创伤后慢性骨髓炎的治疗进展
负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎21例
负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎21例目的:探讨负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎的疗效。
方法:对21例慢性跟骨骨髓炎患者彻底清创后以万古霉素硫酸钙注射,伴局部皮肤缺损用皮瓣修复创面,观察感染愈合情况,确定治疗效果。
结果:21例随访者中愈合良好20例,2次手术1例,术后功能恢复均良好。
结论:负载万古霉素可注射硫酸钙人工骨治疗慢性跟骨骨髓炎疗效确定,能有效防止骨髓炎复发,促进创面愈合,具有推广意义。
标签：硫酸钙人工骨;跟骨;慢性骨髓炎慢性跟骨骨髓炎是骨科常见的感染类疾病,多数见于跟骨骨折,尤其是跟骨开放性骨折,此外血源性感染也是主要致病因素。
由于跟骨自身的解剖特点,临床治疗困难,有些患者往往经过反复治疗,仍然经久不愈。
本院临床采用手术彻底清创、一期植入负载万古霉素硫酸钙人工骨填塞空腔,治疗跟骨创伤后慢性骨髓炎21例, 取得比较满意疗效,现报道如下:1资料与方法1.1 一般资料2006年9月～2009年6月本院收治的跟骨创伤后慢性骨髓炎患者21例,男16例,女5例,年龄16～68岁,平均40岁。
手术前病程8个月～6年,平均23个月。
跟骨骨折术后继发感染19例,血源性感染2例。
有病灶清除手术史15例,有窦道死骨形成19例。
术前拭创口分泌物细菌培养,其中金黄色葡萄球菌15例,链球菌感染4例,铜绿假单胞杆菌2例。
1.2 手术方法术前CT、MRI扫描明确骨与软组织感染范围。
对窦道周围连续3 d行分泌物细菌培养及药物敏感试验。
药敏结果回报所见到细菌均对万古霉素敏感。
均采用硬膜外麻醉,患肢绑气囊止血带,取出内固定物,彻底扩创,先去除创口周围瘢痕及炎性肉芽组织、再去除缺血坏死组织、死骨与缺血硬化骨。
用刮匙刮至所有骨面、软组织创面均有良好的血供为止。
用3.0%H2O2溶液与0.1%苯扎溴铵盐水反复冲洗浸泡数次,最后以2.0%碘伏纱布塞入术区浸泡5 min以下,0.9%NaCl溶液冲洗干净后,更换手术器械、手术衣及手套,取医用硫酸钙粉(StimulanKit)40 g与万古霉素2 g混合均匀后加水调制成糊状,注射于骨缺损处,待凝固后,放置切口引流,冲洗缝合。
慢性骨髓炎的中西医治疗进展
骨 传 导能 力 的 重 组 合 异 种 骨 作 为 载 体 ． 合 庆 太 霉 素 射 备 庆 复 太 霉 素 重 组 合 异 种 骨 复 合 体 ， 对 其体 内 药 物 释 放 特 性 、 并 异位 诱 导 成 骨能 力 及 骨 缺 损 隹 复 能 力 进 行 了 研究 ． 孵 血 清 药 物 证
在 促 进 病 变 骨 质 的 再 生 、 复 及 减 少 复 发 率 方 面优 于 单 纯 抗 修
生素。
１ １ 内治 ．
杨 文 水 将 本 病 分 为 ５型 ： 气 虚血 瘀 型 ． ① 内服 补
实 验 研究 一 文 中指 出 ： 前 应 用 抗 生 素 进 行 介 入 治 疗 的 优 点 术
淮 度 远低 于 庆 大 霉 素 的 中毒 浓 度 ； 庆 大 霉 素 重 组 合 异 种 骨 且 复合 体有 良好 的体 内 缓 释 作 用 、 位 诱 导 成 骨 能 力 及 骨 缺 损 异
２ 抗 生 素 疗 法
