中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016版)
中国肾移植受者结核病临床诊疗指南(2023版)
· 指南与共识·中国肾移植受者结核病临床诊疗指南（2023版）中华医学会器官移植学分会 【摘要】 本指南旨在为肾移植受者结核病的临床管理提供全面而实用的指导。
首先，概述了肾移植受者结核病的特殊性，强调了其高发生率及临床表现的多样性。
为了更好地理解患者的病情，建议在移植前进行结核病相关的评估，并注意移植术后对结核病的监测。
在诊断方面，详细介绍了目前常用的结核病诊断方法，并提供了在肾移植受者中的适用性评估。
在确诊后，讨论了在免疫抑制药应用的背景下，如何平衡结核病治疗和排斥反应的策略，并关注了潜在的药物相互作用。
预防方面，强调了在肾移植前对结核病的筛查。
本指南旨在提高医务人员对肾移植受者结核病管理的认知，促进更有效的临床实践，提高受者的生活质量。
【关键词】 肾移植；结核病；结核分枝杆菌；结核菌素皮肤试验；潜伏感染；活动性结核病；γ-干扰素释放试验；免疫抑制药【中图分类号】 R617, R52 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0002-10Guideline for clinical diagnosis and treatment of tuberculosis in kidney transplant recipients in China (2023 edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association. Peking University People's Hospital , Beijing 100044, China Corresponding author: Wang Qiang, Email: ****************【Abstract 】 This guideline aims to provide comprehensive and practical guidance for clinical management of tuberculosis in kidney transplant recipients. First, it summarizes the particularity of tuberculosis in kidney transplant recipients, and highlights the high incidence and diverse clinical manifestations. To better understand the patients'conditions, relevant assessment of tuberculosis is recommended before kidney transplantation. Extensive attention should be paid to the monitoring of tuberculosis after kidney transplantation. Regarding the diagnosis, the guideline explicitly introduces common diagnostic approaches for tuberculosis, and evaluates the applicability in kidney transplant recipients.After the diagnosis is confirmed, it discusses how to balance the treatment and rejection of tuberculosis under the background of immunosuppressants, and focuses upon the potential drug interaction. In terms of prevention, it emphasizes the screening of tuberculosis prior to kidney transplantation. This guideline is designed to deepen the understanding of medical staff for tuberculosis management in kidney transplant recipients, promote more effective clinical practice and improve the quality of life of the recipients.【Key words 】 Kidney transplantation; Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis ; Tuberculin skin test; Latent infection; Active tuberculosis; Interferon gamma release assay; Immunosuppressant结核病是全球最常见的高致死率的感染性疾病之一[1]。
中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023_版）
· 指南与共识·中国肾移植受者巨细胞病毒感染临床诊疗指南（2023版）中华医学会器官移植学分会 中国医师协会器官移植医师分会 中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植学分会 【摘要】 近几年在实体器官移植（SOT ）受者巨细胞病毒（CMV ）感染诊疗领域，无论是诊断方法还是新型抗CMV 药物都有了一些新的进展，对CMV 感染的诊治产生了积极的影响。
为了进一步规范中国肾移植术后CMV 感染的管理，中华医学会器官移植学分会组织了国内多个学科相关领域专家，参考《中国实体器官移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2016版）》和国内外已发表的最新文献和指南，制定了《中国肾移植受者巨细胞病毒感染诊疗指南（2023版）》，新版指南更新了CMV 流行病学，CMV 感染的危险因素和普遍性预防的研究进展，新增CMV 感染定义，细化CMV 血症和CMV 病的诊断标准，并对新型抗CMV 药物进行了介绍。
