左侧区域性门静脉高压症临床分析

门静脉高压症并食道胃底静脉曲张破裂出血是 上消化道出血常见原因之一 ,主要病因为各种原因 的肝硬化 。左侧区域性门静脉高压 (又称胰源性区 域性门静脉高压) 可有类似表现 ,易误诊 。现将我院 经手术证实的 26 例左侧区域性门静脉高压症分析 如下 。
1 临床资料
1988 年 1 月至 2004 年 5 月我院经手术诊断 26 例左侧区域性门静脉高压症患者 。其中男 14 例 ,女 12 例 ,年龄 24 岁～60 岁 ,平均 4012 岁 。18 例以呕 血和 (或) 黑便首诊 ,8 例以腹痛首诊 ,各例中均有不 同程度的纳差 ,乏力及上腹不适 。查体 26 例均有脾 大 ,肋下 2～4cm 不等 ,无黄疸 ,肝掌 、蜘蛛痣 ,腹水等 体征 。病史 ;急性胰腺病史 13 例 ,腹部外伤史 2 例 (车祸 1 例 ,胰腺锐器伤 1 例) ,消化道穿孔 (十二指 肠球部) 1 例 ,6 例无明确病史 ,急性肝炎病史 4 例 。 辅助检查 :血常规检查均有不同程度的血小板减少 , 部分伴有红细胞系或白细胞系减少 。肝功能检查多 正常 ,大量出血者全血总蛋白降低 ,但无明显的白 、 球蛋白比例倒置 。其中 5 例乙型肝炎血清标记物
西南军医 2006 年 8 月 第 8 卷第 4 期
Journal of Military Surgeon in Southwest China August. ,2006 ;8(4)
脏肿大 ,脾功能亢进 。胰腺病变主要表现为腹痛 。 26 例均见不同程度的胃静脉曲张 ,以胃底部或伴胃 贲门部多见 。26 例中 ,5 例胰腺癌 1 例做胆肠吻合 、 4 例未手术 ,其余 ( 其中 18 例出血患者经止血 、扩 容 、降门静脉压及支持对症处理 ,出血控制后转外 科) 均行脾切除加贲门周围血管断离术 。术中见肝 脏外形正常 ,表面光滑 ,质软 ,脾肿大 。5 例胰腺假 性囊肿 ,3 例行囊肿空肠内引流术 ,2 例行单纯囊肿 切开旷置术 。病因诊断 :慢性胰腺炎 10 例 ,胰腺假 性囊肿 5 例 ,胰腺癌 5 例 ,消化道穿孔 、腹部外伤并 脾静脉血栓 3 例 ,病因不明 3 例 。除胰腺癌患者 2～ 6 个月后死亡 ,其余患者术后未再出血 。本组 26 例 中有 12 例误诊 ,误诊率高达 46115 % ,误诊疾病主要 为肝硬化相关性上消化道出血 。
西南军医 2006 年 8 月 第 8 卷第 4 期
Journal of Military Surgeon in Southwest China August. ,2006 ;8(4)
左侧区域性门静脉高压症临床分析
杨 军
摘要 目的 分析左侧门静脉高压症的病因 、内镜下特征 、误诊原因及治疗方法 。方法 回顾分析 26 例手术证实 的左侧区域性门静脉高压症患者的临床资料 。结果 左侧区域性门静脉高压症主要临床表现为呕血和 (或) 黑便 , 脾脏肿大 、脾功能亢进 ,多有胰腺疾患而无肝脏疾病 。超声提示脾静脉阻塞或扩张 ,胃镜可见胃底孤立静脉曲张 。 该病少见 ,易误诊 。结论 孤立性胃底静脉曲张是左侧区域性门静脉高压较特征的表现之一 ,首选手术治疗 。 关键词 门静脉高压 ;胃孤立静脉曲张 中图分类号 R 574. 5 文献标识码 A 文章编号 167227193 (2006) 0420013202
