医院门诊药房配药差错原因分析
药房差错原因分析及防范措施
药房差错原因分析及防范措施【摘要】目的：通过对药房日常工作的总结、分析，找出形成常见差错的原因，以制定针对性措施，尽可能防范差错的出现，进一步规范药房管理，提高患者就诊质量和满意度。
方法：通过查找文献，并结合本院工作实际，对我国各医院药房中常见差错作出总结，分析原因并制定措施。
结果：总结药房常见差错后发现，原因为工作人员责任心不足、工作量过大及专业技术问题，并制定相应措施。
结论：通过上述措施，进一步规范药房各项工作操作及管理，可提高医务人员责任心，显著减少差错，减少医患纠纷，提高医疗质量。
【关键词】药房工作差错分析防范措施药房是每个医院的窗口，不仅直接和病患发生联系，而且其用药管理及服务水平也关系到病患的治疗效率和用药安全，代表一家医院对外的形象。
但在实际工作中，药房工作往往存在各种问题，影响到患者就医，本文即对这些问题进行总结，查找原因，并提出对应的防范措施。
1药房工作差错类型1.1药品发放出错由于在点药时不够仔细，导致药品的发放数量和医生处方上不一致，有多发或漏发的情况。
有些药房人员在发药时虽然是对着处方寻找药物的，但并未对药名进行仔细辨认，有些药物包装盒颜色、商品名较为类似，较容易混淆；也有可能因为医生开的手写处方字迹较为潦草，药房人员按自己想当然的匹配药物，并没有和医生重新确认药名等，均可能导致发错药的情况。
[1]1.2发药剂型差错不少药房人员学历较低，也没有足够的责任心，不会主动钻研专业知识，导致本身专业技能不过关，在发药过程中出错。
这方面的出错主要在于同一药物制作成不同剂型后，其主要的功效可能会不一样，所用于治疗的疾病类型也不一样，但由于药师本身专业技术不达标，并没有在脑海中形成相关概念，导致剂型混淆出错。
1.3退换药差错为保证医疗安全，在卫生部关于医疗机构药房管理的规定中，明确禁止在发放药品后进行退换。
但在实际操作中，不少医务人员为迎合患者要求以减少医患纠纷，仍违规操作，予退换已发放的药物，这本身就可能造成药房工作的安全隐患。
门诊药房差错原因分析和防范措施
门诊药房差错原因分析和防范措施目的:分析门诊药房常见差错的原因及探讨相应的对策。
方法:回顾近年来门诊所登记的常见差错事故,对发生原因和由此造成的后果进行归类分析,提出有针对性地进行防范和改进措施。
结果:导致门诊药房差错出现的主要原因有门诊药房的各环节中都可发生差错;专业知识匮乏、责任心不强、制度不健全。
防范调差错的对策为增强各方人员的专业素质,提高责任心,建立健全门诊药房工作制度。
结论:加强医院门诊药房工作各环节的人员和制度管理,加强业务学习和经验教育,最大程度避免差错的发生。
标签：门诊药房;差错原因;防范门诊药房的工作是整个医院医疗服务的重要环节,调剂工作的好坏直接影响着医院在患者心目中的形象。
本文分析了门诊药房在平时工作中出现的差错和主要原因,提示在工作中专业知识和责任心的重要性,只有提高调配处方的正确率,才能使患者安全用药。
1 原因分析1.1 处方开具差错在选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数上写错;在选择几种药物时存在相互间的配伍禁忌;在选择的药物中存在患者应用禁忌,如孕妇、哺乳期及儿童禁用等;选择了不适宜患者使用的药品如糖尿病患者使用了富含高糖分药物;选择特殊药物未注明需进行药物过敏试验如青霉素类、普鲁卡因等;电子处方操作不当,将药品用量写错,如达克宁软膏,每支重量10克,每次涂患处10克,每日2-3次等。
1.2 收费人员差错在收费人员进行处方收费后,药房的电脑会自动将该患者的处方打印出来,负责调配药品的工作人员根据打印出的处方进行药品的调配,如果收费时将药品的名称打错,药房收到的处方也是错误的,调配者将错误的处方调配完毕后,等待患者到药房取药,只有在发药者将患者手中处方的原件与药房自动打印的处方进行核对后,才能发现药品是错收、错配。
这也是容易产生差错的环节。
1.3 用法用量和抄写差错发药时核对患者的姓名,仔细交待使用方法和注意事项,对不同的药品需分别进行交待,如外用药、内服药、栓剂用药等。
药房处方调剂差错原因分析及对策
集 中， 调剂时说闲话 等。调配处方 时没有按 审方 一配药 一
核 对 一发药 过 程 严 格 执 行 。 发 药 时 末 进 行 交 代 或 未 交
代 清楚 ， 使病人 在用 法用 量上 出现 错误 。药 房工作 量 大 ．
淆 的 同类 药 品 尽 量 分 处 摆 放 ０ 。对 零 散 药 品 放 在 专 门 的
似． 如丹参与 曲克芦 丁 ， 安痛 定与 硫酸庆 大霉 素 等。还有
某 些 药 品药 名 相 近作 用 各 异 ， 欣 然 （ 苯 地 平 缓 释 片 ） 如 硝 与
欣康 （ 硝酸 异山梨酯 片） 丽珠得乐 （ 单 ， 枸橼酸铋钾胶囊 ） 与 丽珠肠 乐（ 口服双歧杆 菌活菌制剂 ） 磺胺 嘧啶 （ ， 抗菌 药） 与 乙胺 嘧啶（ 疾药 ） 等 调 剂人 员稍 有疏忽 就有 可能 出 抗 等