【关键词】 肾移植；实体器官移植；巨细胞病毒；感染；病毒血症；巨细胞病毒病；普遍性预防；抢先治疗【中图分类号】 R617, R373 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-7445（2024）03-0001-20Clinical diagnosis and treatment guidelines for cytomegalovirus infection in kidney transplant recipients in China (2023edition) Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association, Branch of Organ Transplantation Physician of Chinese Medical Doctor Association, Branch of Kidney Transplantation of China International Exchange and Promotive Association for Medical and Health Care. *The First Affiliated Hospital of Xi 'an Jiaotong University , Xi 'an 710061, China Correspondingauthors:DingXiaoming,Email:***************.cnXueWujun,Email:******************.cn【Abstract 】 In recent years, there have been significant advances in the diagnosis and treatment of cytomegalovirus (CMV) infection in solid organ transplant (SOT) recipients, including diagnostic method and anti-CMV drugs. These advancements have had a positive impact on the management of CMV infection in SOT recipients. To further standardize the management of CMV infection after kidney transplantation in China, Branch of Organ Transplantation of Chinese Medical Association organized a multidisciplinary group of experts in relevant fields. They referred to the ‘Diagnosis and Treatment Guidelines for Cytomegalovirus Infection in Solid Organ Transplant Recipients in China (2016 edition)’ and the latest published literature and guidelines, resulting in the development of the ‘Clinical Diagnosis and Treatment Guidelines for Cytomegalovirus Infection in Kidney Transplant Recipients in China (2023 edition)’. The updated guideline includes CMV epidemiology, research progress on the risk factors and universal prevention of CMV infection, the definition for CMV infection, detailed diagnostic criteria for CMV viremia and CMV disease, as well as an introduction to new anti-CMV drugs.【Key words 】 Kidney transplantation; Solid organ transplantation; Cytomegalovirus; Infection; Viremia;Cytomegalovirus disease; Universal prevention; Preemptive therapyDOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2024096基金项目：国家自然科学基金（82370802、82170766、82270789、81970646）；陕西省卫生健康肾脏移植科研创新平台（2023PT-06）执笔作者单位： 710061 西安，西安交通大学第一附属医院（丁小明）；首都医科大学附属北京友谊医院（林俊）；首都医科大学附属北京朝阳医院（胡小鹏）；复旦大学附属中山医院（戎瑞明）；西安交通大学第一附属医院（郑瑾）通信作者：丁小明，Email ：***************.cn ；薛武军，Email ：******************.cn第 15 卷 第 3 期器官移植Vol. 15 No.3 2024 年 5 月Organ Transplantation May 2024 巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是一种全球传播广泛的β-疱疹病毒，原发感染之后在体内会呈潜伏状态，当人体的免疫功能下降时病毒会被再激活。
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新(完整版)
中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南更新（完整版）肾脏移植是终末期肾脏病（ESRD）最有效的治疗方法，大量临床研究证明移植肾长期存活的主要影响因素与排斥反应、移植肾死亡和原发疾病复发相关。
随着科技的发展，排斥反应、移植肾死亡的发生风险越来越低，但是一些特殊类型的原发病可能在接受肾移植后发生复发，引起血清肌酐升高、蛋白尿和血尿等临床表现，以及不同类型和程度的移植肾组织学损伤，严重影响移植肾远期预后。
2024年8月23日，中华医学会器官移植学分会在2019版指南的基础上，发布了最新（2024版）的中国移植肾系统性疾病肾损害复发临床指南，帮助医生更好地管理肾移植受者，特别是肾病复发的患者。
本文共整理了31条建议，以飨读者。
一、AAV相关建议推荐意见1：移植肾血管炎（AAV）肾损害复发的高危因素包括AAV尚处于活动期未达完全缓解、肾脏移植时临床完全缓解时间＜1 年、肉芽肿性多血管炎受者等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见2：AAV完全缓解1年以上再行肾脏移植，移植后定期监测并评估AAV活动状态（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见3：移植肾AAV肾损害复发的治疗原则同非移植人群，根据病情给予糖皮质激素（激素）冲击、环磷酰胺、抗CD20单克隆抗体、血浆置换等治疗（推荐强度C，证据等级4）。
