静脉溶栓治疗知情同意书

安吉县人民医院

姓名 性别 年龄 病区 住院号 急性 ST 段抬高型心梗静脉溶栓治疗知情同意书

疾病介绍和治疗建议 根据您 患者姓名 的症状、体征及辅助检查心电图等 考虑您发生了急性 ST 段抬高型心肌梗塞 需要尽快溶解血栓 恢复血流 实施再灌注治疗 减少心肌梗死面积 最大限度提高生存率 提高生活质量

为了治疗急性 ST 抬高型心梗 需要用

进行溶栓治疗。

一、溶栓治疗的适应症

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持续性胸痛≥半小时 含服硝酸甘油症状不缓解。 □

相邻两个或更多导联的左束支传导阻滞 ST

段抬高在肢体导联≥0.1mV 、胸导≥0.2mV 。新出现 □ 发病≤12 小时者。

□ 75 岁以上的高龄 AMI 患者 应根据梗塞范围 患者一般状态 有无高血压、糖尿病等因素 因人而异慎重选择。

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其他 二、溶栓治疗禁忌证

□ 两周内有活动性出血 胃肠道溃疡、咯血等 做过内脏手术、活体组织检查 有创伤性心肺复苏术 不能实施压迫的血管穿刺以及有严重外伤史者。 □

高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥24/13.3KPa 180/100mmHg 者。

□ 高度怀疑有夹层动脉瘤者。

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有脑出血或蛛网膜下腔出血史 半年内有缺血性脑卒中 包括 TIA 史。 □

有出血性视网膜病史。 □

各种出血性疾病或有出血倾向者。 □

严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。 □ 有凝血机制障碍的

□ 其他

三、实施溶栓治疗的益处及风险 目前溶栓治疗被认为是对急性 ST 段抬高型心肌梗塞的最有效的药物治疗方式之一。实施积极的溶栓治疗可能增加约30-50%复原机会 降低死亡率和致残率。但是也有一定风险性 溶栓的最大副作用(危险)是出血(约 2%-5%) 如症状性颅内出血 严重者可能导致死亡另外如严重过敏反应、消化道大出血、大量咯血、心包出血等其他部位出血危及生命。 溶栓失败(约 35%-55%) 我们没有办法保证不会发生严重的颅内或身体其他部位的出血 但是在治疗后 我们将密切关注一切变化 并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。我们不能保证溶栓治疗一定成功 不能保证病人症状一定会得到改善 同样不能保证不会发生再次心梗。 目前患者在溶栓治疗时间窗内 有溶栓指征 医生已告之溶栓治疗的风险和益处经病人及家属商量后__________接受溶栓治疗 并愿意承担相应的风险及费用.

患者本人或被授权人签名

与病人关系

签名日期 年 月 日

医师签名签名日期年月日