议;

(十)对模范遵守财经法规的被审计单位和人员，提出表彰建议;对违法违规和造成损失浪费的被审计单位和人员，提出通报批评或者追究责任的建议。

第十八条本部门、本单位在管理权限范围内，授予内部审计机构必要的处理、处罚权。

第六章内部审计工作程序

第十九条内部审计工作的主要程序：

(一)根据本部门、本单位的具体情况，拟定审计项目计划，报经单位主要负责人批准后实施;

(二)内部审计机构实施审计前，应编制审计工作方案，组成审计组，并提前3日以书面形式通知被审计单位;被审计单位应配合审计工作，提供必要的工作条件;

(三)审计组对审计事项实施审计，应取得审计证据，编制审计工作底稿，由被审计单位相关人员签字确认;

(四)审计组对审计事项实施审计后，编制审计报告，并征求被审计对象的意见。被审计对象在收到审计报告之日起10个工作日内，提出书面反馈意见，送交审计组;

(五)内部审计机构对审计组提交的审计报告进行审核后，报本部门、本单位主要负责人审批下达被审计单位，被审计单位应当执行;

(六)内部审计机构应督促被审计单位在规定的期限内落实审计意见，并书面报告执行结果;

(七)内部审计机构应对必要的项目实施后续审计。

第二十条内部审计机构对办理的审计事项，应当建立完整的审计档案，并按照有关规定保存。

第七章奖励与处罚

第二十一条对审计工作成效显著的内部审计机构和履行职责、忠于职守、坚持原则、做出突出成绩的内部审计人员，所在单位和上级主管部门应给予精神或者物质奖励;对不履行审计职责的内部审计人员，由所在单位给予批评;对滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、泄露秘密的内部审计人员，所在单位和上级主管部门依照有关规定严肃处理。

第二十二条对拒绝或者不配合内部审计工作、拒绝提供或者提供虚假资料、拒不执行审计意见以及打击报复内部审计人员的单位和人员，各部门、各单位主要负责人应当及时做出严肃处理。

第八章附则

第二十三条各部门、各单位可根据本规定，结合实际情况制定具体规定或实施办法，并报上级内部审计机构备案。

第二十四条本规定由卫生部负责解释。

第二十五条本规定自发布之日起施行。1997年3月17日发布的《卫生系统内部审计工作规定》(卫生部令1997年第51号)同时废止。

1.风险导向型内部控制审计

风险导向型内部控制审计是指公立医院内部审计人员在审计全过程中，以风险为导向、以控制为主线、以治理为目标、以增值为目的，通过识别、分析、评估单位的各类风险，并与单位现有内部控制进行比对，发现内部控制中的重点环节与薄弱之处，从而有针对性的开展审计工作。

随着市场经济的逐步深化，特别是近年来医疗改革的不断推进，公立医院越来越多地参与到市场经济活动之中。由于医院经营范围不断扩大，经营事项日益增多，所处的风险环境更加复杂，风险敞口也逐步扩大。为适应这一变化，医院内审部门也应及时调整工作重点和工作方向，大力开展以风险为导向的内部控制审计工作，及时、全面地识别、分析与评估医院所面临的内外部各类风险，并对相关内控制度的健全性、有效性做出准确评价并提出合理建议，从而发挥更高层次的作用价值，有效促进组织目标的实现。

2.公立医院的主要风险点与存在的问题

2.1公立医院的主要风险点

目前，我国公立医院面临的风险种类较为广泛，按单位边界及可控程度划分，可分为内部风险与外部风险。

内部风险是指医院内部所特有的风险，大致可分为医疗风险、财务风险与管理风险。其中，医疗服务是医院的主营业务，也是风险较为高发的地区。但由于

医疗活动具有较强的专业性和权威性，作为内部审计人员，对该类风险的把握相对缺少足够的专业知识与技术支撑。《行政事业单位内部控制规范》中，对内控范围的定义也未涉及医疗服务质量等领域。除医疗风险外，财务风险与管理风险也是医院运营过程中的另两大主要风险类别，同时也是内部审计人员所擅长和应负责的主要业务领域。特别是财务风险领域中的财务收支风险、招投标及合同签订风险、科研经费管理风险;以及管理风险领域中的重大决策风险、基本建设风险、信息系统风险、经济责任风险等，均应是内部审计所重点关注的风险。