二、抗GBM病相关建议推荐意见4：建议高度重视移植肾抗GBM肾炎复发的高危因素，包括移植前血清抗GBM抗体阳性、移植后停止使用免疫抑制药（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见5：尚未明确移植术前预处理措施可以减少抗GBM肾炎复发，建议肾脏移植前抗GBM抗体转阴12个月（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见6：移植肾抗GBM肾炎复发需借鉴自体肾抗GBM肾炎的治疗方案，包括血浆置换、环磷酰胺、激素冲击等（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见7：移植肾抗GBM肾炎复发时移植肾预后极差，尚未明确肾移植受者抗GBM肾炎复发预后的影响因素（推荐强度C，证据等级4）。
超声造影诊断移植肾急性排斥反应的临床应用进展
㊃综述㊃超声造影诊断移植肾急性排斥反应的临床应用进展卢文洁，陈菲，吴怡雯，欧阳良艳，陈嘉瑶，林云勇，邱少东∗（广州医科大学附属第二医院超声科，广东广州５１０２６０）㊀㊀摘要：超声造影（ＣＥＵＳ）能够连续㊁实时㊁动态观察组织的微灌注，且无辐射㊁可重复性高，能够在早期检测移植肾是否发生急性排斥反应，从而更好地指导临床进行干预㊂本文就超声造影在诊断移植肾急性排斥反应的临床研究进展进行综述㊂关键词㊀超声造影㊁移植肾㊁急性排斥反应中图分类号：Ｒ６９２；Ｒ４４５．１㊀文献标识码：Ａ㊀文章编号：２０９５⁃９６６４（２０２２）０１⁃０１５６⁃０４ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃９６６４．２０２２．０１．３４∗通讯作者：Ｅｍａｉｌ：ｓｈａｏｄｏｎｇｑｉｕ＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀急性排斥反应是肾移植术后最常见的排斥反应，其发生机制是受体的免疫系统识别供体的抗原后通过激活自身的淋巴细胞并产生抗体㊂急性排斥反应对移植物的存活至关重要，若不能早期识别急性排斥反应并进行治疗，往往会造成移植失败，如能及时诊断和及时进行治疗，绝大多数患者排斥反应都能被控制㊂近年来，由于移植手术技术的进步㊁术后护理技术的提高及免疫抑制剂的使用，显著改善了肾移植术患者的预后［１］㊂然而，部分急性排斥反应表现隐匿，难以早期发现㊂急性排斥反应发生时，病变血管腔狭窄或血栓形成，微循环灌注量骤减，甚至有的发生缺血性梗死，使移植肾血流量明显下降［２］㊂病理穿刺活检是诊断移植肾发生急性排斥反应的 金标准 ，但由于穿刺活检属于有创性操作，无法广泛使用［３］㊂超声造影对低强度信号及低流速血流有较好的显示能力，能够很好的显示血管内微循环情况，结合时间⁃强度（ｔｉｍｅ⁃ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｃｕｒｖｅ，ＴＩＣ）曲线，可以大大提高微细血流显示及定量分析能力㊂本文就超声造影诊断移植肾术后发生急性排斥反应的临床应用进展进行简要综述㊂１㊀超声造影技术超声造影技术通过导入外源性微泡增强反向散射回声，提高微细血流显示的分辨力和敏感性［４］㊂超声造影剂与血管内红细胞的分布㊁流量㊁流动速度及微循环通过时间相同，是一种良好的血池示踪剂，应用谐波成像技术，可以对实质脏器从动脉早期到静脉晚期的微循环进行连续㊁实时㊁动态评估［１，５］㊂目前已批准应用于临床的超声造影剂主要包括Ｓｏｎｏｖｕｅ（意大利Ｂｒａｃｃｏ公司）和Ｓｏｎａｚｏｉｄ（美国ＧＥ公司）㊂Ｓｏｎｏｖｕｅ是目前临床应用最广泛的超声造影剂，它是一种内含六氟化硫气体㊁直径为２．５μｍ的微泡［３］，六氟化硫是一种惰性气体，相对分子量大，不易穿过微泡壁而扩散，稳定性较好㊂此外，与ＣＴ（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ）和ＭＲＩ（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ）使用的造影剂不同，Ｓｏｎｏｖｕｅ主要通过呼吸排出体外，静脉注射后，微泡只存在于血液循环中，不通过毛细血管壁溢出组织间隙和不通过肾代谢，故不会产生肾脏毒性，其安全性已通过动物和临床实验得到证实［１］㊂另一种新型超声造影剂Ｓｏｎａｚｏｉｄ，是一种由氢化卵磷脂酰丝氨酸钠包绕全氟丁烷微球㊁平均直径为２１μｍ的微泡［６］，全氟丁烷也属于惰性气体，具有密度高㊁弥散力低和溶解度低的特点，全氟丁烷通过呼吸排出体外，外壳氢化卵磷脂酰丝氨酸钠则主要经肝脏或肾脏排出［７］㊂Ｓｏｎａｚｏｉｄ可被肝脏单核巨噬细胞系统Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞所摄取，超声造影时在延迟相后有一个血管后阶段，即Ｋｕｐｐｅｒ相期，一般从注射后１０ｍｉｎ开始，可持续１至数小时，此相期仅为Ｓｏｎａｚｏｉｄ所特有，因此在肝脏疾病的诊疗中展示出独特的优势［８⁃９］㊂超声造影技术的结果分析主要有２种方法，图像分析主要观察造影剂在实质脏器中的分布情况㊁显影顺序㊁均匀度㊁回声强度和灌注时间等；定量分析根据生成的ＴＩＣ曲线，利用分析软件进行定量分６５１第５０卷第１期广州医科大学学报Ｖｏｌ．５０Ｎｏ．１２０２２年２月ＡＣＡＤＥＭＩＣＪＯＵＲＮＡＬＯＦＧＵＡＮＧＺＨＯＵＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＦｅｂ．２０２２析，常用于定量分析的参数有达峰时间（ｔｉｍｅｔｏｐｅａｋ，ＴＴＰ），峰值强度（ｐｅａｋｉｎｔｅｎｓｉｔｙ，ＰＩ），上升时间（ｒａｉｓｉｎｇｔｉｍｅ，ＲＴ）曲线下面积（ａｒｅａｕｎｄｅｒｃｕｒｖｅ，ＡＵＣ）等，相比于第一种方法，定量分析法减少了人为主观误差，其结果更客观㊁准确㊂２㊀Ｓｏｎｏｖｕｅ超声造影在移植肾急性排斥反应中的应用㊀㊀肾移植初期在排除肾积水和急性感染后，最常发生的肾功能减退的原因是急性肾小管坏死（ａｃｕｔｅｔｕｂｕｌａｒｎｅｃｒｏｓｉｓ，ＡＴＮ）和急性排斥反应（ａｃｕｔｅｒｅｊｅｃｔｉｏｎ，ＡＲ），其临床表现隐匿，难以及时作出诊断并给予对症治疗［１０］㊂研究发现约５０％肾移植术后的患者急性排斥反应的实验室指标（如血肌酐或尿素氮）不会发生明显的改变［１１］㊂穿刺活检仍是目前诊断急性排斥反应的 金标准 ，但穿刺属于有创操作，无法广泛应用于临床，因此寻找一种无创的影像学评估手段具有重要意义㊂超声造影可实时动态观察移植肾脏的血流状态，可以在患者移植术后立即使用，无肾毒性，因此可作为肾移植术后监测急性排斥反应的有效手段㊂肾脏作为一个富血供器官，皮髓质血流约占肾脏总血流量的９５％，因此肾脏造影检查中常以皮髓质作为感兴趣区域［１２］㊂王晶等［１３］研究发现ＡＲ患者的移植肾出现大小不等㊁小斑片状的造影剂停滞区，与正常移植肾均匀快速灌注的情况不同，这提示了急性排斥反应的发生㊂张华等［１４］研究表明，超声造影中正常的移植肾其皮质均匀强化，而发生急性排斥反应的移植肾皮质呈不均匀强化，且ＡＵＣ和ＰＩ均低于正常移植肾（Ｐ＜０．００１）㊂Ｚｅｉｓｂｒｉｃｈ等［１５］超声造影结果显示ＡＲ组肾皮质的实质性灌注延迟，且其叶间动脉㊁皮质和髓质获得造影剂的ＲＴ和叶间动脉和皮质的ＴＴＰ均显著晚于移植肾正常组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）㊂Ｇｒｚｅｌａｋ等［１２］研究结果示，移植肾功能正常组阻力指数远远低于ＡＲ组和ＡＴＮ组（Ｐ＜０．