急诊静脉溶栓治疗途径
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图
脑卒中静脉溶栓诊疗规范及流程图急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。
（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。
二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.树立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。
（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括末了看起来正常时间；血标本检查，包括血通例、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。
三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）方针1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.尽早启动初期静脉溶栓治疗。
（二）技术要求1.卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2.根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3.疾速评估静脉溶栓治疗的顺应症及忌讳症；4.签订知情同意书，尽快启消息脉溶栓的绿色通道；5.可在急诊专用床位展开就地静脉溶栓，可住院手续同时管理；6.收入卒中单位或普通病房或重症监护室。
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程、技术要点及质量考核指标一、目标规范静脉溶栓的流程。
二、技术要点1. 确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂，代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗、用法和用量。
（2）rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2. 监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）。
（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时。
（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时。
（4）24小时后每天神经系统检查。
（5）溶栓前将血压控制至185/110 mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100 mmHg。
①如果发现2次或持续性收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10 mg静注，持续1~2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可每10~15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150 mg。
也可给予乌拉地尔25 mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。
如果血压仍>185/110 mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50 mg。
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标
2024急性缺血性卒中的再灌注治疗方法及质控指标对于急性缺血性卒中（AIS）患者，早期血管再灌注是有效降低卒中致残率、致死率的关键。
在国家卫生健康委印发的《2024年国家医疗质量安全改进目标》中，第一个目标即为提高急性脑梗死再灌注治疗率。
AIS再灌注治疗方法从静脉溶栓到取栓治疗，再到球囊扩张和支架植入，AlS的早期再灌注治疗手段不断更新。
（一）静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是通过外周静脉滴注或注射溶栓药物经过血液循环溶解动脉血栓的治疗方法，可快速溶解血栓，迅速改善脑灌注。
静脉溶栓是在时间窗内治疗AIS的有效方法，也是国内外指南的首选治疗方式。
近年来，随着医学影像技术的发展，经过多模影像学评估后，静脉溶栓时间窗再次被拉长，EXTEND研究团队将CT及磁共振灌注成像引入静脉溶栓，该研究对发病4.5~9.0h或醒后卒中（从睡眠中点开始算起9.0h内）存在核心/灌注不匹配的AIS患者予以阿替普酶静脉溶栓治疗，与对照组比较，表现出良好的预后，因此也更新了2021版《欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南》，将静脉溶栓时间窗延长到9ho（二）血管内治疗大血管病变患者静脉溶栓后血管再通率较低，半暗带的恢复不尽如人意。
随着医疗技术的不断发展，血管内治疗成为大血管病变的重要治疗手段。
1.动脉溶栓动脉溶栓是早期血管内治疗方法，是在数字减影血管造影（DSA）的引导下将溶栓药物选择性地送至血管闭塞部位进行溶栓治疗，可用较小剂量的药物在局部达到较高的药物浓度，相较于静脉溶栓具有较高的再通率，同时在DSA下可动态观察血栓溶解情况。
但动脉溶栓治疗为有创操作，且总体费用较高，不利于推广，同时动脉溶栓治疗作用有限，多作为机械取栓的补充治疗。
2.机械取栓机械取栓指在DSA下将取栓装置送至血栓部位，通过支架锚定血栓及抽吸将血栓机械取出。
2015的几项研究均表明，在大动脉闭塞患者中，机械取栓具有高再通率及良好预后，但6h取栓时间窗较窄，患者获益有限，探索更长的有效时间窗成为广大学者的研究方向。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
脑梗死静脉溶栓流程
脑梗死静脉溶栓流程xxxx人民医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗过程（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊ct，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）紧急检查血常规、血电解质、血糖、肾功能、凝血功能和D-二聚体，进行心电图检查，并进行NIHSS评分、hat评分和格拉斯哥评分。
（3）向患者家属解释患者病情，并告知患者及家属，患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性治疗药物，是全世界广泛使用的标准治疗方法。
每治疗100例患者中，约有32例受益，3例出血，或溶栓治疗使患者受益的可能性是受苦的10倍，但无法准确预测个体溶栓治疗的益处。
治疗越早，利弊得失就越好。
患者家属需要尽快做出决定（每分钟有190万个神经元死亡）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五） . 根据患者体重计算阿替普酶剂量，按0.9mg/kg计算。
（6）检查患者的所有检查和测试报告，确认血压值和血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/l以下。
溶栓期间或溶栓后——将血压维持在180/105 mmHg以下。
如果头发现2次或持续性收缩压大于185mmhg或舒张压大于大于110mmhg（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110mmhg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出阿替普酶总溶栓剂量的10%，在1分钟内静脉推注，其他药物在1小时内静脉泵注。
溶栓指南_精品文档
我国溶栓的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
溶栓适应证
影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞 改变后才进行溶栓）。 14、症状很轻，或者迅速恢复。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能 缺失（NISHH>20），年龄>75岁，早期头CT显示水肿和占 位效应。 17、不合作。
其他须说明的情况
48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 7、血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
或>28.1mmol/L。 8、血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 。
相对禁忌证
9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。 10、其他原因可能导致生命维持短于1年。 11、可疑细菌性心内膜 12、在10天内有过心肺复苏术。 13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。
（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改
变。 5、患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症
1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS>25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死
2.04 缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程