Clinical Analysis of Portal Hypertension of the Left Part YANGJun , General Hospital of Zhongyuan Oil2field ,Pu Yang City ,Henan Province 457001 ABSTRACT Objective To study the cause of portal hypertension on the left part ,its features under endoscope ,the misdiagno2 sis and its treatment. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 26 cases with portal hypertension on the left part proved by operation. Results The main symptoms were hematemesis ,melena , splenomegaly and hypersplenism ,most of the patients suffered from pancreatic diseases ,but they didn’t have hepatic diseases. Ultrasound examination indicated the obsrtuc2 tion or dilation of pancreatic vein ,the gastric endoscope examination showed isolated gastric varices. Conclusions lsolated gastric
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→体循环 。上述侧支循环中 ,以胃底贲门区黏膜下 曲张静脉及胃网膜左静脉为最重要 。血液经胃短静 胃底和食管下静脉丛 ,奇静脉回流下腔静脉 ,可伴发 食道静脉曲张 ,更易误诊为肝硬化门静脉高压症 ,本 组未发现此情况 。该病临床具有 4 个特点 : [1] (1) 多 有胰腺疾患 , (2) 脾肿大 ,脾功能亢进 , (3) 肝功能正 常 , (4) 胃底或食道下端静脉曲张 。B 超 、MRI、CT 检 查多可提示胰腺疾患 ,脾脏肿大 、脾门静脉扩张而无 肝硬化典型影像学表现 。化验肝功能多数是正常 , 大量出血可导致全血总蛋白降低 ,但无明显的白 、球 蛋白比例倒置 。孤立性胃底静脉曲张行门静脉造影 可确诊 。由于该病临床以呕血 、黑便为主 ,且胃镜可 见胃底或食道静脉曲张 ,B 超提示脾肿大 ,血常规检 查血小板减少甚至全血细胞减少 ,易误诊为肝硬化 相关性上消化道出血 (胃底曲张静脉破裂或门静脉 高压性胃黏膜病变) 及急性胃黏膜病变 。 312 误诊原因 本组 26 例中有 12 例误诊 ,误诊率 达 46115 % ,提示该病极易误诊 。分析误诊原因 : (1) 基础知识掌握不牢 ,对该病病理变化缺乏认识 。该 病与肝硬化门静脉高压症临床均可表现为呕血或黑 便 ,脾大 、脾功能亢进 ,胃镜检查可发现胃底或贲门 区静脉曲张 ,但两者建立开放侧支循环不同 ,仅熟悉 肝硬化门静脉高压时侧支血流经胃左静脉 ,食管静 脉丛 ,奇静脉至下腔静脉导致食道静脉曲张或伴胃 底曲张静脉 ,但不了解脾静脉阻塞时侧支血流经胃 短静脉 、胃底静脉丛 、胃左静脉流入门静脉导致胃底 或贲门孤立静脉曲张 ,当发现胃底静脉曲张时认为 是肝硬化门静脉高压症所致而误诊 。(2) 诊断思路 狭窄 ,对临床资料缺乏全面的分析 。肝硬化门静脉 高压是导致胃或食道静脉曲张 、脾大 、脾功能亢进及 并发呕血或黑便的常见原因 。当病人合并乙肝病毒 感染 ,尤其超声提示有慢性肝损害时 ,对肝功能等相 关检查结果不能正确评价而导致误诊 。本组 5 例有 乙肝病毒感染证据 ,且超声提示有慢性肝损害 ,是导 致误诊的重要原因 。(3) 过分相信既往诊断 ,忽略必 要检查 。对既往因呕血或黑便诊断为肝硬化门静脉 高压食道静脉曲张破裂出血或门静脉高压性胃病出 血者 ,当再次以相同原因入院时 ,过分相信既往诊 断 ,未能对既往病历进行认真复习分析 ,又忽略了某 些必要检查 ,如胃镜 、CT 等 ,导致一些有鉴别意义的 资料缺失 ,如胃底或贲门区孤立静脉曲张 ,胰腺钙 化 ,胰管狭窄 、扩张 ,胰体尾部假性囊肿 ,胰实质占位 等。 313 减少误诊措施 (1) 提高对该病的认识 ,该病
