桡骨远端骨折的治疗进展

・综　述・桡骨远端骨折的治疗进展郭传友中图分类号　R683.41 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2002)02-0190-04

作者单位:青岛市市立医院骨科,青岛　266011

作者简介:郭传友(1965),男,副主任医师,医学博士。研究方向:

关节外科与创伤。脊柱与创伤。电话:(0532)2827971-5372。

桡骨远端骨折约占急诊骨折病人的1/6,传统的闭合复位外固定,已不能完全满足病人的治疗要求。不良复位带来的无力、畸形、僵硬、疼痛、活动受限并不少见,只有良好的复位才是获得腕关节更好功能的关键。目前针对各种类型的桡骨远端骨折出现了各种各样的治疗方法,本文就此作一综述。1　解　剖1桡骨的远端膨大,其掌侧面较平,背面稍突起,有许多纵行凹沟,为伸肌腱经过处,共有6个肌腱室,肌腱均在伸肌支持带的束缚下,与骨面紧贴,因此当桡骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。桡骨远端关节面被分成3部分:舟骨凹、月骨凹和位于月骨凹尺侧呈矢状位的乙状切迹,分别与舟骨、月骨、尺骨小头构成关节。正常桡骨远端形成两个倾斜角:一是尺倾角,正常22°～24°;二是掌倾角,正常13°～14°。腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维持,其中关节囊内韧带起着十分重要的作用,在掌侧有重要的桡舟头状骨韧带、桡月韧带、尺月韧带、桡舟月韧带、月三角韧带,背侧有桡骨三角骨韧带、桡月韧带和腕骨间韧带,较掌侧韧带相对较弱,固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨,起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面止于尺骨茎突根部,形成周缘厚、中央薄的圆盘状结构,也称之为关节盘,该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用。2　分　类桡骨远端骨折的分类方法很多,象最常用的Colles’骨折、Smith骨折、Barton骨折等以人名命名的方法,Frykman’s分类2考虑了下尺桡关节的损伤,Melone’s分类3将桡骨远端骨折分为4部分反映了骨折的损伤机制和程度,目前以AO的分类最为全面和完善,下面主要介绍人名命名分类和AO分类。2.1　人名命名分类2.1.1　Colles’骨折1814年由Colles首先描述,指发生于桡骨下端1.5英寸以内的背侧移位骨折,现在认为Colles’骨折包括了远骨折块向背桡侧移位并旋后、掌侧成角、背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折。2.1.2　Barton骨折1938年Barton首先描述,指桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位,一般分为2型:背侧关节缘骨折和掌侧关节缘骨折。2.1.3　Smith骨折　1847年Smith首先描述,又称反Colles骨折,一般分为3型:Ⅰ.骨折线为横形,自背侧通向掌侧,未波及关节面,远折端连同腕骨向掌侧移位;Ⅱ.骨折线为斜形,自背侧远端至掌侧近端,远折端连同腕骨向掌侧移位;Ⅲ.Barton骨折的Ⅱ型。2.1.4　Chauffeur’s骨折(“回火”骨折)1910年Chauffeur首先描述,指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位,该骨折常伴有腕骨间韧带断裂和腕骨分离,是治疗效果较差的原因之一。2.1.5　Rutherford骨折或Cotton骨折　1891年Rutherford和1900年Cotton分别对此进行描述,指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位,通常指月骨凹的背侧部分,因缺乏软组织附着,牵引复位难以成功。2.2　AO/ASIF分类4和其它干骺端骨折一样,共分A、B、C3大类,每类有3个组,每组又分3个亚组,这样共有27个亚组。A.关节外骨折A1　孤立的尺骨远端骨折;

