基层医疗卫生机构绩效考核探索——以浙江省为例

■胡婕/文
基层医疗卫生事业单位实施绩效工资是深化事业单位收入分配制度改革的重要内容，是深化医改的重要举措。

绩效工资制度的实施，体现了党中央、国务院对广大基层卫生事业单位工作人员的关心，在完善经费保障机制和提高基层医疗卫生公益水平方面起到推动作用。

但在实施过程中，也存在一些困难和问题，出现“大锅饭”、“医务人员积极性下降”等现象。

一、存在的困惑
（一）绩效工资总量问题
浙江省根据国家统一部署，从2009年10月1日起，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资。

绩效工资总量按上年度12月份（即2008年度）基本工资的额度和规范后的津贴补贴核定。

而浙江省大多数地区是从2011年起正式实施绩效工资，2009-2010年期间基层医疗卫生人员收入已提高较多，因此，2011年绩效工资总体水平较2009、2010年实际收入水平有所下降。

（二）总量未按核定编制数核定
在具体执行中，因为国家规定实施绩效工资制度的人员范围是正式在编人员，大多数县（市、区）只核定正式在编人员的财政补助经费，有的县（市、区）即使核定编外人员补助经费，也与正式在编人员有较大差距。

这种“身份”差异导致了编外人员收入没有保障，编外人员工作积极性明显受挫。

（三）绩效工资制度未建立动态增长机制
国家现有绩效工资制度没有建立绩效工资总额的自然增长机制，奖励性绩效工资的比例偏低。

规定绩效工资总量核定后，原则上当年不作调整，确因机构、人员和工作任务发生重大变化等特殊情况需要调整的，须报同级人力资源社会保障、财政部门批准。

应与公务员、教师一样建立工资同步增长机制，根据
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医疗体制改革
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年度工作任务变化，结合经济社会发展水平和物价水平变化等情况，对绩效工资总量进行动态调整，同步建立绩效工资的年度自然增长机制。

（四）财政补助问题
《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）指出，实施基本药物制度后，政府举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构的人员支出和业务支出等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。

基本医疗服务主要通过医疗保障付费和个人付费补偿；基本公共卫生服务通过政府建立的城乡基本公共卫生服务经费保障机制补偿；经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核”的办法补助。

也就是，财政以核定收支作为核定补偿的依据。

其存在的问题：
1．核定的收支与实际发生的收支相距甚远对乡镇卫生院收支的预测，只能是一种估算，但是如果把核定收支的结果作为核定补助的依据，那就必须是精算，因为补偿的额度必须是确定的。

2．收支指标作为政府指令性任务与公益性有违卫生院收入，这原本是卫生院自己的事情，但当核定收支成为核定补偿依据时，督促乡镇卫生院“完成医疗服务收入指标”便很自然地变成了政府的事情。

政府为了在既定的补助标准下实现乡镇卫生院的收支平衡，就必须要将所核定的收支指标作为指令性任务下达给卫生院，逼迫卫生院想办法去创收，增加患者的负担，与公益性相违。

3．实际发生的收支差额影响卫生院实际运行《浙江省基层医疗卫生机构财政财务管理暂行办法》（浙财社〔2010〕78号）提出的“足额安排”是指经过核定的差额，实际是预算差额，对于实际发生的收支差额，文件中明确规定“实际执行中，如基层单位经常性收支差额大于财政核定差额补助基数时，大于部分财政不予追加预算，由其自行消化”。

“足额安排”此时成了一纸空文。

对于实际发生的收支差额，政府不认帐，卫生院运行将难以为继。

4．以核定收支来核定补偿引发“大锅饭”意识，使服务绩效严重下降
在核定收支过程中，所有卫生院的人员工资都是按照国家规定的标准一刀切，而医疗服务收入则是依据前三年收入的平均数核定。

如实施绩效工资前，某两个卫生院2009年业务收入相差4倍，职工人均工资相差2.5倍，多劳多得充分体现。

2011年实施绩效工资后，两家卫生院核定医疗服务收入相差5倍，但职工人均工资差距却由原来2.5倍变成了拉平。

也就是说，基层医疗单位原业务工作越好、医疗收入越多，现财政补助越少，而工作量并不减少，职工收入没有增加；反之，工作开展不太好、医疗收入较少的单位，现财政补助越多。

变成干多干少一个样，卫生院失去了提供医疗服务的积极性。

（五）绩效考核问题
部分县（市、区）卫生主管部门对基层医疗卫生事业单位的绩效考核机制不完善。

即使建立了绩效考核制度，考核内容和方式也比较粗犷，由于卫生主管部门缺乏对财政补助经费的调控权，对落实按考核结果核拨补助的调控力度有限，导致基层单位之间也存在着平均主义现象。

部分基层医疗卫生事业单位内部考核办法不健全。

激励作用无法有效发挥，职工积极性受到影响；同时绩效工资总额一经核定，职工认为绩效工资是个人应得的观念普遍存在，单位拉开差距分配的阻力较大。

二、对策与建议
对于进一步完善绩效工资政策，基本思路是“总量控制、单位自主、优绩优酬、保住底线”，绩效工资在总量控制的前提下，由单位自主分配，并与绩效考核挂钩，同时守住考核合格的在职人员不低于同职级退休人员这一底线。

（一）绩效工资总量方面
第一，要根据基层医疗卫生事业单位逐年增长的
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工作任务情况和机构、人员变化的需要，重新核定绩效工资水平。

以后定期根据年度工作任务变化，结合经济社会发展和物价水平变化等情况，对绩效工资水平进行动态调整，建立年度自然增长机制。

第二，要按照核定的绩效工资水平、编制人员数和服务工作量，核定基层医疗卫生事业单位绩效工资总量。

对在岗的编外人员要明确工资待遇水平，实行“同工同酬”。

第三，基层医疗卫生事业单位承担上级主管部门下达的科研课题、项目试点等工作的专项经费及奖励经费，要专款专用，不列入绩效工资总量。

基层医疗卫生事业单位要根据工作需要建立夜班值班制度，医务人员参加夜班值班的补助费用不列入绩效工资总量，由上级主管部门核定夜班值班补助费用标准，在基层医疗卫生机构运行经费中支出。

（二）绩效工资分配方面
第一，打破绩效工资结构比例限制，在总量范围
内，充分落实基层医疗卫生事业单位的分配自主权，完全由单位自主分配。

第二，卫生主管部门要指导单位完善内部分配办法，按照优绩优酬原则，切实向业务骨干和作出突出贡献人员倾斜，做到一流人才一流业绩，一流业绩一流报酬。

第三，完善分配程序。

单位内部分配方案要在本单位公示，报当地卫生主管部门备案审核。

（三）绩效考核方面
卫生主管部门、人力社保、财政部门要进一步完善基层医疗卫生机构的绩效考核办法，基层医疗单位也要进一步完善绩效考核方案，切实加强绩效考核工作，考核结果作为卫生部门对基层医疗卫生事业单位、单位对个人分配的重要依据，单位之间绩效工资总量适当拉开差距，单位内部体现多劳多得。

（作者单位：浙江省杭州市下城区东新街道社区卫生服务中心
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