慢 性 骨 髓 炎 的 病 理 特 点 导 致 局 部 血 供 贫 乏 ， 此 全 身 应 因 用抗 生 素 在 病 灶 局 部 根 难 达 到有 效 抑 菌 浓 度 ， 易 产 生 细 菌 且 耐 药 而 影 响 疗 效 ， 以 目前 临 床 上 多采 用 全 身 和 局 部 联 台 用 所 药 以提 高 疗效 晓 海 介入 治疗 在 慢 性 骨 髓 炎 治疗 中作 用 的 樊
较 为 困难 。近年 来 ． 内外 学 采 用 中西 医疗 法 治疗 本 病 取 得 了 国 较 太进 展 。现 综 述 如 下 。
ｌ 中 医 中 药 疗 法
中医药治疗 攫性骨髓 炎有着 悠久 的历 史和确切 的疗效 ， 并 得到 现 代 实 验 研 究 的逐 步验 证 。 沈 霖 等 “ 在 国外 造 横 法 基 如 础 上进 行 了 改 良 ， 明 卦 气 养 血 ， 正 解 毒 法 治 疗 慢 性 骨髓 炎 证 扶
『外科病诊治绝招』慢性骨髓炎
『外科病诊治绝招』慢性骨髓炎慢性骨髓炎是急性骨髓炎病情的迁延发展，多因发现不及时而延误诊断或手术引流不彻底、抗生素使用不当等原因所致。
有哪些症状1．急性期过后，全身出现畏寒、发热，局部肿痛、破溃，窦道形成流脓，排出死骨等表现。
常见窦道经久不愈或时好时发，反复迁延数年至数十年，可造成肢体畸形、关节挛缩。
局部皮肤增厚，色素沉着和瘢痕组织形成，或形成溃疡，长期不愈。
儿童骨骺破坏可有肢体缩短或关节发育畸形。
2．慢性局限性骨脓肿为低毒病原菌引起的感染，见于儿童和青年，胫骨远、近端及跟骨为好发部位。
3。
硬化性骨髓炎是由低毒病原菌引起的感染，以骨质硬化为主要特征，表现酸胀、局部温度稍高，疼痛，压痛，反复发作。
见于长骨骨干。
如何诊断根据病史及临床体征，结合X线表现，可明确诊断。
如有窦道，造影可明确窦道的走向及其与病灶的关系。
如何治疗壁虎50份，穿山甲20份，全蜈蚣18份，麝香2份，浙贝母20份。
*病位在上，加野菊花15份；*病位在下，加牛膝15份；*脾肾阳虚，加鹿角胶(烊化)10克，党参10克；*气阴两虚，加太子参15克，干地黄10克；*瘀血内阻，加三七粉(冲服)4克，当归10克；*湿热内蕴，加紫花地丁30克，薏苡仁30克。
各药共研细末，装入胶囊，每日服6克，骨头汤或淡盐水送服，早晚各1次，儿童用量酌减。
有哪些单验方1．地龙30克，穿心莲12克，穿山甲12克，乳香12克，牡蛎(先煎)12克，共为细末，加蛋清调为膏状，纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次。
2. 五加皮15克，抱石莲10克，常春藤10克，黄芪9克，白术9克，熟地黄9克，茜草6克，仙灵脾6克，水煎服，每日1剂。
3. 野葡萄根500克，鸡蛋4个，香油100毫升，白酒5毫升，苯甲酸钠2.5克，将药捣成泥状，加蛋清、油、酒、防腐剂共煎，调和成膏，表面坚硬者先敷蒲黄粉软化，破溃化脓者用葡萄根条或纱布条引流，再敷药膏，胶布固定，每日换药1次。
特别提示1．卧床休息，减少体内消耗及炎症扩散。
中西医结合治疗创伤性慢性跟骨骨髓炎26例临床观察
最短 半年 ，最 长 ７年 。左侧 ８例 ，右侧 １ ８例 ；窦 道形 成 １ ９ 例 ，软组 织 缺 损 伴 骨 外 露 ４例 ；金 黄 色 葡 萄 球 菌 感染 １ ７例 ，铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 ６例 ，表 皮 葡 萄 球 菌感 染 ３例 。两 组 在年 龄 、性 别 、病 程 等 比较 无 显 著
灼 热 ，有 明显 的骨 压 痛 和 患 肢 叩击 痛 ，苔 黄 ，脉 数 ， 加薏苡仁 １ ５ ｇ ，穿 山 甲、川 芎 各 １ ２ ｇ ；若 患 肢 肿 胀 ， 疼 痛剧 烈 ，皮肤 掀 红 ，灼 热 ，内 已酿 脓 ，苔 黄腻 ，脉