・091・中国矫形外科杂志　2002年2月第9卷第2期　OrthopJChin,Vol.9,No.2February2002A2　桡骨远端骨折、无粉碎、嵌插;A3　桡骨远端骨折、粉碎、嵌插。B.简单关节内骨折B1　桡骨远端矢状面骨折;B2　桡骨远端背侧缘骨折;B3　桡骨远端掌侧缘骨折。C.复杂关节内骨折C1　关节内简单骨折(2块),无干骺端粉碎;C2　关节内简单骨折(2块),合并干骺端粉碎;C3　粉碎的关节内骨折。3　治疗方式的选择3.1　闭合复位外固定对于移位的桡骨远端骨折的复位,首先得解除骨折间的嵌插,通过牵引,利用韧带复位(Ligamentotaxis)的方法。自从1931年Caldwell提倡指套牵引(Finger2trap)以来,这项技术在国外已得到广泛应用,它可以避免因牵引者疲劳和滑动所致复位丧失。当嵌插解除后,就可根据骨折移位的方向而施加反方向的力使其复位。复位后外固定的材料有夹板、石膏、石膏加克氏针等,对于传统固定的位置现在颇有争议,就Colles’骨折来说,传统的位置是Cotton2Loder位,即极度屈腕旋后尺偏,但这样易造成指、腕关节僵硬和手指无力,因此现在的传统位置一般是轻度屈曲旋前尺偏位,一些作者喜欢固定在旋转中立位,Sarmiento则强调应固定在旋后位5,其理由是旋后位可放松肱桡肌对骨折远断端的牵拉。Gupta6将204例桡骨远端骨折随机分成3组,分别采用掌屈位、中立位、背伸位固定,结果发现,对于无粉碎移位的关节外骨折,固定位置对再移位率无影响,而对于粉碎骨折,无论是关节内还是关节外骨折,最好的固定位置是背伸位,功能恢复的结果也是背伸位理想,并认为可能机制是:由于腕背侧韧带没有直接连到远排腕骨,掌屈时产生的变形力与移位的方向相同,而腕掌侧韧带较强,且有桡、头状骨韧带直接连到远排腕骨,当背伸位固定时产生的变形力方向与骨折移位方向成一角度,不易再移位,同时作者还强调,掌屈固定时,屈腕应在骨折部位,而不是腕关节。3.2　经皮穿针术经皮穿针治疗桡骨远端骨折已有近百年的历史,它具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点,对于不同类型的骨折可有不同的穿针技术,选用的克氏针有无丝和有丝两种,粗细从0.039～0.109英寸不等,数量2～9枚。穿针部位有桡骨茎突处穿针,如

Lambotte技术(1908)、Stein技术(1975年)、Uhl技术(1976年);尺骨茎突下进针横穿尺桡骨的方法,如Dc2

palma(1952年)、Rayhack(1989年)7;经过下尺桡关节穿针如Uhl和Rayhack技术;经过骨折间隙进针—Kapandji

(1976年)8技术。多数主张进针前作一皮肤小切口,

以保护软组织,术后8周拔针。Kapandji技术　临床上经常遇到很多不稳定骨折,复位后容易再移位,为解决这个问题,Kapandji于1976年首先使用了骨折间穿针的撬拔复位技术,该方法已被欧洲众多研究者所采用9,10,均取得了较好的

效果。方法是分别通过腕背侧第一、二肌腱室,第三、四肌腱室,第四、五肌腱室小切口进针,用0.078英寸半丝克氏针,插入骨折间隙后,通过杠杆作用恢复掌倾角,然后,将针固定在近侧皮质上,针尾埋于皮下,

石膏外固定,6周后拔针。适应证:年龄<65岁的关节外骨折、伴有干骺端轻微粉碎的骨折或无移位的关节内骨折。禁忌证:骨质疏松,严重移位粉碎的关节内骨折。3.3　外固定架技术多数学者认为外固定架优于石膏,特别是50岁以下的病人,有单纯外固定架固定,结合经皮穿针、钢板、骨移植的固定,术中牵引等。方法是11:外固定

架平面与手背冠状面和矢状面成45°,远端两针放在第二掌骨中部及基底部,经过2～5cm的切口进入,远端两针放在距骨折线8～10cm的桡骨干上,经肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入,一般要求两针尾相向钻入,可增加固定强度。3.4　腕关节镜指引下切开复位12桡骨远端关节面的双凹构型使手术直视非常困难,通过腕关节镜可允许在一个明亮、放大的条件下,