而外部风险是指医院所处外部大环境中所普遍具有的风险，往往具有较强的普遍性和不可控性。医院内控制度对于外部风险的控制能力相对较弱，在风险来临时只能通过运用合理的风险应对、转移或补偿措施，尽量为医院降低外部风险所带来的影响及损失。

2.2公立医院风险管理中存在的问题

2.2.1尚未设立明确的风险管理目标及专职风险管理部门

目前仍有相当一部分公立医院尚未设立明确的风险管理目标及专职风险管理部门。有些医院虽设有目标，但也往往存在目标不明确、路径不清晰、难以量化实施等缺陷，对风险管理工作的指导作用较为有限。而专职风险管理部门的设置则更为滞后，大多仍是由其他职能部门(如财务处、审计处或医务处等)代为履行。

2.2.2风险敏感度较差，对风险的事前监控与预警不足

公立医院大多尚未设置有效的风险监控与预警机制，无法对医院所处风险环境实施持续有效监控。医院对于风险的敏感度较差，直接导致了只有当潜存的风险因素逐步恶化，直至对医院造成了严重不利影响时才会引起相关部门和领导的重视，风险管理存在严重滞后性。

2.2.3风险应对措施较为简单，风险管理缺乏整体性

除事前监控敏感度较差外，公立医院对于风险的事中应对及事后总结也存在较大缺陷。医院缺乏针对各类风险的预见性整体解决方案，取而代之的则是被动地出台一系列单个风险应急办法，风险管理缺乏预见性、整体性与规划性。另外，在风险应对完成后，也未能及时、全面地总结经验教训，并持续追踪应对措施的执行效果;同时，更未能建立起覆盖风险管理事前、事中、事后全过程的系统化风险管理体系以及风险管理数据库。

3.公立医院风险导向型内部控制审计的实施步骤

本文借鉴企业风险导向型内部控制审计的实施思路，并结合公立医院自身特点，试图总结出一套适合公立医院开展风险导向型内部控制审计的实施步骤，以期对公立医院内审人员提供一定参考和帮助，审计实施步骤具体如下：

3.1了解医院基本情况

了解医院的基本情况，包括了解医院的内外部环境、发展战略与发展目标、医疗活动开展情况、财务与经营情况、重大决策与重大项目、人员结构情况、医院内部控制方案等，从而对医院风险管理与内部控制现状有全面地了解与掌握。

3.2进行风险评估

风险评估包括风险识别、风险分析与风险评价。

3.2.1风险识别。内部审计部门应定期或不定期地开展风险识别工作，全面识别医院各项业务流程中的主要风险点，并对各风险点的主要特征做出及时、准确地描述与记录。

3.2.2风险分析。风险分析是指对已识别出的风险因素进行定性和定量分析，按其发生的可能性及影响程度，对各类风险因素进行综合排序，以确定医院的重点风险领域和应优先应对的风险。

3.2.3风险评价。风险评价是指进一步评价风险对于实现组织目标的影响程度，同时也应注意对风险本身内含价值的评价。通过风险评价，审计部门可以确定医院内控审计工作开展的先后顺序以及审计资源的配置。同时通过对风险内含价值的评价，审计人员还可能从现有风险因素中发现其潜在价值及未来发展机遇，从而趋利避害、转危为机。

3.3分析风险管控策略

在对医院各项风险因素进行仔细识别与评估后，审计人员应结合医院最新内部控制资料，分析评价医院目前的风险管控措施是否健全有效，并识别出内控体系中的风险管控漏洞与亟待改进之处，以此作为进一步审计的重点和方向。

3.4提出风险导向型内控制度的完善方案

审计部门应针对尚未纳入内控范畴的医院剩余风险，提出有效地内部控制解决方案;针对已纳入内控范畴但执行不力的已识别风险，提出内部控制的进一步落实与完善建议。同时，审计部门还应出具内部控制审计报告，及时、详尽地向医院管理层汇报医院内部控制的主要风险点与缺失环节，并提出相应改进与完善建议。