洪 数 ，属热 毒 炽 盛 者 ，加 浙 贝 母 ２ ０ ｇ ， 白芷 、连 翘 各
丹皮 、生地 黄各 １ ５ ｇ 。 ４周 为 １ 疗程。
３ 疗 效 观 察
１ ８例 ；金 黄色 葡 萄 球 菌感 染 １ ８例 ，铜 绿 假 单 胞 菌 感
染 ７例 ，表皮 葡萄 球菌 感染 １例 。对 照组 ２ ６例 中 ，男 １ ６例 ，女 １ ０例 ；最 小 年 龄 ４ ６岁 ，最 大 ６ ９岁 ；病 程
性 差异 （ Ｐ ＞０ ． ０ ５ ） ，具 有 可 比性 。 ２ 治 疗 方 法
３ ． １ 疗效 标 准 ：参 考 国家 中 医 药 管 理局 颁 布 的 《 中
医病 证诊 断疗 效 标 准 》 ＿ 】 的疗 效 评 定 标 准 。痊 愈 ：患
者 全 身或 局部 的症 状 、体 征 消失 ，其 患骨 的窦 道完 全 闭合 或是 患骨 的创 面完 全 愈 合 ，其 原病 灶 处 无 死骨 残
西 医结 合疗 法 治 疗 本 病 ２ ６例 ，取 得 良好 疗 效 。现 将
结 果报 告如 下 。
肱骨慢性骨髓炎的治疗进展
肱骨慢性骨髓炎的治疗进展慢性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨组织的慢性炎症，长骨的干骺端最易受累；随着高处坠落伤和车祸伤等高能量损伤持续增加，开放性骨折感染所致或因开放性骨折放置内固定不当引起的慢性骨髓炎发生率越来越高，[1]肱骨远端骨折多为开放性骨折,术后发生骨髓炎较常见。
肱骨骨髓炎病情与诊疗复杂，传统的治疗办法有药物治疗和手术治疗，本文将对肱骨骨髓炎的手术治疗现状做一综述。
第一阶段：术前敏感抗菌药物治疗+彻底清除病灶对肱骨骨髓炎患者进行窦道或伤口分泌物培养，并根据培养结果选择适宜的抗菌药物。
术前行患肢X线、CT及下肢深静脉彩超检查，了解患肢骨髓炎进展、骨折断端及血供情况；术前治疗7d左右后，在气囊止血带下行病灶清除，术中彻底清除创面边缘炎性肉芽组织或贴骨瘢痕组织，刮除游离死骨，并用咬骨钳咬除断端硬化骨至骨端有点状渗血；大量生理盐水反复冲洗术区，止血充分后放置VSD生物膜负压引流装置，病情平稳后拔除VSD负压吸引膜，随即行二期手术治疗。
第二阶段：二期手术修复骨缺损经过第一阶段清创后通常会发生一定程度骨与软组织缺损，这将不利于骨髓炎的治疗，目前常用的消灭死腔的方法有膜诱导技术、肌皮瓣移植术、全反式肩关节置换术、抗生素骨水泥链、Ilizarov骨搬运技术。
1.膜诱导技术[2]术中先行患肢感染灶彻底清除直至正常骨皮质界面，[3]重新复位骨缺损两端骨干，恢复正常力位、力线。
依缺损的部位及情况选择锁定钢板或髓内钉来固定骨缺损两端，然后将抗生素和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥按照一定比例混合均匀塑型，在其凝固之前置于骨缺损部位连接骨折断端，最后根据软组织缺损情况采用直接缝合、游离或转移皮瓣覆盖修复缺损软组织。
术后6～8周实施第二次手术，分离软组织，将骨缺损处骨水泥外层形成诱导膜纵向切开，取出骨水泥。
评估内固定物牢靠程度，确保骨缺损两端牢固固定；随后于一侧髂骨内侧取骨，获取粉碎松质骨、皮质骨混合颗粒，然后在诱导膜内填充碎骨颗粒，仔细缝合诱导膜，完整包裹填充骨。
成人慢性骨髓炎的研究进展
［ 关键词］ 慢性骨髓炎 ， 创伤性 ； 治疗 ； 成 人 【 中图 分 类 号］ Ｒ ６ ８ １ ． ２ ［ 文献标识码】 Ａ （ Ｅ Ｓ Ｒ） 及Ｃ 一 反 应蛋 白 （ Ｃ Ｒ Ｐ ） 多有 明 显提 高 。 而在 慢 性 骨 髓 炎
患者 中 ， Ｅ Ｓ Ｒ和 Ｃ Ｒ Ｐ只 有 ６ ５ ％的 患 者 有 变 化 ， 而 白细 胞 计 数