2 结果
该病典型临床表现为门静脉高压及胰腺疾患两 组症候群 。门静脉高压表现为呕血和 (或) 黑便 ,脾
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作者单位 :中原油田总医院消化科 (河南 濮阳 457001)
HbsAg 阳性 。超声检查全部患者脾脏均有不同程度 增大 ,脾门静脉扩张而门静脉正常 ,其中 5 例脾静脉 血流完全阻断 ,脾门静脉明显迂曲扩张 。8 例提示 慢性肝损害 。15 例胰腺形态不规则 ,内部回声不均 匀 ,部分回声增强 ,其中 5 例显示胰腺体部或尾部假 性囊肿 。5 例胰腺头 、体部实性占位 。CT 检查 15 例 :10 例胰腺形态异常 ,胰管粗细不均 ,其中 5 例合 并胰腺假性囊肿 。5 例胰腺癌 。胃镜检查均发现胃 底或/ 伴胃贲门部静脉曲张 ,按中华医学会消化内镜 学分会分类标准进行分类 :26 例中静脉曲张部位 : 胃贲门部 (Lg2c) 3 例 ,胃贲门胃底部 (Lg2cf) 8 例 ,胃 底部孤立 (或瘤样) (Lg2f) 15 例 ;静脉曲张类型 :迂曲 型( F1) 5 例 ,迂曲隆起型 4 例 ,瘤状曲张 ( F3) 17 例 。 色泽 :白色静脉曲张 (Cw) 5 例 ,蓝色静脉曲张 (Cb) 21 例 ,表面有糜烂 8 例 ,有红色征 17 例 。26 例中有 12 例误诊 ,男 8 例 ,女 4 例 ,误诊最长 10 年 ,最短 2 月 , 平均 2 年 ,均以呕血和 (或) 黑便入院 ,其中 3 例乙型 肝炎血清标记物 HbsAg 阳性 ,3 例超声提示慢性肝 损害 。
3 讨论
311 发病机理与特点 正常肝门静脉系统是由肠 系膜上静脉和脾静脉在胰头 、胰体交界处的后方会 合而成 ,其主要属支有肠系膜上静脉 、肠系膜下静 脉 、脾静脉 、胃左静脉 、胃右静脉 、胆囊静脉及附脐静 脉 。因其属支内缺少功能性的静脉瓣 ,因此肝门静 脉或某一属支压力过高时 ,血液易发生倒流 ,导致门 静脉主干或某一属支压力升高 ,形成门静脉高压症 或区域性门静脉高压症 。区域性门静脉高压症是由 腹腔感染 、外伤和医源性等多种原因阻塞门静脉某 一属支引发该属支压力升高 。临床多以脾静脉阻塞 所致区域性门静脉高压最常见 。因脾静脉与胰腺比 邻之解剖学特点 ,当胰腺疾患累及脾静脉 ,使脾静脉 受压变形 、扭曲 ,炎性刺激使管壁增厚 、血栓形成等 致使管腔狭窄或堵塞时 ,脾静脉血流受阻 ,近脾门端 静脉扩张 ,脾门静脉压升高 ,脾脏淤血 ,而门静脉压 力正常 ,形成左侧区域性门静脉高压 ,当脾门静脉压 力增高后 ,脾静脉的属支如胃短静脉 、胃网膜左静脉 等可转变为脾脏血液的流出道 ,它们与相对低压的 门静脉近肝门段或奇静脉属支之间的吻合支也逐渐 开放 、扩张 ,甚至破裂出血 。其侧支循环有 :胃短静 脉 →胃底和胃体的曲张静脉 →胃冠状静脉 →门静 脉 ;胃网膜左静脉 →左右网膜静脉之间的交通支 → 胃网膜右静脉 →肠系膜上静脉 、门静脉 ;胃网膜左静 脉左结肠静脉 →肠系膜下静脉 →门静脉 。如胃冠状 静脉和胃系膜下静脉的血液注入受阻塞的脾静脉或 胃冠状静脉引流不充分 ,可引起以下的侧支循环建 立和开放 :胃短静脉 →胃底和食管下段的静脉 →奇 静脉 ;胃网膜左静脉 →肠系膜下静脉 →直肠静脉丛