００１），而ＡＲ组阻力指数及造影剂到达皮髓质时间均明显长于ＡＴＮ组（Ｐ＜０．００１）㊂Ｊｉｎ等［１６］研究结果发现在ＡＲ组中，皮㊁髓质上升时间差（әＲＴｍ⁃ｃ）及达峰时间差（әＴＴＰｍ⁃ｃ）均高于肾功能稳定组及ＡＴＮ组，并且他们根据әＲＴｍ⁃ｃ及估计肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）预测ＡＲ的敏感性和特异性能达７８％和７４％㊂有研究认为发生急性排斥反应时血管内膜受到炎性细胞浸润和中膜结构发生纤维素样坏死，导致血管腔狭窄或闭塞，故超声造影常表现为低灌注及灌注时间延长，ＲＴ㊁ＴＴＰ常低于正常组［１７］㊂因此超声造影技术能够早期发现肾移植术后的急性排斥反应，可以有效监测移植肾功能的变化㊂胰肾联合移植是治疗糖尿病合并终末肾病的有效方法，糖尿病合并终末肾病患者进行胰腺移植的最终目的是通过提供足够的功能性β细胞来恢复正常血糖水平［１８］㊂有研究发现胰腺移植术后１年急性排斥反应的发生率为２１％左右，且一般发生在术后２ １２周之间，早期识别排斥反应并进行治疗对移植胰的存活至关重要［１９⁃２０］㊂胰肾联合移植作为肾移植的一种特殊形式，Ｓｈａｐｉｒｏ等［２１］研究发现胰肾联合移植术后几乎不会只单纯发生移植胰腺的排斥反应，而是常与移植肾排斥反应共存，故可通过监测移植肾的排斥反应来监测移植胰腺的排斥㊂武红涛等［２２］对７０例胰肾联合移植术后移植胰腺进行超声造影检查，以移植肾穿刺活检作为诊断胰腺发生急性排斥反应的 金标准 ，结果表明：移植胰腺在动脉期缓慢灌注，实质期呈非均匀㊁低强度表现㊂与非排斥组比较，排斥组的ＴＴＰ明显延长，曲线峰圆顿，ＰＩ减低；重度排斥组与轻㊁中度组比较，重度排斥组ＴＴＰ明显延长，而ＰＩ减低㊂武红涛等［２３］认为胰腺与肾脏不同，胰腺表面无被膜，故当实质发生轻㊁中度肿胀时，血管压力的升高与血流阻力的增加不成比例㊂另外，Ｋｅｒｓｔｉｎｇ等［２４］研究发现ＴＩＣ曲线示排斥过程中胰腺移植物的上升速度明显减慢，峰值强度缩短，而ＴＴＰ有所延长，并且通过治疗后，这些参数基本可以恢复到初始值㊂该表现的病理生理机制可能是由于当胰腺发生排异反应时，血管内皮炎性反应导致血管阻力增加，组织水肿会造成毛细血管灌注受阻，因此造影剂通过血管的阻力增大，ＴＴＰ延长，峰值强度缩短㊂目前，超声造影技术应用于移植肾急性排斥反应样本量较小，对造影时设备参数的调节㊁造影剂最佳使用剂量㊁ＲＯＩ的规范选择㊁ＲＴ／ＰＰＴ正常值及异常值仍缺乏统一标准，故需要扩大样本量完善研究㊂３㊀Ｓｏｎａｚｏｉｄ超声造影在移植肾急性排斥反应中的应用㊀㊀Ｓｏｎａｚｏｉｄ由其高稳定性及具Ｋｕｐｆｆｅｒ期成像的７５１第１期㊀卢文洁，等．超声造影诊断移植肾急性排斥反应的临床应用进展优点，除了在肝脏疾病的临床应用中体现出独特优势及良好前景，在其他多种疾病的诊断㊁治疗和随访中也具备一定价值，其在肾脏疾病诊断中的应用，已有文献报道㊂Ｍｉｙｏｓｈｉ等［２５］研究发现在肾脏梗死的情况中Ｓｏｎａｚｏｉｄ造影可以很好地显示血管血流情况㊂Ｓｏｎａｚｏｉｄ可以紧急用于各种临床应用，尤其是需要评估血流状况的疾病，Ｓｏｎａｚｏｉｄ有一个稳定的外壳，它可以在很长一段时间内显示肾血管系统［２６］㊂而发生急性排斥反应的移植肾血管腔会发生狭窄甚至闭塞，所以理论上Ｓｏｎａｚｏｉｄ可以很好的用于检测移植肾是否发生急性排斥反应，关于Ｓｏｎａｚｏｉｄ造影在移植肾的临床应用未见文献报道㊂４㊀小结与展望超声因其无辐射㊁价格廉价㊁方便及可重复性高等优点，成为监测移植肾术后是否发生急性排斥反应的重要影像学手段㊂但二维超声和多普勒成像难以测定微灌注血流，不利于早期有效发现血栓形成㊁排斥反应等并发症㊂而超声造影技术能够实时观察移植肾血管和实质的灌注情况并能对其进行定量分析，并且所使用的造影剂无辐射性㊁可重复性高，可以作为检测移植肾术后是否发生急性排斥反应的有效方法㊂随着超声造影技术不断发展，近年来有研究表明靶向超声造影成为检测移植肾急性排斥反应的另一成像方法，在普通造影剂上连接特异的抗体，使其与发生ＡＲ的肾脏进行靶向定位，从而可以早期检测是否发生急性排斥反应［１１，２７］，但靶向超声造影目前仍处于研究阶段㊂另外，如何应用超声造影鉴别急性排斥反应的病理类型从而更好的指导治疗的研究也在进行中㊂超声造影还可以监测抗排斥药物治疗急性排斥反应的疗效，而常规超声成像很难做到这一点［２８］㊂但是，超声造影技术也有其局限性，例如，肥胖患者㊁术后肠麻痹㊁腹胀等情况会影响图像质量，且缺乏一定的特异性，目前无法取代穿刺活检成为诊断急性排斥反应的金标准，相信技术的不断发展及相关人员技术的不断提高，超声造影在移植肾术后检测会有更高的诊断效能和更好的临床价值！参考文献［１］ＲｅｎｎｅｒｔＪ，ＦａｒｋａｓＳ，ＧｅｏｒｇｉｅｖａＭ，ｅｔａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｅａｒｌｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐａｎｃｒｅａｓａｎｄｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｕｓｉｎｇｃｏｎｔｒａｓｔｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＣＥＵＳ）⁃ｆｉｒｓｔｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＨｅｍｏｒｈｅｏｌＭｉｃｒｏｃｉｒｃ，２０１４，５８（２）：３４３⁃３５２．［２］张华，梁伟翔，余江秀，等．肾移植术后急慢性排斥反应不同实质区超声造影特征研究［Ｊ］．实用医技杂志，２０１５，２２（０３）：２３７⁃２３９．［３］ＢǎｄｕｌｅｓｃｕＭＲ，ＳｏｃａｃｉｕＭＡ，ＭｏｉｓｏｉｕＴ，ｅｔａｌ．Ｃｕｒｒｅｎｔｓｔａｔｕｓｏｆｉｍａｇｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔｅｄｋｉｄｎｅｙ．Ａｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗｉｔｈａｓｐｅｃｉａｌｆｏｃｕｓｏｎｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．ＭｅｄＰｈａｒｍＲｅｐ，２０２０，９３（２）：１３３⁃１４４．［４］ＤｉｅｔｒｉｃｈＣＦ，ＡｖｅｒｋｉｏｕＭ，ＮｉｅｌｓｅｎＭＢ，ｅｔａｌ．ＨｏｗｔｏｐｅｒｆｏｒｍＣｏｎｔｒａｓｔ⁃ＥｎｈａｎｃｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＣＥＵＳ）［Ｊ］．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＩｎｔＯｐｅｎ，２０１８，４（１）：Ｅ２⁃２Ｅ１５．［５］ＳｃｈｎｅｉｄｅｒＭ．ＳｏｎｏＶｕｅ，ａｎｅｗｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ［Ｊ］．ＥｕｒＲａｄｉｏｌ，１９９９，９Ｓｕｐｐｌ３：Ｓ３４７⁃３４８．