１４ ５０
Ｖ １ １ Ｎ ． ｏ ２ ｏ８ ．
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短 篇 报 道 与 案例 分析 ・
药 房 处 方 调 剂差 错 原 因分 析及 对 策
王 葵
（ 北 省 赤 壁 市 人 民医 院 药 剂科 ， 北 湖 湖 赤壁 ４ ７０ ） ３３ ０
现 调 剂 差 错 ， 患 者 带 来 严 重 后 果 。药 品 摆 放 不 合 理 ， 给 处 方 与非 处 方 药 、 服 与 外 用 药 、 名 或 包 装 相 似 未 彻 底 分 内 药
带标签盒中 ， 次发 放零散 药 品时必 须逐 个查看 ， 每 以保证
准 确 无 误 。 ２ ４ 加 强 处 方 质 量 管 理 ， 促 使 用 电子 处 方 门诊 处 方应 ． 督
科普门诊西药房药品差错分析与预防
114科普门诊西药房药品差错分析与预防冯玉梅当今医疗技术的不断发展，医院的药品管理也越来越受到社会的关注与重视。
大家都知道，一旦门诊药房出现发错药的情况，不仅会严重影响医院的声誉，同时也会对患者的治疗效果、身体健康甚至生命安全造成严重的不利影响。
尤其是在门诊西药房之中，更应该做好发药管理，坚决杜绝药品差错。
那么，在进行门诊西药房的药品管理中，导致药品差错的原因都有哪些？工作人员又应该通过怎样的方式来进行预防呢？在这里就来给大家科普一下。
一、门诊西药房药品差错的原因分析（一）医生的处方发生差错1. 医生处方的书写不够规范，出现字迹潦草或是缩写不恰当的现象。
2. 药品的选择或搭配不恰当。
3. 药品的剂量或者剂型错误。
4. 药品的用法或使用频率错误。
（二）调配差错1. 因为一些药品的名称相似、外包装相似等情况而导致的调配差错。
2. 因为一些药物的拉丁名相似而导致的调配差错。
3. 药品剂量的调配差错。
4. 药品剂型的调配差错。
5. 将过期药品或是变质药品发放给患者。
6. 出现药品漏发或是药品多发的现象。
（三）其他方面的差错因为一些药品的标签标注不够清晰，患者不能明确掌握药品的使用剂量或使用方法，进而出现盲目用药或是随意改变用药剂量、用药次数的现象。
二、门诊西药房药物差错的防治策略（一）医院门诊西药房药品差错报告机制的建立为了有效减少或避免门诊西药房药品差错的出现，医院应该建立并完善门诊西药房药品差错报告机制，在医院的用药系统之中，通过不同角度和不同方面对用药的合理性进行监测，进而有效避免用药差错和不良反应的发生。
对此，医院可以制定出一套完善的标准，并在西药房的发药管理之中予以全面落实，通过严厉的惩处制度来避免药品错误情况的发生。
同时，药品差错报告机制不应该仅仅对西药房的药师进行约束，也需要医院的其他医护人员全面配合，这样才可以有效避免门诊西药房药品差错的发生。
（二）明确职业医师的注意事项1. 对患者的机体状态、年龄、性别加以认真考虑，对患者的肝肾功能、心血管功能、神经系统功能和状态等进行全面分析，并对患者应用药品可能会产生的不良反应做到全面了解。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
药房调剂差错原因分析及对策
药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量,经济效益和社会声誉.如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。
药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视.调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。
应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。
1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品;发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符;发出药物时,未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。
2 差错原因分析2.1 医师的原因2.1。
1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理,而导致患者用量不足,超量或用药途径错误。
2。
1.2 书写潦草：处方字迹不清,药名难以辨认，而导致药物品种混淆.2。
1.3 药名写错:有的药品名称仅一字之差,容易混淆，如他巴唑与地巴唑。
在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物,地巴唑则用于降血压。