进行关节面的重建、关节清洗和腕内韧带损伤的诊断和处理。如Cotton骨折可用关节镜监视骨块抬高的程度,并可用持钩将骨折线拉拢,再通过植骨固定获得关节面的解剖复位。3.5　切开复位内固定术常用的手术切口有三13:(1)掌侧切口　对于不

太复杂的骨折可采用经桡侧腕屈肌腱鞘进入,将桡侧腕屈肌腱牵向尺侧,暴露其下的旋前方肌,将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离,即可暴露骨折和部分下尺桡关节;若骨折复杂,可采用尺侧神经血管束与指深屈肌之间的切口,作者主张所有掌侧手术均应行腕管减压,同时避免自掌侧切口探查桡腕关节及下尺桡关节。(2)背侧切口,常取二、三肌腱室之间切开,可以

・191・中国矫形外科杂志　2002年2月第9卷第2期　OrthopJChin,Vol.9,No.2February2002避开桡神经浅支,若用钢板固定,可将Lister结节切除,从背侧可探查桡腕关节及下尺桡关节。(3)桡骨茎突切口　经第一、二肌腱室之间进入,注意保护桡神经浅支。4　不同类型骨折治疗方式选择4.1　关节外骨折(AO:A1　A2　A3)这类骨折大多数可通过闭合复位外固定达到良好复位,若骨折不稳定,可采用经皮穿针或Kapandji技术维持复位,若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺端或骨干粉碎则需要切开复位内固定。McQueen等14比较了4种方法治疗复位后再移位的桡骨远端骨折的效果。(1)重新闭合复位石膏固定6周;(2)植骨和经皮穿针,石膏固定6周;(3)外固定架固定6周;(4)外固定架固定3周后允许腕关节运动,结果发现植骨内固定组获得了正常的掌倾角及腕骨排列,但临床功能各组间无差异。Cannegieter等15采用松质骨移植和外固定架治疗不稳定的Colles’骨折也取得了很好的效果。4.2　桡骨茎突骨折(AO:B1)手术的指征有:旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压缩伴骨缺损,可用2枚克氏针固定,若骨折块大于螺钉直径的3倍以上,也可用带垫圈的松质骨螺钉固定,同时加用1枚克氏针防止旋转。4.3　背侧缘骨折(AO:B2)当腕背伸旋前时,近排腕骨对背侧关节缘的撞击,可造成背侧缘骨折合并桡腕关节的背侧脱位,通过牵引,腕背伸位固定可使桡骨关节复位,但背侧骨块却不能在这个位置复位,因此切开复位是必要的,可用克氏针或螺钉固定,有时也可用背侧钢板固定之。4.4　掌侧缘骨折(AO:B3)腕伸直位着地,掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘撕脱骨折,由于近排腕骨的压缩,导致关节面中央骨块的凹陷,因此大多数情况下都需要切开复位内固定术。牵引复位后,先以克氏针临时固定,然后以“T”形支撑钢板固定,钢板远近端应接触皮质,中间与皮质留有几毫米的空隙,以确保固定后产生的压力,远端螺钉可不用,当然若伴有矢状面的骨折时远端需用螺钉固定,若伴有桡骨茎突骨折,可用克氏针固定。复位与否不能通过切开关节观察,可从骨折表面皮质对合情况及X线确定,中央凹陷骨块可经掌或背侧切口撑起骨块后植骨固定。4.5　无干骺端粉碎的简单关节内骨折(AO:C1)简单关节内骨折,无移位者可直接用石膏固定,有移位时,特别是有软组织嵌入时,可取背侧第三室桡侧和桡骨茎突处两切口,用克氏针或松质骨螺钉固定,也可用钢板将远端骨块与干骺端固定,有时用经皮克氏针或螺钉加外固定架的方法。4.6　有干骺端粉碎的简单关节内骨折(AO:C2)