免疫性流产的诊断与治疗

免疫性流产的诊断
自身免疫型：主要指抗磷脂抗体所致的流 产，实际上属于抗磷脂抗体综合症范畴。 抗磷脂抗体综合症的诊断标准至少有以 下一项临床症状(复发性流产或血栓栓塞) 和一项抗磷脂抗体阳性实验室指标。目 前的抗磷脂抗体检测指标为：①抗心磷 脂抗体(ACL);②抗β2GP-l抗体;③狼疮抗 凝因子(LAC)。阳性诊断标准是指出现2 次以上抗磷脂抗体阳性，其间隔时间6周 或以上。
自然流产患者的免疫紊乱类型
自身免疫型 同种免疫型
自然流产患者的免疫紊乱类型
自身免疫型：可以是一种自身免疫疾病， 主要依据为患者体内可以检出多种自身 抗体，以抗磷脂抗体(APA)多见，占 13.5%，抗核抗体（ANA）为6.9%，尚 有抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗 体（EmAb，为异位子宫内膜刺激机体免 疫系统产生）、抗卵巢抗体（AoAb)。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
主动免疫疗法的治疗方案：皮内注射丈夫或者 健康第三方新鲜淋巴细胞（两者疗效无显著性 差异），治疗从孕前开始，国外多产用孕前孕 后各免疫4次，免疫淋巴细胞总数120×10^6,间 隔三周，第一疗程结束后鼓励患者在3个月内 妊娠，如获妊娠则再进行1个疗程，如未妊娠 则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程免 疫。国内在此基础上加以改进，每次免疫的细 胞总数仅为（20-30）×10^6,孕前孕后各两次， 取得疗效相同。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
免疫性流产的诊断
（免疫学检查2）
（2）同种免疫病型： 1）封闭抗体及其抗独特性抗体的检测：产用患者丈
夫淋巴细胞和患者血清进行试验，原理是女方血清 中存在的封闭抗体与男方外周血淋巴细胞结合，并 在补体介导下导致细胞死亡。通过计数死亡细胞百 分率，判断女方体内是否存在封闭抗体。 2）血型及抗血型抗体测定：产用间接凝血法，除检 测ABO血型外还应检测夫妻双方RH血型，如妻子 为Rh阴性，丈夫为Rh阳性，应进一步检测Rh抗体 滴度。 3）抗精子抗体检测：产用放免法、间接免疫荧光法 或者ELISA方法检测妻子血清或者局部生殖道特异 性IgM和IgG类抗精子抗体水平。
免疫性流产的诊断
同种免疫型：该型流产的诊断是排除性诊 断，即排除染色体、解剖、内分泌、感 染以及自身免疫方面的病因，未能发现 其他导致流产的原因，称之为同种免疫 型，也可称为原因不明复发性流产。
免疫性流产的诊断
病史 免疫学检查
免疫性流产的诊断 （病史）
病史：连续三次以上的自发、连续的流产，经 常规病因筛查未发现染色体、解剖、感染、内 分泌、血栓性疾病等引起的流产。患者的年龄 与流产的时间常常提示与免疫因素有关的流产。 30-40岁妇女发生免疫性流产的机会明显增加。 胚胎前期和胚胎期流产多为遗传因素所致，自 身免疫及血栓性疾病所致流产更常见于孕20周 及以后，发生正常形态胎儿不明原因死亡。妊 娠中晚期流产与血栓倾向疾病明显相关。
免疫性流产的诊断
（免疫学检查1）
免疫学检查
（1）自身免疫病型：应用酶联免疫法可检测 多种自身抗体，但对临床诊断有价值的是抗心 磷脂抗体（ACA）和狼疮抗凝物 （LAC）,ACA的IgG滴度与妊娠结局明显相关。 鉴于抗磷脂抗体在体内处于波动可出现假阴性， 在发热、感染等情况下可出现假阳性，所以临 床确诊要求是连续两次试验结果均阳性且时间 间隔3个月。此外，也可检查ANA、抗甲状腺 抗体等自身抗体。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
主动免疫疗法可能存在的副作用：一般说来，主动免 疫治疗是比较安全的，无明显严重副反应。Tanaka等 报道了1例主动免疫治疗UHA患者所分娩的婴儿患有新 生儿血小板减少症。淋巴细胞毒试验显示母亲血清而 不是婴儿血清含有HLA抗体，可以与父亲和婴儿的淋 巴细胞反应，而且母亲血清含有针对父亲和婴儿血小 板抗原的HLAIgG抗体，而主动免疫可诱导增强母血中 HLA抗体水平，HLA抗体进而进入婴儿体内所致。 Dupont等自1985年用主动免疫治疗UHA患者117例，有 两例出现红细胞抗体（抗-c和抗-JKb+C）；两例出现 荨麻疹过敏反应。同时也有患者治疗后不能产生保护 性抗体而再次流产
免疫性流产的治疗—同种免疫型
2）被动免疫疗法 被动免疫疗法适应症：IVIG主要用于主动免疫 治疗失败的反复性自然流产病人和肝素加阿司 匹林治疗失败的APA阳性反复性自然流产病人， 对于NK细胞水平和毒性升高者，应用IVIG效 果更好;另外，IVIG对抗精子抗体阳性的患者 也有一定的作用，但其禁用于IgA缺乏症患者 （IVIG中含有少量IgA，可产生过敏反应及溶 血）。
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自然流产患者的免疫紊乱类型
同种免疫型：生殖免疫学认为妊娠是一种半同 种移植，妊娠成功有赖于母胎间的免疫平衡， 一旦这种平衡被破坏即可导致母体对胎儿的免 疫排斥反应而致流产。
原发性流产常表现为封闭抗体及其抗独特性抗 体（一种抗HLA-DR抗体）同时缺乏，继发性 流产则仅表现为封闭抗体的抗独特性抗体缺乏。
免疫性流产的治疗—同种免疫型
1）主动免疫疗法 2）被动免疫疗法 3）诱导胸腺耐受 4）活性维生素D3的应用
免疫性流产的治疗—同种免疫型
1）主动免疫疗法 主动免疫疗法适应症：（1）夫妻染色体核型 分析正常；（2）无生殖道畸形；（3）内分泌 检查正常；（4）TORCH试验阴性；（5）自 身抗体检查阴性：包括ACL、LAC 、抗核可抽 提的抗原抗体（抗Smith、SS-A、SS-B、RNP 抗体）和ANA等检查均阴性；（6）微量淋巴 细胞毒试验阴性或其它封闭抗体检测阴性。
免疫性流产的诊断与治疗
免疫性流产的诊断与治疗
概述：免疫因素所致的复发性流产（RM）主 要影响30-40岁的妇女，可以发生在自然的妇女， 也可发生在通过助孕技术受孕的妇女。由于生 育年龄的推迟，RM逐渐成为一种社会问题， 随着免疫学基础研究的进展，人们越来越认识 到免疫因素在RM发病中的重要作用，但RM的 免疫机制尚未阐明，并存较多的争议。有关免 疫因素所致的RM的诊断、治疗尚不一，甚至 相互矛盾。