2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同.如阿司匹林大剂量(0。
3g)主要用于解热止痛，小剂量（50mg）主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率,阻止血栓形成.剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。
医院药房药品差错原因分析及对策
医院药房药品差错原因分析及对策目的分析我院西药房药品差错的原因及对策。
方法对我院药房药品差错的原因进行分析，并根据分析结果总结相应的对策。
结果医院药房药品差错涉及到药品包装、药品规格、剂型、药品质量等方面，为预防和减少医院药房药品差错的发生，应从制度、人员、药品审核和管理等多个方面加强。
结论医院药房药品差错存在与医院药房工作的各个环节，医院应加强管理，防止医院药房药品差错的发生。
Abstract：Objective To analysis the reasons and countermeasures of drug errors in the pharmacy of our hospital. Methods The reasons for the drug errors in our hospital were analyzed，and the corresponding countermeasures were summarized according to the results of the analysis. Results Hospital pharmacy drug errors related to drug packaging，drug specifications，dosage forms，drug quality，etc..In order to prevent and reduce the occurrence of drug errors in the hospital pharmacy，we should strengthen the system，personnel，drug audit and management，etc..Conclusion Hospital pharmacy drug errors exist in all aspects of hospital pharmacy work，the hospital should strengthen management to prevent the occurrence of hospital pharmacy drug errors.Key words：Hospital pharmacy；Drug errors；Countermeasure research医院药房是保证患者用药安全的重要窗口，其服务质量直接影响医院的形象和声誉，更严重影响医院的管理及临床的治疗。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、背景介绍药品调剂是医院药房的关键环节，关系到患者用药的安全和效果。
然而，在我们医院的药品调剂过程中，偶尔会发生调剂差错的情况，严重影响了患者的用药效果和医院的声誉。
为了解决这一问题，我们对调剂差错进行了全面分析，并提出了相应的整改措施。
二、问题分析1. 调剂差错原因分析通过对调剂差错的案例分析和调查问卷的统计，我们发现调剂差错的主要原因有以下几点：（1）操作不规范：药剂师在调剂药品时，没有严格按照规程和操作流程进行，造成了操作失误。
这种情况主要体现在药品的配方、配比、配量、配方药物的拆封和包装上。
（2）人为疏忽：药剂师在药品调剂过程中，注意力不集中、粗心大意，导致药品的调剂差错。
（3）工作压力大：由于医院工作压力较大，当药剂师同时要处理多种药品调剂时，容易出现调剂漏项或混淆不清。
2. 调剂差错影响调剂差错会给患者的用药安全带来风险，严重情况下可能出现药物过剂或者配药错误导致药物效果不佳。
此外，调剂差错还会影响医院的声誉，降低患者对医院的信任度。
三、整改措施针对以上问题，我们制定了以下整改措施，希望能够有效解决调剂差错问题：1. 规范操作流程制定药品调剂的具体操作规程，详细规定每个环节的操作步骤和要求，明确药剂师的职责和责任。
并且，定期组织培训和考核，确保药剂师能够熟练掌握操作技巧和规程。
2. 强化质量控制建立严格的质量控制机制，对每批药品进行抽样检验，确保药品质量符合药典要求。
同时，加强对药房环境的监测，保持干净整洁，避免外界因素污染药品。
3. 优化工作流程合理调配药剂师工作任务，避免同一时段同时处理多种药品调剂的情况。
同时，引入信息化技术，减少手工操作，提高操作的准确性和效率。