于Ｃ Ｔ能 清 晰 的 显 示 骨 结 构及 病情 变化 情 况 ，其 常 规 用 于 术
率约 为 ３ ０ ． ９ ％， 铜绿假单胞菌感染约为 ２ ８ ． ９ ％． 且 多 重 感 染 率
约为 ５ ０ ％。
前 检 查 了解 骨 感染 情 况 并 用 于 术 前 设 计 ｉ 。但 是 ， 金 属 内 固 定 物 的存 在 同样 会 影 响 Ｃ Ｔ的 成像 质量 。
・
６ ４８・
实用 医药 杂 志 ２ ０１ ３年 ０ ７月 第 ３ ０卷 第 Ｏ ７期
Ｐ ｒ ａ ｃ Ｊ Ｍｅ ｄ＆ Ｐ ｈ ａ ｒ ｍ． Ｖ ｏ １ ３ ０ ． ２ ０ １ ３ － ０ ７ Ｎ ｏ ． ０ ７
综 述 与 讲 座
成人慢性骨髓炎 的研究进展
张 威， 李琛琪综述 ， 周 明 武 审校
慢 性 骨 髓 炎 多 系 由急 性 骨 髓 炎 治 疗 不 当或 不 及 时 ． 病 情 慢性 发展 的结 果 。 当急 性 骨 髓 炎 的 致 病 菌 毒力 较 低 或 患 者 抵 抗力 较强 时 ， 也 可 能 发 病 时 即 为亚 急 性 或 慢 性 表 现 ｌ ｌ ＿ 。 慢 性 骨 髓 炎 的病 情 复 杂 ， 病程 较 长 ， 治疗的失败率和复发率也较 高 ， 给 患 者带 来 了极 大 的痛 苦 。 由 于 抗 生 素 的滥 用 和耐 药 细 菌 的 出现 ， 也 给 骨 科 医师 治 疗 带 来 很 大 的 困 难 ． 目前 慢 性 骨 髓 炎 的 治 疗 仍 是 创 伤 骨 科 的 一 大 难 题 。 现 就 其 研 究 近 况 综 述 如
慢性骨髓炎的最新疗法
慢性骨髓炎的最新疗法*导读：慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。
目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。
……慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续，往往全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或十数年仍不能痊愈。
目前，对大多数病案，通过妥善的计划治疗，短期内可以治愈。
形成慢性骨髓炎常见的原因如下：(一)在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。
(二)有死骨或弹片等异物和死腔的存在。
(三)局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。
【发病机理】慢性骨髓炎急性期的症状消失后，一般情况好转，但病变持续，转为慢性期。
由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。
如形成窦道，常经年不愈。
如引流不畅，可引起全身症状。
如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳德氏脓肿(Brodie’s abscess)。
常发生在胫骨上下端，起病时一般无明显症状，仅于数月或数年后第一次发作时才有局部红肿和疼痛。
如病变部骨质有较广泛增生，使髓腔消失，循环较差，发生坚实性弥散性骨髓炎，称加利氏骨髓炎(Sclerosing osteomgelitis of Garre)。
最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。
【临床表现】慢性骨髓炎临床上进入慢性炎症期时，有局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，有压痛。
