河北省病历书写规范
河北省病历书写规范2013版
河北省病历书写规范(2013年版)、河北省卫生厅办公室文件冀卫办医政(2013)30号河北省卫生厅办公室关于印发河北省病历书写规范（2013年版）的通知各设区市卫生局，定州、辛集市卫生局，华北石油管理局、中国石油天然气管道局卫生处，省直各医疗单位：为进一步加强病历管理，提高病历质量，省卫生厅根据原卫生部《病历书写基本规范》，组织制定了《河北省病历书写规范(2013年版)》《河北省住院病历书写质量评估标准》《河北省门诊病历书写质量评估标准》，现印发你们，请认真贯彻执行。
执行中的问题，请及时向我厅反馈。
河北省卫生厅办公室2013年7月18日河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
河北住院病历书写规范细则基本要求指南护理课件
评估报告应当在评估完成后及 时书写，内容应当全面、详细 。
评估报告应当包括患者的病情 、护理需求、护理措施等方面 的内容。
评估报告应当有护士长或上级 护士审核签名。
护理计划的书写要求
护理计划应当根据患者的实际情 况制定，内容应当具体、可行。
护理计划应当包括护理目标、护 理措施、实施时间等方面的内容
。
护理计划应当及时更新，根据患 者病情变化进行调整和完善。
病历书写常见问题
04
及处理方法
常见问题
01
02
0304内容不源自整部分病历信息缺失，无法全面 了解患者病情。
表述不清
医学术语使用不当或过于简化 ，导致其他医护人员难以理解
。
格式不规范
病历格式混乱，缺乏统一标准 ，影响阅读。
笔迹难以辨认
书写不工整，字迹模糊，难以 阅读。
THANKS.
确保医护人员掌握病历书 写规范，提高病历质量。
培训内容
包括病历书写基本要求、 常见问题及解决方案、案 例分析等。
培训形式
采用线上和线下相结合的 方式，包括视频教程、讲 座、实践操作等。
考核标准
考核目标
评估医护人员对病历书写 规范的掌握程度和应用能 力。
考核内容
包括理论考试和实践操作 考核，重点考察病历书写 的规范性、完整性、准确 性和及时性。
案例分析
06
案例一：规范书写病历的重要性
总结词
准确记录病情，保障医疗安全
详细描述
规范书写病历能够准确记录患者的病情变化和诊疗过程，为医生提供全面的信 息，有助于医生做出准确的诊断和治疗方案，从而保障患者的医疗安全。
案例二：不规范书写病历的后果
总结词
河北住院病历书写规范细则基本要求指南
第七条 病历书写应当由相应资 格的医务人员书写并签名。实习 医务人员、试用期医务人员、进 修医师（尚未得到进修医院批准 独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院 具有执业医师资格的带教医师审 阅、修改并签名。
进修医师书写病历必须经接受进 修的医疗机构认定后方可书写病 历。乡镇医疗机构的病历书写可 根据情况需要由执业助理医师书 写
没有“医院感染”时，在医院感 染名称处划“—”。 没有“手术操作”时，在手术操 作名称下面空格处划“—”。 没有“病理诊断”时，在病理诊 断处划 “—”。
（五）职业：须填写具体的工作 类别，如：公务员、公司职员、 教师、记者、××工人、农民等， 但不能笼统填写工人。应填写煤 矿工人、冶金工人、油漆工人等。
6、ICD-10：指国际疾病分类第 十版。由病案室编码员填写。
（十九）手术、操作编码：指 ICD-9-CM-3的编码。由病案室编 码员填写。
（二十）手术、操作名称：指手 术及非手术操作（包括：诊断及 治疗性操作）名称。 1、手术：是医生用医疗器械在 患者的身体上进行切除、缝合等 治疗。 2、操作：是指按一定的程序和 技术要求进行活动。
1、主要诊断：指本次医疗过程 中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断。主要诊断选择规则：住 院患者情况很复杂，有因疾病就 医，也有因创伤或中毒就医，还 有因康复性治疗或疑诊而住院观 察等等。
总之，不管到医院求医者是否存在 病理上或精神上的损害，凡医院向 其提供了医疗服务，他将被视为患 者。而每一个患者在出院时都应至 少得到一个诊断。对于有多个疾病 诊断的患者，就需要选择主要诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并 发症或伴随疾病。
2、其他诊断：除主要诊断及医 院感染名称（诊断）外的其他诊 断。
河北省病历书写规范之欧阳体创编
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20: l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”,“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首课件
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
十六）损伤、中毒的外部原因：指造成 损伤的外部原因及引起中毒的物质，如： 意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、 误服敌敌畏等。不可以笼统填写车祸、 外伤等。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
（八）户口地址：按户口所在地填写。 如是农村的要写到“村”；如是城镇的 要写到小区、街道、楼号、单元号、门 牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。 （九）转科科别：是指转入科别，超过 一次以上的转科，中间用“→”连接到 转入科别。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
切口分级切口等级/愈合类别解释
Ⅰ级切口
Ⅰ∕甲无菌切口/切口愈合良好
Ⅰ∕乙无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ∕丙无菌切口/切口化脓
Ⅱ级切口
Ⅱ∕甲沾染切口/切口愈合良好
Ⅱ∕乙沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ∕丙沾染切口/切口化脓
III级切口
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
七）工作单位及地址： 指就诊时患者的工作单位及地址。要写 详细，写到最小单位。机关的要写到科 室，工厂的要写到车间、班组，邮政编 码尽量采集并正确填写。
河北省医疗机构住院病历书写规范细则病案首
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第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
第十三条 住院病案首页书写规范 及要求
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康 危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长 的疾病诊断。 2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断。
河北省病历书写规范2013版69
镜检查发现胃窦部溃疡，病理检查证实为“腺癌”
目前诊断：1.胃癌（腺癌+溃疡性）2、慢性萎缩性胃炎3、继发性贫血（轻度）
转科目的：手术治疗“胃癌”
注意事项：应注意患者年龄大，营养状况较差，手术抵抗力降低，术前应给予纠正。患者既往吸
入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下转科前未完成的转
科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24