3.5持续监督与改进

内部审计部门完成了内控审计工作，并出具审计报告后，并不代表着审计工作就告一段落了。审计部门还应对内控审计的后续整改情况及医院的风险管理工作进行持续追踪与改进。同时，审计部门也应建议并督促医院建立专门的“风险

管理数据库”，将识别出的医院内外部各类风险因素及时纳入“风险管理数据库”中进行统一管理，并进行定期更新维护，从而保证数据库中信息的及时性、准确性与可靠性，始终将医院的风险暴露维持在可控的低水平上。

4.案例医院风险导向型内部控制审计的实施

笔者结合所在单位实际情况，按照上文所述风险导向型内部控制审计的实施步骤，选取公立医院运营过程中具有代表性的四项主要业务类别(财务收支事项、耗材设备购置、基本建设事项、信息系统集成)，分别对其内部控制审计的具体审计目标、关键业务流程与主要风险点、内控薄弱环节与改进建议等做如下总结归纳

审计范围：医院卫生保洁、洗涤、服务外包合同

审计调查项目：保丽洁物业管理公司承包合同执行情况

根据《xxx医院内审工作规定》、《xx经济合同审计管理办法》的规定，按照20xx年度审计工作安排，受院领导委托，对xx保丽洁物业管理有限公司承包合同履行情况进行审计，本次审计涉及内容包含服务质量、服务范围、人员配备等，采用了问卷调查、实地观察、数据统计等审计方法。

重点审计了20xx年1月至20xx年12月期间的合同中有关经济履行情况，现将审计情况汇报如下：

一、合同的签订基本情况

1、承包合同的签署情况

自20xx年3月至20xx年7月共签署10份合同，其中：保洁合同3份、洗衣房委托服务合同1份、服务合同(电梯、服务队、大液体、ICU陪护)1份、卫生保洁、服务合同1份、保洁补充协议3份、洗衣房补充协议1份。

2、合同签约单位基本情况

xx保丽洁物业管理公司(简称“保丽洁公司”)成立于1999年，注册资金500万元，具有国家二级物业管理资质。

是一家集物业服务与咨询，地面养护、外墙清洁、绿化养护等服务为一体的综合性社会现代化公司，目前物业管理服务范围涉及市直机关、金融证劵、医疗卫生、超市、商务写字楼、商业街道等领域。

淄博保丽洁物业管理公司自2004年3月入驻医院，服务范围逐步扩展到保洁服务、洗衣房托管、服务委托等内容。

3、合同服务区域及内容

xx医院所属全部区域的室内外环境卫生保洁及医疗垃圾转运计电梯操作运行、服务队临床服务、静配中心药品运送、设备科设备下送、被服洗涤等服务工作。

二、合同的履行情况

(一)经济方面的履行情况

1、20xx年-20xx年期间各项服务费的支付情况

医院共支付保洁费、清洁费、物业管理费xxx万元。

(1)按照合同规定，医院支付保洁费、清洁费、物业管理费共计xx万元，其中：保洁费xx万元、清洁费xx万元、物业管理费xx万元。

年度支付金额为：20xx年支付xx万元、2011年支付xx万元、20xx年支付xx万元。

(2)20xx年支付合同外款项xx万元。

其中支付新病房楼保洁费xx万元、物业管理费xx万元。

2、20xx年-20xx年期间应缴费用的交付情况

保丽洁公司按照合同规定缴纳设备折旧费、水电费、汽费共计x万元，其中：设备折旧费xx万元、水费x万元、电费x万元、汽费x万元。

(二)服务方面的履行情况

保丽洁公司按照合同规定的范围及内容，完成了全院的日常保洁、服务工作，同时对于一些临时性、应急性工作积极给予配合，较好地履行了合同规定的工作职责，基本满足了医院的卫生保洁、服务工作的需要。