如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。
有时伤口暂时愈合，但由于存在感染病灶，炎症扩散，可引起急性发作，有全身发冷发热，局部红肿，经切开引流，或自行穿破，或药物控制后，全身症状消失，局部炎症也逐渐消退，伤口愈合，如此反复发作。
中医治疗骨髓炎
中医治疗骨髓炎骨髓炎是由细菌通过血液扩散到骨或者外周血管、神经疾病，或糖尿病，开放性骨折以及通过注射或者服用药物激素所导致的骨的感染性疾病。
骨髓炎患者其症状差异很大，在儿童，发病快。
骨痛，行走困难，发热或发冷，局部红肿等。
在成人，发病相对缓慢，发热、寒战、局部肿痛等。
急性骨髓炎发病快，伴有疼痛、发热、关节僵硬。
通常继发于外伤性皮肤破损、手术或外伤后溃疡等。
慢性骨髓炎缓慢发作或呈潜伏状。
可能是以前骨髓炎复发，其症状包括发热、疼痛、红肿或局部流脓。
四肢骨两端最易受侵，尤以髋关节为最常见。
骨髓炎中医名字为附骨疽，民间俗称“铁骨瘤”，治疗骨髓炎首先要排毒，用具有排脓、腐蚀作用的中药，自内而外破坏窦道和死骨，促进脓液、死骨和无活力组织排出，使肉芽鲜红形成新鲜创面，是中医对骨髓炎的治疗基础。
二要生肌，这方面骨髓炎的治疗主要采用具有祛腐生肌、长肉敛疮作用的中药，自内向外促进骨髓、骨质、肌肉及皮肤组织再生和修复，最后使窦口愈合。
采用中医辨证治疗验方：1.血虚寒凝：温经散寒、养血通络。
方药：独活寄生汤加减。
独活10g，细辛3g，桂枝10g，桑寄生15g，牛膝g，茯苓12g，防已10g，当归12g，川芎12g，白术12g，生甘草6g。
体虚者加党参12g，杜仲12g;病在上肢加羌洽9g，姜黄10g。
2.气血两虚：补益气血。
方药：十全大补汤或人参养荣汤加减。
党参15g，白术12g，茯苓12g，当归12g，白芍15g，熟地9g，黄芪15g，肉桂1g（冲服），炙甘草6g。
3.肝肾不足：阴虚者，养阴清热；阳虚者，温阳散寒。
方药：阴虚者：秦艽鳖甲汤加减。
地骨皮、柴胡各30g，秦艽、知母各15g，鳖甲30g，当归15g，玄参9g。
阳虚者：阳和汤加减。
熟地30g，白芥子6g，炮姜3g，麻黄3g，甘草3g，肉桂3g，鹿角胶9g（烊化冲服），补骨脂10g，白术10g，茯苓12g。
4.热毒蕴结：清热解毒、托里透脓。
方药：五味消毒饮合托里透脓散加减。
成人长骨慢性骨髓炎的诊断及治疗进展
第5期第50卷第5期2020年5月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNAL Vol.50No.5May.2020慢性骨髓炎是由能形成生物膜的病原菌引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，主要以骨组织的坏死、硬化、瘘管和窦道的形成以及长期流脓为特征，常反复发作。
骨为产生生物膜的微生物提供了一个避风港，使它们能够附着在生命体或植入物表面，同时不受宿主自身免疫系统的防御。
希波克拉底首先描述了这种疾病，建议对开放性骨折使用夹板固定、清洁敷料包扎，并强调了骨感染的风险[1]。
法国外科医生Am b ro i s e Par e [2]描述了他自己的胫骨开放性骨折引发感染的情况，并将其归因于此观念。
20世纪的战争促进了整形外科和骨科手术技术的快速提高，20世纪40年代青霉素的引入，使骨髓炎的治疗有了今天的发展[3]。
然而，明确界定的骨髓炎患者的分类也是一个挑战。
目前，很少有单中心治疗大量的病人，足以提供相关指南。