缺血性脑卒中静脉溶栓治疗流程东莞市大朗医院神经内科急性脑梗死溶栓治疗规范一、医疗流程（一）神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格的填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）急查指尖血糖、血常规、血电解质、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、格拉斯哥评分。
（三）向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗是目前唯一有效的急性期治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益的可能是受害的可能的10倍，但单个个体溶栓治疗的获益尚不能准确的预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0.9mg/Kg计算。
（六）核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液的最大药物浓度是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者的血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）抽出溶栓总剂量10%的阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
急性脑梗死的溶栓治疗
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3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、 禁忌证和相对禁忌证
适应证 • 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 • 2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁 • 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证同 rt-PA3h内静脉溶栓禁忌证 相对禁忌证(在rt-PA3h内基础上另行补充如下) • 1．年龄>80岁 • 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) • 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) • 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
• 强调时间窗 • 严格把握适应症，除外禁忌症 • 强化沟通
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• 一定要按脑血管病指南办事，多与患者家属沟通，签字，溶栓一定要 及时请示上级医生。
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总结
• 时间就是大脑 溶栓越早效果越好、风险越小！
– 研究表明发病1.5小时内溶栓,患者的获益最大。ECASSⅢ研究结果 也证实了既往汇总分析的结论,起病3-4.5小时溶栓的效益只有1.5 小时内溶栓的一半。
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组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静 脉溶栓治疗规程
3.溶栓过程中及溶栓后的监护和处理
• 测血压 BP q15min×2h,q30min×6h,q60×16h， q2h×48h；
• 测脉搏和呼吸q1h×24h，其后q4h×48h；
• 神经功能评分q30min×1h,q1h×23h， q12h×48h； 72h后每天神经系统检查。
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急诊静脉溶栓治疗路径
姓名性别年龄岁住院号
联系电话
是否在4.5小时内
1. 发病时间（以最后看起来正常的时间为准）:______________
2. 患者到达医院时间:_______________
3．头颅CT时间：_______________
4．rtPA治疗起始时间：_______________ rtPA治疗剂量：__________mg （体重：_____Kg）
是否有溶栓禁忌症
禁忌症（3小时内）
①病史和体检提示蛛网膜下腔出血
②近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史
③近3周内有胃肠或泌尿系统出血
④近2周内进行过大的外科手术
⑤近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史
⑥既往有脑出血史
⑦严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭
⑧体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据
⑨正在应用抗凝药（INR>1.5或PT≥15s) 或卒中发作前48h内应用肝素者，且APTT延长⑩血小板计数<100×109/L
⑾血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L
⑿降压治疗后血压仍高于185/110mmHg
⒀CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3或ASPECTS评分<5分）
⒁卒中发作时有癫痫
⒂妊娠
额外的禁忌症（3-4.5小时内）
①年龄>80岁
②严重的卒中（NIHSS>25分）
③既往卒中史和糖尿病史
④口服抗凝药物，不论INR
静脉溶栓前
1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查
2. 向患者及家属交代病情，签知情同意
3.溶栓前评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
NIHSS评分
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知情同意书
_________________患者及家属：您们好！
现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由于患者脑部血管被血栓堵塞所造成脑部缺血，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。
如果能够及时溶解血栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的脑细胞死亡，恢复脑部功能，获得良好预后。
因此患者需要应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：
1)急性缺血性脑卒中发病4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全
世界各国普遍采用的标准治疗。
急性缺血性脑卒中的患者只有近三分之一的机会有可能恢复到正常的功能，使用rtPA静脉溶栓将增加12-16%的获得良好预后的机会。
2)现患者被及时送达医院，符合rtPA静脉溶栓适应症，排除所有rtPA禁忌症。
治疗越
早，获益越明显。
3)虽然rtPA溶栓是目前最有效的治疗方法，但是临床使用也存在一定的风险：在100
个接受溶栓的患者中，大约有6个患者可能会引起脑出血，或是身体其他部位的出血，从而加重患者病情甚至导致死亡（不用这种溶栓剂的患者发生症状性出血的可能性为0.6%）；但是，目前已证实使用这种药物可以降低急性缺血性卒中患者的死亡风险。
4)由于各人病因和病情不同，rtPA静脉溶栓后，有些患者可能无法溶通血管、或在血
管溶通后出现再灌注损伤、或血管再闭塞。
5)rt-PA有可能引起过敏性反应。
6)每个个体的治疗的利弊还不能可靠地预测，医生也没有办法保证溶栓治疗后不会发
生严重的颅内或身体其他部位的出血，但是医生会在治疗前后观察病情变化，尽一切可能防治药物产生的副作用；如果发生药物不良反应，医生会尽最大努力降低对患者的的损害程度。
7)rt-PA静脉溶栓依照患者体重计算剂量，通常治疗费用在6000元以上（医保病人承
担10%）。
医生已经向我解释了rt-PA治疗急性缺血性脑卒中的益处和风险，并且回答了我提出的所有问题。
我已经阅读并理解了本知情同意书的内容，同意为患者采取rt-PA静脉溶栓治疗。
患者/亲属/法定代表签名：医生签名：
签名日期：
静脉溶栓期间及溶栓后2h
1.溶栓医嘱：阿替普酶（0.9mg/kg) 10％静推，其余泵点1h
测血压30次备注：q15min×2h，其后q60min×22h 2. 溶栓开始后2h评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
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溶栓后24h
1. 头部CT或MR复查（时间和结果）：
2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板/抗凝药
3. 溶栓后24h评估：血压 mmHg ；NIHSS评分
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溶栓后7天
1.溶栓后7d评估：NIHSS评分BI mRS
NIHSS评分
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BI评分
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进餐床椅转移修饰用厕洗澡步行上下楼梯穿衣排便排尿
出院前1天
1.出院前1d评估：NIHSS评分BI mRS
NIHSS评分
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意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视。