［６］ＬｅｅＪＹ，ＭｉｎａｍｉＹ，ＣｈｏｉＢＩ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＡＦＳＵＭＢＣｏｎｓｅｎｓｕｓＳｔａｔｅｍｅｎｔｓａｎｄＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｅＣｌｉｎｉｃａｌＰｒａｃｔｉｃｅｏｆＣｏｎｔｒａｓｔ⁃ＥｎｈａｎｃｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄｕｓｉｎｇＳｏｎａｚｏｉｄ［Ｊ］．ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ，２０２０，２８（２）：５９⁃８２．［７］朱天彤，黄瑛．Ｓｏｎａｚｏｉｄ超声造影剂在肝脏肿瘤诊疗中的应用［Ｊ］．现代肿瘤医学，２０２０，２８（２０）：３６２４⁃３６２７．［８］ＣｈｏｕＹＨ，ＬｉａｎｇＪＤ，ＷａｎｇＳＹ，ｅｔａｌ．ＳａｆｅｔｙｏｆＰｅｒｆｌｕｏｒｏｂｕｔａｎｅ（Ｓｏｎａｚｏｉｄ）ｉｎＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚｉｎｇＦｏｃａｌＬｉｖｅｒＬｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ，２０１９，２７（２）：８１⁃８５．［９］ＣｌａｕｄｏｎＭ，ＤｉｅｔｒｉｃｈＣＦ，ＣｈｏｉＢＩ，ｅｔａｌ．ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｇｏｏｄｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｆｏｒＣｏｎｔｒａｓｔＥｎｈａｎｃｅｄＵｌｔｒａｓｏｕｎｄ（ＣＥＵＳ）ｉｎｔｈｅｌｉｖｅｒ⁃ｕｐｄａｔｅ２０１２：ＡＷＦＵＭＢ⁃ＥＦＳＵＭＢｉｎｉｔｉａｔｉｖｅｉｎｃｏｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅｓｏｆＡＦＳＵＭＢ，ＡＩＵＭ，ＡＳＵＭ，ＦＬＡＵＳａｎｄＩＣＵＳ［Ｊ］．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＢｉｏｌ，２０１３，３９（２）：１８７⁃２１０．［１０］ＳｃｈｗｅｎｇｅｒＶ，ＫｏｒｏｓｏｇｌｏｕＧ，ＨｉｎｋｅｌＵＰ，ｅｔａｌ．Ｒｅａｌ⁃ｔｉｍｅｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｏｆｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓｐｒｅｄｉｃｔｓｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｏｇｒａｆｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ［Ｊ］．ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００６，６（３）：６０９⁃６１５．［１１］ＧｒａｂｎｅｒＡ，ＫｅｎｔｒｕｐＤ，ＰａｗｅｌｓｋｉＨ，ｅｔａｌ．ＲｅｎａｌＣｏｎｔｒａｓｔ⁃ＥｎｈａｎｃｅｄＳｏｎｏｇｒａｐｈｙＦｉｎｄｉｎｇｓｉｎａＭｏｄｅｌｏｆＡｃｕｔｅＣｅｌｌｕｌａｒＡｌｌｏｇｒａｆｔＲｅｊｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１６，１６（５）：１６１２⁃１６１９．［１２］ＧｒｚｅｌａｋＰ，ＳｚｙｍｃｚｙｋＫ，ＳｔｒｚｅｌｃｚｙｋＪ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｏｆｋｉｄｎｅｙｇｒａｆｔｐｙｒａｍｉｄｓａｎｄｃｏｒｔｅｘｉｎｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｃａｕｓｅｏｆｄｅｌａｙｅｄｇｒａｆｔｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＡｎｎＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１１，１６（１）：４８⁃５３．［１３］王晶，朱建平，蒋 彦．超声造影在移植肾急性排斥中的应用［Ｊ］．中华医学超声杂志：电子版，２０１１，（５）：１００８⁃１０１４．８５１广州医科大学学报（ＪＧＺＭＵ）㊀２０２２，５０（１）［１４］张华，梁伟翔，余江秀，严宝妹．超声造影定量分析对移植肾排斥反应的诊断价值［Ｊ］．中国医学影像学杂志．２０１４，（９）：６７８⁃６８０．［１５］ＺｅｉｓｂｒｉｃｈＭ，ＫｉｈｍＬＰ，ＤｒüｓｃｈｌｅｒＦ，ｅｔａｌ．Ｗｈｅｎｉｓｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｐｒｅｆｅｒａｂｌｅｏｖｅｒｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈＤｏｐｐｌｅｒｉｍａｇｉｎｇｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ？［Ｊ］．ＣｌｉｎＫｉｄｎｅｙＪ，２０１５，８（５）：６０６⁃６１４．［１６］ＪｉｎＹ，ＹａｎｇＣ，ＷｕＳ，ｅｔａｌ．Ａｎｏｖｅｌｓｉｍｐｌｅｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅｉｎｄｅｘｔｏｐｒｅｄｉｃｔｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｃｕｔｅｒｅｊｅｃｔｉｏｎｂｙｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２０１５，９９（３）：６３６⁃６４１．［１７］ＨｉｇｇｉｎｓＲ，ＺｅｈｎｄｅｒＤ，ＣｈｅｎＫ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅａｎｔｉｂｏｄｙ⁃ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｎＨＬＡａｎｔｉｂｏｄｙ⁃ｉｎｃｏｍｐａｔｉｂｌｅｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＮｅｐｈｒｏｌＤｉａｌＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１０，２５（４）：１３０６⁃１３１２．［１８］ＬｉｏｎｇＳＹ，ＤｉｘｏｎＲＥ，ＣｈａｌｍｅｒｓＮ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐａｎｃｒｅａｔｉｃｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｓ：ｉｍａｇｉｎｇｆｅａｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＡｂｄｏｍＩｍａｇｉｎｇ，２０１１，３６（２）：２０６⁃２１４．