以局部切除病灶为目的的手术方法注定会失败，仅靠术中“辣椒征”来判断，并不能保证彻底清创。
Si m p so n 等[4]就外科清创程度和治愈率的前瞻性研究证实，骨髓炎的治愈率与病灶的切除范围成正相关，复发率与病灶清创不彻底成正相关。
本文就成人慢性骨髓炎诊断与治疗技术的现状及进展做一综述。
1.诊断1.1临床症状慢性骨髓炎的症状并不总是很明显，一般包括低热和局部的慢性疼痛，红肿、皮肤色素的沉着以及有分泌物的窦道形成。
在感染急性加重期间，尤其是儿童的急性感染可能出现更多的全身症状，如发冷、盗汗、红斑和剧烈疼痛。
其症状可以随病原体的休息期或活跃期而周期性地变化[5]。
一旦有以下症状，就有慢性骨髓炎的嫌疑，如长期不愈的窦道，有骨外露，骨折或内植入物处的伤口长期不愈。
1.2实验室检查初步检查应包括基本的全血细胞计数、炎症标志物、细菌学培养物。
对怀疑是慢性骨髓炎的患者都要进行系统的血液检查，包括血培养、全血细胞计数及炎症标记物（E SR 、C-反应蛋白、降钙素原等），但这些检查对慢性骨髓炎没有特异性，他们并不能鉴别骨髓炎与其他感染或全身应激反应。
骨折术后骨髓炎的原因,治疗方法
骨折术后骨髓炎的原因，治疗方法
在骨折后，临床上一般都需要通过手术来对骨折部位进行修复的，而在术后，由于感染等因素极易引发骨髓炎，下面本文就将骨折术后骨髓炎出现的原因和治疗方法介绍给大家。
★骨折术后骨髓炎的原因：
创伤后骨髓炎最常见的原因之一是开放性骨折的术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。
可为急性或慢性，病变均在骨折端附近。
另一种原因为骨折附近的皮肤、肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中而干燥坏死，病程转入慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。
★治疗方法：
★1.急性期
(1)开窗引流急性期立即敞开创口引流，以免脓液进入骨髓腔内。
(2)足量广谱抗生素应用全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。
(3)肢体固定、换药管型石膏固定，开洞换药;或用外固定支架
固定，以便换药。
经过处理后疾病便转入慢性阶段。
★2.慢性期
(1)死骨死腔窦道等病灶清除，完成软组织覆盖。
(2)针对骨不连或骨缺损可采取Ilizarov技术。
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创伤后慢性骨髓炎的治疗进展卞阳阳;武子荃;顾运涛;姚江凌;曾德禄;彭磊【摘要】创伤后慢性骨髓炎是一种长期的骨感染,它以致病菌的持续存在、低反应性炎症、死骨的出现及窦道的形成为特征,一旦形成创伤后慢性骨髓炎,其治疗周期长、愈合慢、易反复发作,且需多次手术治疗,其致残率、截肢率高,效果欠佳,是所有创伤骨科医师面临的临床难题.近年来,随着多学科诊治及各种新技术的迅速发展,对于创伤后慢性骨髓炎的治疗手段亦日益增多,其中更多的是联合治疗,并趋于个体化,提高了治愈率,有效降低复发率和副损伤,本文就创伤后慢性骨髓炎的治疗最新进展做一综述.