小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、
年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入
检查，目前未发现身体其他部位有肿瘤转移性表现，今日上午请胃肠外科李××医师会诊，同
意转外科手术治疗：
目前情况：查体：T:36.5cC; P:84次／分； R:18次／分；Bp:1 1 5/70mmHg．患者自觉恶心、
食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，营养不良。皮肤粘膜苍白，锁骨上淋巴结未触及
烟史，注意心肺功能。其他症状对症处理：
住院医师签字：×××
·69．
影：慢性胃炎。
入院诊断：1、慢性胃炎____
2、贫血（轻度）
诊疗经过：入院后给予奥美拉唑抑酸，氨基酸及中药等药物治疗，炳情无好转。大便潜血持续阳
性。入院后胃镜检查发现胃窦部有- 1.2×0.5cm的溃疡，边缘不规则，基底部呈结节状隆起，有
血性渗出，经病理检查证实为腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现、经B超、X线胸片等
河北省病历书写规范(2013版 )
河北省病历书写规范（2013年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
（一）日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。
（二）时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。
（三）度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。
（四）疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
（五）抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。
不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。
《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿
四、入院记录书写规范及要求
关于诊断的新要求 1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充诊断及 出院诊断。 2、书写格式的变化。
四、入院记录书写规范及要求
• 出院诊断： • 1、××× • 2、××× • 上级医师签名 • ××年××月××日 • • • • • • • • 初步诊断： 1、××× 2、××× 主治医师审签/住院医师签名 修正诊断： ××× 医师签名 ××年××月××日 补充诊断： ××× 医师签名 ××年××月××日
一、病历书写原则—病历修改的新要求
第七条 上级医务人员有审查修改下级医 务人员书写的病历的责任。修改时，应在 需要修改的部分划双横线，并保持原有记 录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注 明修改时间、修改人签名（如果上方无空 隙，可以在就近空白处填写）。修改用笔 和书写用笔颜色一致。
病历修改的新要求
• 通过者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、 家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，
• 以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准
• • • • • • • • • • • • •
体力状况 评分 正常，无症状和体征 100 能进行正常活动，有轻微症状和体征 90 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80 生活可自理，但不能维持正常生活工作 70 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助 60 常需人照料 50 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 40 生活严重不能自理 30 病重，需要住院和积极的支持治疗 20 重危，临近死亡 10 死亡 0 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受 彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法 实施。
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河北省病历书写规范
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医患关系都具有重要影响。
为了规范病历书写，提高医疗质量，以下是河北省病历书写规范的要点：
一、病历的基本内容
病历应包括以下主要内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体查、辅助检查、初步诊断、治疗计划、治疗过程、病情变化等。
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等。
2. 主诉：患者自述的病情描述，包括症状、病程、就诊目的等。
3. 现病史：详细描述患者当前病情和病程，包括症状的起始时间、发展过程、变化等。
4. 既往史：包括患者既往接受的治疗、手术史、疾病史、过敏史等。
5. 个人史：包括患者个人习惯、饮食、运动等生活习惯情况。
6. 家族史：包括与患者疾病有关的家族成员的病史。
7. 体查：详细描述医生对患者体格的观察和检查结果，包括生命体征、体格检查、系统检查等。
8. 辅助检查：包括患者接受的各种辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
9. 初步诊断：医生根据患者病情和辅助检查结果进行的初步诊断。
10. 治疗计划：医生制定的治疗方案，包括用药、手术、康复等。
11. 治疗过程：详细记录患者治疗过程中的关键环节和治疗效果。
12. 病情变化：记录患者病情的动态变化，如症状的加重或减轻、治疗效果等。
二、病历书写的规范要求
1. 书写规范：病历应用黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰、工整，不得使用涂改液。
避免使用缩写，如有必要使用缩写应采用统一规定的缩写词。
2. 时间记录：病历中的时间应记录具体的日期和时间（小时、分钟），并标明具体是上午、下午或晚上。
特殊情况下，需要记录具体的温度、时间间隔等。
3. 签名：医生在书写完病历后，应在病历最后一页的空白处签名，并注明签名时间。
4. 逐级审核：病历应逐级审核，确保病历的真实性和完整性。
审核过程中应注明审核人的姓名和审核时间。
5. 隐私保护：病历中的患者信息应严格保密，避免泄露患者隐私。
严禁将病历随意带出医疗机构或在公共场合传阅。
6. 专业术语：医生在书写病历时应使用标准化的专业术语，确保病历的准确性和规范性。
7. 避免撤销和涂改：医生在书写病历时应注意避免撤销和涂改，如有错误应及时更正并注明更正的时间和原因。
8. 记录完整：病历应尽可能记录完整，不得出现漏项、空白或模糊不清的文字。
如无相关内容，应明确注明“无”。
总之，规范的病历书写是提高医疗质量、保护患者权益的重要环节。
医生应深入理解和遵守河北省病历书写规范，做到准确、完整、规范地记录患者的病情和治疗过程，为患者提供更好的医疗服务。