［１９］ＮｉｅｄｅｒｈａｕｓＳＶ，ＬｅｖｅｒｓｏｎＧＥ，ＬｏｒｅｎｔｚｅｎＤＦ，ｅｔａｌ．Ａｃｕｔｅｃｅｌｌｕｌａｒａｎｄａｎｔｉｂｏｄｙ⁃ｍｅｄｉａｔｅｄｒｅｊｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐａｎｃｒｅａｓａｌｌｏｇｒａｆｔ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ，ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓ［Ｊ］．ＡｍＪＴｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１３，１３（１１）：２９４５⁃２９５５．［２０］ＷａｓｎｉｋＡＰ，ＡｓｌａｍＡＡ，ＭｉｌｌｅｔＪＤ，ｅｔａｌ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｔｙｉｍａｇｉｎｇｏｆｐａｎｃｒｅａｓ⁃ｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＩｍａｇｉｎｇ，２０２１，６９：１８５⁃１９５．［２１］ＳｈａｐｉｒｏＲ，ＪｏｒｄａｎＭＬ，ＳｃａｎｔｌｅｂｕｒｙＶＰ，ｅｔａｌ．Ｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｋｉｄｎｅｙ／ｐａｎｃｒｅａｓｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ：ｄｏｅｓｄｉｓｓｙｎｃｈｒｏｎｏｕｓｒｅｊｅｃｔｉｏｎｒｅａｌｌｙｅｘｉｓｔ？［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２０００，６９（３）：４４０⁃４４１．［２２］武红涛，唐缨，李菊香，等．超声造影诊断胰肾联合移植术后胰腺急性排异反应的价值［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２０１６，２５（０５）：４０５⁃４０８．［２３］武红涛，唐缨，赵静雯，等．超声造影诊断胰腺移植术后并发症的价值［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２０１５，２４（０３）：２３７⁃２４１．［２４］ＫｅｒｓｔｉｎｇＳ，ＬｕｄｗｉｇＳ，ＥｈｅｈａｌｔＦ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｐａｎｃｒｅａｓｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２０１３，９５（１）：２０９⁃２１４．［２５］ＭｉｙｏｓｈｉＴ，ＯｋａｙａｍａＨ，ＨｉａｓａＧ，ｅｔａｌ．Ｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｆｏｒｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｒｅｎａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＭｅｄＵｌｔｒａｓｏｎ（２００１），２０１６，４３（１）：１４１⁃１４３．［２６］ＴｓｕｒｕｏｋａＫ，ＹａｓｕｄａＴ，ＫｏｉｔａｂａｓｈｉＫ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｒｅｎａｌｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｂｙｃｏｎｔｒａｓｔ⁃ｅｎｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｗｉｔｈＳｏｎａｚｏｉｄａｓａｃｏｎｔｒａｓｔａｇｅｎｔ［Ｊ］．ＩｎｔＨｅａｒｔＪ，２０１０，５１（３）：１７６⁃１８２．［２７］ＧｒａｂｎｅｒＡ，ＫｅｎｔｒｕｐＤ，ＭüｈｌｍｅｉｓｔｅｒＭ，ｅｔａｌ．ＮｏｎｉｎｖａｓｉｖｅＩｍａｇｉｎｇｏｆＡｃｕｔｅＲｅｎａｌＡｌｌｏｇｒａｆｔＲｅｊｅｃｔｉｏｎｂｙＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＤｅｔｅｃｔｉｏｎｏｆＭｉｃｒｏｂｕｂｂｌｅｓＴａｒｇｅｔｅｄｔｏＴ⁃ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅｓｉｎＲａｔｓ［Ｊ］．ＵｌｔｒａｓｃｈａｌｌＭｅｄ，２０１６，３７（１）：８２⁃９１．［２８］ＫｉｈｍＬＰ，ＨｉｎｋｅｌＵＰ，ＭｉｃｈａｅｌＫ，ｅｔａｌ．ＣｏｎｔｒａｓｔｅｎｈａｎｃｅｄｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｓｈｏｗｓｓｕｐｅｒｉｏｒｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｓｗｉｔｃｈｅｄｆｒｏｍｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅＡｔｏｅｖｅｒｏｌｉｍｕｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，２００９，８８（２）：２６１⁃２６５．（收稿日期：２０２１⁃０３⁃２８）（本文编辑：王馨）９５１第１期㊀卢文洁，等．超声造影诊断移植肾急性排斥反应的临床应用进展。
中西医结合临床诊治肾移植术后排斥反应
关键词： 肾移植术； 排斥反应； 中西医结合疗法
近年来 ， 同种 异 体 肾 移植 术 已 经成 为治 疗 终 末 期
肾病 的有效 手段 ， 血 液 透 析 、 膜 透 析 相 比 ， 幅度 与 腹 大
剧 下降 ， 移植 肾肿 胀 压 痛 ， 硬 ， 质 高热 寒 战 ， 力 纳 差 ， 乏
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光 明 中 医 ２０ ０ ８年 ８月 第 ２ ３卷 第 ８期
ＣＧ Ｊ ＭＣＭ Ａｕ ｕｔ ０ ８． ｌ ３ ８ ｇ ｓ ２ ０ Ｖｏ ２ ．
。１１ 。 ７ １
中西 医结 合 临床 诊 治 肾 植 术 后 排 斥 反 应 移
呕 吐腹 胀 ， 口渗 血 ， 并发 移植 肾破 裂 。急 性排 斥反 切 常 应是 器 官移 植排 斥 反应 中最 常见 的一 种类 型 。首 次急 性排 斥 通 常发生 在 移植 术后 ５ １ — ０天 。典 型表 现 为突
提高 了尿毒症 患 者 的 常期 存 活 率 和 生 活 质 量 ， 也 存 但 在排斥 反应 的 问题 ， 临床 上处 理起 来 往往 很棘 手 ， 作者
针 穿刺 抽 吸 细胞 学 检 查 或 Ｂ超 引 导 下 肾穿 刺 组 织学 检 查 。急性 排 斥反 应需 要 和其 他有 广 泛血 管栓 塞 的情
移植 术后 ， 预防 或治 疗 移 植 肾 的排 异 而 使 用 免 疫 抑 为 制剂 ， 更进一 步 耗伤 人体 正气 ， 易遭 受六 淫 之邪 内 则 容
根据多 年处 理 肾移植 术 后 排 斥 反 应 的临 床 经 验 ， 中西