【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)022【总页数】4页(P3226-3229)【关键词】创伤;开放性;骨折;骨髓炎;治疗;新进展【作者】卞阳阳;武子荃;顾运涛;姚江凌;曾德禄;彭磊【作者单位】海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院急诊与创伤(灾难)实验室,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102;海南医学院第一附属医院创伤医学中心,海南海口 570102【正文语种】中文【中图分类】R681.2创伤后引起的慢性骨髓炎和其他感染疾病一样，是细菌感染后引起的炎症反应过程，但又与其他感染有所不同，一般普通感染有着很高的治愈率，而其治愈率较低，有些学者甚至认为骨髓炎不可治愈，称之为“恶性肿瘤”[1]，其原因与骨组织的解剖结构、病原微生物的种类以及其生存能力有关；随着医疗技术的发展，治疗骨髓炎的新方法、新技术不断出现如：抗生素骨水泥链珠、Masquelet技术、用Ilizarov技术、组织缺损修补技术、生物材料技术等，达到了不错的临床治疗效果，但这些方法也有其相对应的适应证及优缺点，笔者将重点总结骨髓炎的治疗方法及其新技术进展，为创伤后骨髓炎的治疗提供借鉴。
1 药物治疗1.1 全身用药创伤后的骨髓炎患者，早期、科学合理应用抗生素治疗能大大提高骨髓炎的治愈率，因此全身应用抗生素贯穿到整个骨髓炎的治疗过程；抗生素治疗持续时间为4～6周[2]，但是抗生素仍然缺乏统一的标准来指导应用[3]，应根据个体治疗效果来决定抗生素使用时间。
研究显示创伤后慢性骨髓炎的病原体有金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，还发现部分结核杆菌和真菌，多为混合性感染，其中以金黄色葡萄球菌为主，又以耐甲氧西林较为多见[4-6]，因此应选择在骨组织中有较好渗透作用的抗生素，抗菌药物在早期还没有明确其致病菌时，不能根据经验来应用抗生素，这会加大其耐药菌的产生[7]，给以后抗菌药物的选择及其疗效带来困难，应在早期清创后待其骨组织及血培养结果出来后根据致病菌的敏感性，选择足量、联合、大剂量应用抗生素治疗，对感染的控制有很大的帮助[8-9]。
1.2 局部用药局部应用敏感抗生素可提高病灶局部药物浓度，相对减少血药浓度而有效避免全身抗生素所致的毒副作用，减少细菌的耐药性。
抗生素浸渍的骨水泥或填充剂可以作为局部抗感染药物传递系统，它不仅填补了清创后的死腔，而且还在潜在的感染部位提供高浓度的抗生素，使血清中的抗生素浓度不增加。
庆大霉素浸渍聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)珠，作为局部治疗骨感染有超过30年的时间，PMMA的缺点是材料不可生物降解，需要再次进行手术取出[10]。
为了避免以上不足，近年来研究发现具有可生物降解的药物载体的局部抗生素递送系统(LADS)被认为是治疗骨髓炎的最有效的治疗方法，现阶段可降解材料如生物陶瓷、高分子聚合物、天然高分子材料、生物活性玻璃材料等，利用其良好的生物相容性联合抗生素作为一种新的缓释系统治疗骨髓炎也越来越受到广泛的关注[10]；局部应用抗生素对于创伤后骨髓炎患者具有明显的优势，如局部浓度高、全身不良反应少、血管化或血管化不良组织有效浓度、住院时间短、依从性好，因此以上新技术有效的提高了骨感染的治愈率[12-13]。
2 手术治疗2.1 彻底清创彻底清创是创伤后骨髓炎治疗的前提，是降低复发率的关键[14]。
任何慢性骨髓炎的治疗措施均建立在清创基础之上。
所以一旦怀疑有骨髓炎，应及时进行彻底清创[15]。
手术的目的是清除所有的坏死组织，建立一个血运丰富的环境，有利于促进治疗。
创伤后骨髓炎一般损伤面积大，污染严重，坏死组织多，易反复发作并有死骨、窦道形成。
大量临床研究表明，如果清创不彻底，是导致其复发的主要原因，创伤性骨髓炎的治疗过程中需多次清创，其目的是清除对机体有害的组织，露出健康的组织，使其创面、骨缺损处愈合。