三、审计过程发现的问题

(一)合同履行过程中存在的问题

1、人员未按照合同要求足员配备

根据现履行合同规定，医院现在岗工作人员应为xx人，审计过程中按照合同中的人员分布与有关科室进行沟通，发现多处存在人员配备不足现象。

实际在院工作人员仅有xx人，缺xx人。

其中：服务队编制为xx人，实际在岗x人，缺xx人;保洁人员xx人，实际在岗xx人，缺x人;设备科设备下送人员x人，实际在岗2人，缺1人。

按照人员费用xx元/月计算，每月医院多支付xx万元。

2、医院支付合同外款项xx万元，只标注为物业管理费。

未提供服务内容及范围，无法界定是否为合同范围外提供的服务。

3、存在部分耗材由医院支付的`现象

按照现履行合同的规定，医院支付服务费，保丽洁公司工料全包。

20xx年-20xx年3月期间，合同实际履行过程中，医用垃圾袋由各医疗科室负担，卫生纸、洗手液、杀虫剂、蝇拍等为医院负担。

其中科室负担医用垃圾袋支出为xx万元，医院负担卫生纸等支出xx万元。

共计xx万元。

4、保丽洁公司服务过程中存在的问题

审计过程中采用调查表、访谈的形式对保丽洁公司的保洁及洗涤服务内容及质量进行了调查，本次调查涉及21个临床科室。

临床科室对保洁工作的满意度为89.1分，洗涤工作满意度为88.8分。

均未达到90分。

调查结果显示的主要问题如下：

保洁方面：

(1)茶水房、卫生间等地方地面积水清理不及时。

(2)水龙头使用后关闭不及时，存在浪费水的现象。

(3)病房、污物间地面、垃圾箱周围等处清理不及时。

(4)存在公共卫生间洗澡、洗衣服现象。

(5)处置室、护士站打扫不及时。

(6)存在于患者及家属冲突现象。

(7)存在聚堆聊天、脱岗现象。

(8)病房消毒无详细记录。

洗涤方面：

(1)被服洗涤不洁净、存在残留污迹、血迹现象。

(2)存在缺损、破损被服修补不及时现象。

(3)病员服等洗涤后未处理平整。

(二)合同签署过程中存在的问题

1、2011年7月前签署的10份合同或协议均未按期限执行完毕，最短合同仅执行x个月。

就进行调整或改签合同，存在过度频繁调整现象。

自2011年7月起，所有服务内容合并签署，合同签署逐步走向规范，截止审计报告出具日已得到完整履行。

20xx年5月签署合同，服务费由xx万元调整为xx万元，增幅__倍;2011年7月签署合同服务费由xx万元调整为xx万元，增幅为__%。

2、20xx年以前签署的合同及补充协议不规范，合同调整理由不充分，如“增加保洁范围”中的同一区域多次做为调整理由在不同合同或补充协议上重复出现。

(三) 合同监督过程中存在的问题

1、合同的服务范围及内容未及时告知临床科室。

通过本次下科室调查，多数科室反映对保丽洁人员的工作范围及内容不清楚，无法及时督促保洁人员完成工作。

2、职能部门对合同服务内容的履行情况监督不到位，无具体考核细则。

临床科室对考核工作的重要性认识不足，对服务过程中存在问题未及时认真提交监督部门。

四、审计建议

1、进一步确认已由医院及临床科室负担的医用垃圾袋支出的应承担方，确保合同的全面准确执行，保障医院权利。

2、进一步核实在岗服务人员数量，按实际在岗人数及合同规定的费用标准计算支付相关费用。

切实维护医院的合法权益，保障医院经济利益。

3、针对卫生保洁、服务工作的职责范围、内容、标准积极与临床科室进行沟通，以便临床科室及时、认真反馈工作质量，对服务人员做出准确评价。

4、建立健全卫生保洁、服务工作的考核体系，制订相关考核细则。

实行在岗人员考勤制度，定期进行巡视及调查，对服务质量做出准确评价，为医院服务费的合理支付提供依据。

5、自合同履行以来，医院均为全额支付服务费用。

严格按照合同规定的条款，合理支付服务费用。

真正做到奖优罚劣，以罚促改。

6、保丽洁公司应进一步加强对在岗人员的要求和考核，在医院创三甲的大环境下，与医院积极配合，齐抓共管，努力提高服务质量。

附: 1.20xx年-20xx年费用统计表

2.保洁、洗涤工作情况调查情况汇总表

____年___月____日