4. 加强沟通与协作药房与其他科室之间建立良好的沟通与协作机制，及时了解患者的用药信息和变化，避免因信息不畅导致调剂差错发生。
5. 安全文化建设加强药剂师的安全意识培养，建立安全报告制度，发现调剂差错及时汇报，并及时采取相应措施纠正错误。
门诊药房发药差错的原因及防范对策
门诊药房发药差错的原因及防范对策目的：减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作质量。
方法：从药师、医师、患者三方面分析门诊药房发药差错的原因，并提出相应对策。
结果：采取对策后，发药差错明显减少。
结论：采取有效的措施，可有效减少门诊药房发药差错，提高药品调剂工作的质量。
标签：门诊药房；发药差错；防范对策门诊药房是医院面对患者的重要窗口之一，而调剂工作是整个医院医疗服务的重要环节，调剂工作的好坏严重影响患者用药的安全性和有效性，直接影响着医院在患者心目中的形象。
为了进一步防范发药差错，提高门诊药房调剂工作的质量，本文分析了门诊药房调剂工作出现差错的主要原因，以求最大程度上避免调剂工作中差错的发生，为患者提供满意的医疗服务。
1 发药差错出现的原因1.1 医师的原因医师处方书写性差错，即将选择的药物剂量、剂型、给药途径、浓度或给药次数写错。
这类差错主要发生在医师身上。
例如：10%氯化钠写成0.9%氯化钠；诺和灵笔芯每次注射2 ml写成2支等。
1.2 药师的原因1.2.1 药师审方不严或用药指导不详1.2.1.1药物品种差错药名相似造成的差错是门诊药房经常发生的差错。
例如：“他巴唑”错发成“地巴唑”等。
1.2.1.2 规格剂型差错有些药物本身就有两种或两种以上的规格，容易引起规格性差错。
即发出的药品药名与处方药名相同，而规格却比处方药品规格大或小。
1.2.1.3用法用量差错如药师发药时交代不详，患者错把外用药内服或把服10 mg当成服10粒，这类差错后果较为严重。
1.2.1.4 数量差错工作人员的健康状况不佳，身心疲劳、超负荷工作以及工作环境因素，如照明灯光不理想，工作场所是否安静，是否被频繁打搅(电话、聊天)等，这均是致使差错发生的原因。
1.2.1.5 药品外包装相似差错例如：“洛汀新”和“代文”。
1.2.1.6 发出过期药品众所周知药物都具有相应的有效期，由于季节性变化以及疾病病种的变异，使某些药物没有按照预期速度消耗，从而造成库存药物超过有效期。
药房处方调剂差错原因分析及防范措施
药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。
下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。
发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。
防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。
1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。
药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。
防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。
1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。
由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。
另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。
调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。
防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。
⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。
对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。
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医院门诊药房配药差错原因分析
门诊药房是医院的一个重要职能部门，其承担着医院药品调配及发放的重要职责。
由于多方面原因影响，门诊药房配药差错时有发生，这不仅影响到医院的经营效益，同时还损害患者的生命健康。
本文从医院门诊药房配药差错类型着手，分析门诊药房配药差错发生的主要原因，并提出减少门诊药房配药差错对策。
标签：药房；配药；差错；医院；门诊；原因
药物调配及发放是门诊药房的核心工作，其关系着患者用药的安全性、有效性及经济性，同时也决定着医院的服务质量及管理水平。