然 发热 ， 全身 不适 ， 植 肾 肿 大 ， 区疼 痛 ， 压 上 升 ， 移 肾 血
中国肾脏移植受者尿路感染临床诊疗指南完整版
中国肾脏移植受者尿路感染临床诊疗指南完整版尿路感染是肾脏移植术后最常见的感染性并发症。
有报道表明，肾脏移植受者中尿路感染的发生率为7%～80%，而肾脏移植受者中37.8% 的菌血症继发于尿路感染。
尿路感染是肾脏移植术后最常见的感染性并发症。
有报道表明，肾脏移植受者中尿路感染的发生率为7%～80%，而肾脏移植受者中37.8% 的菌血症继发于尿路感染。
01 流行病学和临床分类临床问题1：肾脏移植受者发生尿路感染的危险因素有哪些？推荐意见1：肾脏移植受者发生尿路感染的危险因素是由供者、受者和解剖异常等多因素之间的相互作用决定的（推荐强度B，证据等级2a）。
临床问题2：根据感染发生时不同的部位及症状，肾脏移植受者发生尿路感染有哪些类型？推荐意见2：肾脏移植受者尿路感染分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染（推荐强度D，证据等级5）。
临床问题3：肾脏移植受者尿路感染的常见致病微生物包括哪些？推荐意见3：在肾脏移植受者尿路感染中，大肠杆菌是最常见的致病微生物。
其他较为常见的致病微生物包括肠杆菌科、肠球菌、假单胞菌和表皮葡萄球菌（推荐强度B，证据等级2b）。
临床问题4：肾脏移植受者尿路感染的高发时间是什么？推荐意见4：肾脏移植受者尿路感染好发于肾脏移植术后的3 个月内（推荐强度A，证据等级1b）。
02 诊断和治疗临床问题5：诊断尿路感染最常用的检验方法是什么？如何正确留取尿液标本？推荐意见5：中段尿液标本分析和培养是诊断尿路感染最常用且准确的方法（推荐强度A，证据等级1a）。
推荐意见6：精确的尿液留取方式是耻骨上膀胱穿刺抽吸尿液标本（推荐强度A，证据等级1a）。
推荐意见7：正常排尿的肾脏移植受者，清洁会阴或阴茎头后留取中段尿液，如果无法自行排尿，应行导尿留取尿液标本（推荐强度A，证据等级1a）。
临床问题6：高通量测序在诊断复杂尿路感染病原体中的应用价值是什么？推荐意见8：推荐高通量测序用于复杂或传统培养未能明确病原菌的尿路感染受者，尤其是在怀疑多重病原体感染或非典型性病原体感染时应用价值更高（推荐强度B，证据等级2b）。
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中国肾移植排斥反应临床诊疗指南(2016 版)近期，中华医学会器官移植学分会/ 中国医师协会器官移植医师分会发布《中国肾移植排斥反应临床诊疗指南（2016 版）》一文，文章发表于《器官移植》。
现整理如下，供大家参考学习。
尿毒症是影响人类健康的重大疾病，最有效的治疗手段是肾移植? 自从美国Murry1954 年成功地进行了第 1 例临床肾移植以来，已有60 余年的发展历程，全球有近百万尿毒症患者接受肾移植手术而获得第 2 次生命?随着肾移植的外科技术日臻成熟，组织配型技术的普遍开展?围手术期抗体诱导治疗和新型强效免疫抑制剂的广泛应用，急性排斥反应（acuterejection，AR）逐渐减少? 尽管如此，排斥反应仍然是影响移植肾长期存活的首要独立危险因素，是亟待解决的瓶颈问题?解决排斥反应的关键是正确的诊断与合理的治疗，而正确诊断的「金标准」就是病理学，即移植病理学? 1991 年，世界范围内多个移植中心的移植外科? 移植病理和移植免疫学专家在加拿大Banff 国家公园（BanffNationalPark ）召开了第一届关于移植肾病理学诊断会议，即Banff 移植病理学会议（BanffConferenceonAllograftPathology ），旨在建立一个国际统一的移植肾活组织检查（活检）病理学诊断标准?其后会议形成了常态化，每两年举行 1 次，制定和修改的标准称为「Banff 标准」?中华医学会器官移植学分会和中国医师协会器官移植医师分会组织国内专家，总结各移植中心的肾移植临床经验，依据Banff2013 标准，编写了本部指南?肾移植排斥反应的分类临床上根据排斥反应发生的时间分为 4 种类型：超急性排斥反应（hyperacute rejection，HAR ）? 加速性排斥反应（acceleratedrejection，AAR ）?AR 和慢性排斥反应（chronicrejection ，CR）?近年来，随着排斥反应机制研究的日益深入，也可依据其发病机制分为细胞介导的（细胞性）排斥反应（cell mediatedrejection，CMR 或cellularrejection ）以及抗体介导的（体液性）排斥反应（antibody mediatedrejection ，AMR 或humoralrejection ）两种类型? 肾移植术后早期最常见的排斥反应是急性细胞性排斥反应，而影响移植肾近期和远期存活的主要是抗体介导的排斥反应?超急性排斥反应HAR 是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应，由于当前组织配型技术的提高以及高效免疫抑制剂的日益普及，此类排斥反应已非常少见? HAR 多为体内预存的供体特异性抗体所致，未经特殊处理接受ABO 血型不相容的供肾也是HAR 发生的重要原因?其他重要的致敏因素包括多胎妊娠? 反复输血? 长期血液透析? 再次移植? 某次细菌或病毒感染致敏等? 个别患者因血循环中存在红细胞冷凝集素，当移植肾循环恢复时，受者血液流入低温的肾小血管，可引起红细胞凝集现象，并很快阻塞肾微血管，出现类似HAR 的病理改变?1. 诊断临床表现：HAR 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24 h 内，也有个别延迟至48 h? 当供肾重新恢复血供时，移植肾饱满，呈深红色，数分钟后，移植肾变为花斑色，体积增大，肾由色泽鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，移植肾由饱胀变柔软，体积缩小；肾动脉搏动有力，而肾静脉塌陷，肾脏搏动消失，泌尿停止; 少数可出现寒战? 高热? 高血压? 无尿? 精神差等危重症的表现?病理表现：HAR 的靶细胞是内皮细胞? 供者特异性抗体与受者肾脏内皮细胞表面抗原结合激活补体系统，破坏移植肾血管壁，造成内皮细胞损伤，血小板聚集，纤维素沉着和微血栓形成，使动脉? 小动脉和肾小球发生纤维素样坏死? 发生于手术台上的HAR 根据其典型的临床表现诊断较易，在除外吻合口狭窄? 血栓形成? 血管扭曲等外科因素后，有时需要与肾动脉痉挛造成的肾缺血和色泽改变相鉴别，后者经热敷? 普鲁卡因（奴夫卡因）封闭等处理后多能好转，实在难以确诊时可行移植肾活检?对于延迟发生的HAR 应需与其他原因造成的术后早期无尿的情况相鉴别，例如肾动脉? 肾静脉血栓形成等血管性并发症? 输尿管急性梗阻? 移植肾功能延迟恢复（delayed graftfunction ，DGF）等? 辅助检查首选彩色多普勒超声，可提示移植肾有无血栓和供血情况，以及有无尿路梗阻? DGF 最常见的原因是急性肾小管坏死，在多普勒超声上虽有时可见血流阻力指数升高，但肾脏可见血流灌注，且临床上无HAR 的全身和局部表现?2. 预防HAR 关键在于预防? 移植前常规进行交叉配型? 