慢性胃炎消化性溃疡病例

姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：
入院记录
姓名：籍贯：
性别：性职业：农民
年龄：岁入院日期：2020-01-16 09:00
婚否：已婚记录日期：2020-01-16 11:00
民族：汉族陈述者：患者本人
主诉:反复中上腹疼痛1+年，加重伴恶心、泛酸1周。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛不适伴烧灼感，呈阵发性隐痛，持续时间约10分钟/次，疼痛无规律、无潮热盗汗、无头晕头痛、无视物模糊及意识障碍、无腹泻、无肩背部放射性疼痛、无胸痛及呼吸困难、无吞咽困难、无转移性右下腹疼痛、无肛门停止排便排气，在当地医院服药治疗后缓解（具体不详）。

近1年，上诉症状易反复发作，1周前，患者于午餐后，感中上腹疼痛加重，伴恶心、泛酸、胸骨后烧灼感、食欲减退，无肩背部放射痛，无发热、寒战，无腹泻、黑便，于今日到我院治疗，门诊以“腹痛待诊”收入住院。

精神、食欲欠佳、睡眠可，大便干燥，小便肉眼未见异常，体重无明显变化。

过去史：既往有慢性胃炎、消化性溃疡病史。

否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢“等传染病史。

否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史。

否认药物、食物过敏史。

否认外伤、输血及应用血制品史。

个人史：生于原籍，否认疫水、疫源接触史。

否认毒物及放射性物质沾染史。

无烟酒不良嗜好。

未婚。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查
体温 36.5℃脉搏85次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清精神差，对答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官外观无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，未见异常分泌物，各鼻窦区均无压痛。

口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不大，气管位置居中，无颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。

姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：
双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音及喘鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动位置不明显，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部见专科情况。

会阴部未见异常。

脊柱、四肢外观无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，中上腹压痛、无反跳痛及腹肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，腹部未闻及血管杂音。

墨菲氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔试验（-）。

辅助检查
2019-05-16血常规：WBC14.38×109/L HGB129g/L 随机血糖：8.10mmol/L
入院诊断：
1.慢性胃炎急发
2.消化性溃疡
签名：
姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：
2019-05-16 12:30 首次病程记录
患者，女，53岁，因反复中上腹疼痛1+年，加重恶心、泛酸1+周入院。

病史特点：
1.患者起病急，病程长，既往有慢性胃炎、消化性溃疡病史。

2.患者于1年前无明显诱因出现中上腹部疼痛不适伴烧灼感，呈阵发性隐痛，持续时间约10分钟/次，疼痛无规律、无潮热盗汗、无头晕头痛、无视物模糊及意识障碍、无腹泻、无肩背部放射性疼痛、无胸痛及呼吸困难、无吞咽困难、无转移性右下腹疼痛、无肛门停止排便排气，在当地医院服药治疗后缓解（具体不详）。

近1年，上诉症状易反复发作，间断服药治疗。

1周前，患者于午餐后，感中上腹疼痛加重，伴恶心、泛酸、胸骨后烧灼感，无肩背部放射痛，无发热、寒战，无腹泻、黑便，于今日到我院治疗，门诊以“慢性胃炎急发”收入住院，病程中伴腰部及左腿疼痛，休息可稍缓解，未治疗。

精神、食欲欠佳、睡眠可，大小便肉眼未见异常，体重无明显变化。

3.查体：体温 36.5℃；脉搏85次/分；呼吸20次/分；血压120/60mmHg。

发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，神清精神差，对答切题，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，无蜘蛛痣、肝掌，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官外观无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛。

鼻通气畅，未见异常分泌物，各鼻窦区均无压痛。

口唇红润，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，甲状腺不大，气管位置居中，无颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。

双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音及喘鸣音。

心前区无隆起，心尖搏动位置不明显，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部见专科情况。

会阴部未见异常。

脊柱、四肢外观无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，中上腹压痛、无反跳痛及腹肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，腹部未闻及血管杂音。

墨菲氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔试验（-）。

辅助检查：血常规：WBC14.38×109/L HGB129g/L 随机血糖：8.10mmol/L
初步诊断：1.慢性胃炎急发2.消化性溃疡
诊断依据：患者起病急，病程长，有慢性胃炎、消化性溃疡病史。

主要表现为反复中上腹疼痛1+
姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：
年，加重伴恶心、泛酸1周。

查体：生命体征平稳，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，中上腹压痛、无反跳痛及腹肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，腹部未闻及血管杂音。

墨菲氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔试验（-）。

辅助检查：血常规：WBC14.38×109/L HGB129g/L 随机血糖：8.10mmol/L 鉴别诊断：急性阑尾炎：无转移性右下腹疼痛，腰大肌试验（-），闭孔试验（-）。

可排除诊断。

处理：Ⅰ级护理；清淡饮食；积极完善相关辅助检查；给予抗炎、对症处理；并密切观察病情变化。

签名：
2019-05-17 8:30 xxx医师查房记录
xxxx院长查房后指示：患者主要表现为反复中上腹疼痛1+年，加重伴恶心、泛酸1周。

既往有慢性胃炎、消化性溃疡病史。

查体：生命体征平稳，慢性痛苦病容，步入病房，神清精神差，对答切题，查体合作。

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，剑突下轻压痛，中上腹压痛、无反跳痛及腹肌紧张，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，肝区无叩击痛、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音6-7次/分，腹部未闻及血管杂音。

墨菲氏征（-），腰大肌试验（-），闭孔试验（-）。

辅助检查：血常规：WBC14.38×109/L HGB129g/L 随机血糖：8.10mmol/L；腹部B超：未见明显异常。

现故目前诊断为：1.慢性胃炎急发；2.消化性溃疡。

继续给予抗炎、对症处理，进一步完善相关辅助检查，并密切观察病情变化。

已执行。

签名：
2019-05-18 10:00
患者诉腹部疼痛稍缓解，无恶心、反酸，无烧灼感。

精神、食欲、睡眠欠佳。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，余无特殊，继续给予抗感染、保护胃黏膜等对症处理。

并密切观察病情变化。

2019-05-19 10:00
患者诉疼痛缓解，无恶心、反酸，无烧灼感。

精神、食欲、睡眠欠佳。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，余无特殊，继续给予抗感染、保护胃黏膜等对症处理。

并密切观察病情变化。

签名：
姓名：年龄：岁科别：内科床号：床住院号：
2019-05-20 09:00
患者诉疼痛明显缓解，无恶心、反酸，无烧灼感。

精神、食欲、睡眠欠佳。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，余无特殊，继续给予抗感染、保护胃黏膜等对症处理。

并密切观察病情变化。

签名：
2019-05-21 8:30
今日查房，精神、食欲、睡眠可，二便未见异常。

查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹平坦，全腹无压痛及反跳痛，患者要求出院治疗，经交待出院注意事项后于今日好转出院。

签名：。