门诊药房的工作较为繁琐，工作量大，稍有不慎就会发生配药差错，极易引发药事纠纷。
据调查可知，医院门诊药房配药差错发生率占到药剂科差错的60%左右[1]，这对患者用药安全性及医院的管理质量带来严重危害。
本文分析本院门诊药房配药差错的原因，并针对原因提出相应的解决对策，保证患者用药安全。
1门诊药房配药差错类型
医院门诊药房常见的配药差错类型包括：（1）药品调配差错。
药师在调配药品时，将药品的种类、数量、剂量及规格调配错误；药品发放对象错误或者使用方法错误。
（2）药品标示错误。
发药人员在盛装药品的瓶、罐、袋上标示的姓名、药物品名、使用剂量、服用方法等错误。
（3）发放失效、过期、变质的药品。
（4）对特殊药品的使用方法、使用剂量、配伍禁忌等未对患者做详细说明。
2门诊药房配药差错原因
本院2010年8月～2011年8月门诊药房按照处方共发放71214份药品，其中门诊药房配药差错共93次，配药差错发生率为0.13%。
药房配药差错主要原因包括以下几点：
2.1医师处方书写潦草
部分医生为了赶时间或者由于习惯等原因导致处方书写潦草，药品名称、配伍、用量、规格及用法等书写不规范，药师不熟悉医师笔迹而使药品调配或者发放错误[2]。
周正献[3]研究发现药师处方书写潦草导致的配药差错占总差错的32.28%左右[2]。
本研究中因医师处方书写潦草导致的配药差错共36次，占38.71%。
2.2医师药品缩写、品名书写错误
在处方中使用药品的英文或者拉丁文药品缩写能节省大量时间，也是部分医师的习惯。
但是部分医师在开处方时不恰当地使用药品生产商名称缩写或者随意创造药品缩写词，甚至将缩写词张冠李戴，导致药师配药差错。
本研究中因医师
药品缩写、品名书写错误导致的配药差错共25次，占26.88%。
2.3药师责任心欠缺
药师医院药品安全管理的主体，也是按照处方调配及发放药品的执行者，药师的综合素质对药房管理质量起着决定作用。
然而，部分药师专业水平欠缺，不了解层出不穷的新药、新用法以及新剂型等，因此药师不能准确辨识医师处方中出现的错误，也无法准确执行处方。
同时，部分药师责任心欠缺，工作中注意力不集中，未严格遵循“四查十对”的流程调配及发放药物，导致配药差错[4]。
本研究中因药师综合素质不高或责任心不强导致的配药差错有18次，占19.35%。
2.4药房设置混乱
药房设置不合理以及人员技术参差不齐，使得药品储藏、保存不当，导致药品变质等；药品发放窗口摆放混乱，药师工作无秩序，容易导致发放药品时拿错或者标示错等；此外，高峰期门诊药房所开设的服务窗口不足，患者排队较长，使药师忙中生乱，容易导致配药差错[5]。
本研究中因药房管理混乱导致的配药差错共14次，占15.05%。
3减少配药差错的对策
医院中门诊药房的设置、药品的购买、检查、储藏、调配及发等都会对患者药品使用的安全性带来影响，如何规范并有效管理门诊药房，减少配药差错，是医院必须要面对并解决的重要问题。
针对门诊药房配药差错产生的原因，应采取以下对策减少配药差错：
3.1严格遵守操作规程
完善药房药物调配及发放相关规章制度，严格执行处方制度，核查处方书写是否符合标准、处方书写是否遵循原则、处方的分类以及保管等是否达标，对处方存在的错误或者字迹不清晰的地方应及时联系处方医师，及时更正。
药师应做好取药调配环节工作，从接收处方开始，严格执行处方“四查十对”的查对制度，确保配药准确无误。
3.2建立门诊配药质控小组
质控小组要定期核查处方中药品剂量、用量、药品品名，尤其要严格监控用于治疗儿童、老年人、孕妇、婴幼儿疾病的药品处方[6]。
综合分析处方中各种不同类型及剂量的药物的相互作用，查找出处方中配伍及禁忌不合理的地方，且应立即与处方医师协商，更正处方中存在的错误，避免再犯类似错误。
对于用药较为复杂的处方，应请各个科室经验丰富的医师对处方进行分析，找出不合理的地方。
3.3加强医师及药师的培训
随着医学研究的发展，新药研发取得显著成效，新药品层出不穷。
医师及药师应定期学习专业技术知识，对于新药品、新剂型应重点学习，确保处方及配药安全。
同时，医师及药师应加强对医疗事故相关法律、法规的学习，提高因配药差错引发医疗纠纷的警惕性。
各科室医师及药师应定期召开座谈会，探讨新药的使用方法及注意事项，确定药物的统一书写方式，将因配药差错引发的医疗纠纷防患于未然。
3.4完善门诊药房设置
门诊药房的药物摆放、储存应有条不紊，将药理、剂型、适应证相似的药物进行归类，统一摆放；将外用及内服药物分开，通过标签的颜色、字体等做区分；对于形状、颜色相似的不同药品应储存在不同的药柜中；儿科、孕妇使用药物应单独摆放。
实行配药责任制，严格登记配药药师姓名，一旦出现配药差错可根据登记表追究责任，以此提高药师责任心，尽可能减少配药差错产生[7]。
[参考文献]
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