补体依赖淋巴细胞毒性试验（complement dependentcytotoxicity ，CDC ）和群体反应抗体（panelreactiveantibody ，PRA）检测可有效地降低HAR 的发生风险，虽不能完全杜绝，但对指导抗排斥反应治疗及长远的抗体清除非常必要?推荐1：供受者ABO 血型符合输血原则?ABO 血型不符者需经特殊处理（参见《ABO 血型不相容肾移植临床诊疗指南（2016 版）》）（1A ）?推荐2：交叉配型阴性有助于减少HAR 的发生（1A ）?推荐3：CDC 可检测出受者体内预存的供体特异性抗体（donor specificantibodies ，DSA ），不使用CDC>10% 的供者，可使绝大多数受者避免发生HAR （1B）?推荐4：PRA 测定有助于发现高致敏的受者，以利于采取相应的干预措施，减少或预防HAR 的发生，需要向患者说明的是PRA 阴性并不能排除HAR 的可能性，甚至在亲属器官移植受者中也不例外（1B）?推荐5：对于二次以上移植的高致敏受者，建议在移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA ）抗体，大剂量免疫球蛋白有助于降低抗体水平（1B）?推荐6：清除 B 细胞的方案，目前临床上大多使用利妥昔单抗或包括利妥昔单抗的方案（1C）?3. 治疗迄今为止HAR 尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾，防止其危及患者生命?加速性排斥反应AAR 多发生在移植术后2～5d，是介于HAR 和AR 之间的一种排斥反应? 排斥反应程度剧烈，病程进展快，严重时可致移植肾破裂出血，移植肾功能常迅速丧失? 病因与HAR 类似，多由体内预存或新产生的抗体所致?1. 诊断临床表现：主要为术后移植肾功能恢复过程中突然出现少尿或无尿，体温上升，血压升高，移植肾肿胀?疼痛，并出现明显的血尿，原已下降的血清肌酐（Scr）水平又迅速升高，病情严重，进展迅速?病理表现：组织病理学主要呈血管性排斥反应，以小血管炎症和纤维素样坏死为特征? 表现为血管壁内淋巴细胞浸润，血管内有纤维蛋白和血小板沉积，管腔内不同程度的血栓形成，小动脉中层纤维蛋白样坏死，肾实质不均匀梗死? 出血? 间质可有水肿以及不同数量的淋巴细胞浸润? 免疫荧光检查动脉壁和毛细血管壁有IgM? IgG 及C3 和纤维黏连蛋白沉积，因为有体液性因素的参与，肾小管周毛细血管基底膜C4d 沉积，且多提示预后不良?辅助检查：彩色多普勒超声是首选的辅助检查手段，可提示移植肾血流灌注明显不足，阻力指数（resistanceindex，RI）升高（一般>0.8 ），并可排除血管栓塞和急性肾后性梗阻等外科因素? 但由于超声检查对机器的分辨率和操作者的熟练程度及经验依赖性较强，很难做到标准化；并且RI 本身也相对缺乏特异性，如急性肾小管坏死? 加速性排斥反应和肾后性梗阻都可造成RI 值的升高，故彩超检查并不建议作为确诊依据，最终确诊需行移植肾穿刺活检?同位素肾图（emissioncomputedtomography ，ECT ）检查：可见移植肾血供差，K/A 比值明显降低，排泄缓慢?2. 预防与HAR 的预防相同?3. 治疗AAR 治疗困难，因其发生在术后常规预防性激素冲击过程中或冲击后的，表明其对激素不敏感，以往曾被称为「难治性或耐激素性排斥反应」，一旦明确诊断应尽早应用抗胸腺细胞球蛋白（antithymocyteglobulin ，ATG）或抗T 细胞CD3 鼠单抗（mousemonoclonalantibodyagainsthumanCD3antigen ，OKT3 ）治疗，可联合应用X 线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗?应用抗体治疗期间，需密切观察相关的不良反应，如细胞因子释放综合征?过敏反应?严重骨髓抑制等，可在首次应用前给予小剂量激素和抗组胺类药物，以减少不良反应发生?同时应警惕冲击治疗后发生严重感染，如巨细胞病毒（cytomegalovirus ，CMV ）和真菌感染?尽管经过抗体冲击治疗，仍有部分病例不能逆转或挽救，需要综合评估继续冲击需要承担的致命感染风险，以决定是否停用免疫抑制剂，或切除移植肾?即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳?推荐7：对于在术后早期正在进行激素冲击过程中发生的AAR ，已表明对激素抵抗或不敏感，可不必进行甲泼尼龙（methylprednisolone ，MP）冲击治疗，可直接进行抗体如ATG? 抗人T 细胞免疫球蛋白（anti-human T lymphocyteimmunoglobulin ，ALG ）冲击治疗? 抗体治疗可以使部分耐糖皮质激素的AAR 逆转，根据排斥反应的程度，使用疗程为5～7d（1C）?推荐8：DSA 阳性者应尽早检测PRA? 应尽早使用血浆置换，以清除循环中的抗体? 免疫复合物，或行持续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）清除炎性因子，减轻对移植肾的损害（2A ）?急性排斥反应AR 是最常见的排斥反应类型，由于各种新型免疫抑制剂的不断推出，AR 的发生率进一步下降? 合理的个体化免疫抑制方案可预防AR 的发生，及时诊断和恰当治疗仍然是现阶段的重要课题?AR 多数发生在移植后的前 3 个月内? 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR 的常见原因，如免疫抑制剂突然减量或撤除，频繁呕吐?腹泻，短期内体重明显增加等，早期发生的AR 多数与钙神经蛋白抑制剂（calcineurininhibitor ，CNI ）类等免疫抑制剂未达到目标浓度有关；此外，CMV 感染等也会诱发AR?典型的AR 在临床上为局部表现加上全身反应? 局部表现为移植肾的肿胀? 疼痛，或伴发血尿，全身反应为无特殊原因的尿量减少和体质量增加，突发的不可解释的血压升高，发热（低热为主）? 乏力? 关节疼痛等? 查体可发现移植肾肿大? 质地变硬，可有压痛? 移植后远期（如 5 年? 10 年以上）受者也会发生AR ，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功?针对肾移植术后早期发生的AR ，如何鉴别CMR 和AMR 对于指导治疗方案具有非常重要的意义，移植肾穿刺活检是目前确诊AR 的金标准? 移植肾穿刺病理诊断分类标准采用的是国际统一的Banff 标准，根据该标准现将急性排斥反应分为CMR 和AMR 两大类（参见《中国肾移植病理学诊断指南》）?1. 急性细胞性排斥反应CMR 的本质就是在异抗原刺激下T 细胞的活化? 白细胞介素-2（interleukin ，IL-2 ）的产生和致敏T 细胞大量的克隆增殖? T 细胞介导的排斥反应（TCMR ）是早期移植肾失功的独立危险因素，可增加AMR 发生风险，并影响受者预后?（1）诊断细胞介导的急性排斥反应可分为间质性和血管性两种，一般应用光镜和免疫荧光染色（C4d 等）加以诊断和鉴别?Banff 病理学分级中将细胞介导的排斥反应按轻重程度分为 3 级（具体参见《中国肾移植病理学诊断指南》）。