目前临床上对于骨髓炎病灶清创范围仍没有统一的标准，通过X片、CT或MRI等来协助确定组织损伤范围，但仍不够理想。
相关研究报道通过向慢性骨髓炎患者静脉注射18F-氟化物(18F-NaF)或18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)，然后动态PET/CT扫描确定骨损伤范围，效果较好[16]，但还需进一步大规模的临床实验来证明。
Simpson等[17]研究发现对于骨感染的清创范围应达到正常组织的5 mm以上，临界清创如果＜5 mm，其术后复发率达28%；扩大清创＞5 mm，其术后治愈率达100%。
在清创过程中也特别需要注意保护周围软组织，尽量减少有活性的软组织的丧失，因此成功的清创是获得及维持有活性的软组织覆盖创面，其有利于创面的愈合[18]。
2.2 骨缺损的修复一般清创过后往往留下一个很大的死腔，骨缺损会导致骨骼不稳定，需要采用合适的方法进行骨与软组织重建来填补缺损处，妥善处理好清创术后残留的死腔是必要的，否则可导致其复发。
如Ilizarov技术通过牵引成骨来治疗[19]，通过圆形框架的骨传输填充节段性骨缺损，随着骨骼逐渐分散，其会刺激新血管形成和新骨形成。
但Ilizarov技术治疗周期长，患者在骨延长过程有诸多不适，同时长时间佩戴大体积的外固定支架带来很大不便，其并发症包括钉道感染、关节挛缩、再骨折、对接点骨不连等[20]，限制了在临床上广泛应用。
Masquelet技术是用于治疗节段性骨缺损的两阶段技术。
它最初涉及到广泛清创和使用抗生素加载的水泥垫片的放置，使用髓内钉、电镀或外固定进行临时稳定。
水泥间隔物允许形成富含生长因子的膜，在8周后的第二阶段，移除间隔物，将自体骨移植物放置到诱导的膜中可以改善愈合并减少再吸收的移植物的量[21-22]。
其他治疗方法有肌皮瓣或筋膜皮瓣填塞、可降解抗生素人工骨、带载药自体松质骨等[23-24]。
2.3 引流术充分的引流也是其治疗过程中不可缺少的一步，一直是临床上治疗骨髓炎的主要治疗手段。
自20世纪90年代德国Fleischmann等[25]发明负压吸引技术以来，该技术已广泛应用于骨科创伤方面的治疗，该治疗技术缩短了创面愈合的时间。
现阶段负压吸引联合装置与传统引流方式相比，负压吸引对局部坏死组织、毒素的吸收更加彻底，且不易发生堵塞[26]。
密闭的生物透性薄膜使得伤口与周围环境隔绝，大大降低了院内交叉感染的发生[27]，同时，VSD还能改善局部血运，清除血肿，促进肉芽组织生长及创面修复[28-29]。
3 其他治疗方法近年来随着医学技术的进步，很多辅助治疗手段应用到骨髓炎的治疗上，对创伤后骨髓炎的治愈起到了很大的促进作用。
如运用高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)作为治疗骨髓炎的一种新的辅助技术，可促进骨髓炎造成骨缺损的骨愈合，又可以抑制细菌的生长[30]。
Kranke等[31]认为HBO促进清创后的切口愈合以及增加皮瓣的成活率，其机制可能是增加组织中的氧分压，氧含量增加，加快周围组织的代谢能力。
Ahmad等[32]通过研究发现证实了HBO可以促使突触核蛋白在病灶区域的细胞内积聚，降低核转录因子(NF-κB)的活性，从而减少炎性反应因子的表达量及对骨髓组织的破坏。
以上研究发现HBO技术应用到创伤后骨髓炎的治疗过程中有较好的促进作用，现如今在临床上治疗骨髓炎佐以高压氧辅助治疗具有恢复快、有效率高等优点也成为很多医生的共识[33]。
电磁场作为一种无创的治疗手段，电磁场不仅应用于临床疾病的诊断，也用于治疗创伤后骨髓炎引起的骨缺损、骨不愈合的治疗。
Obermeier等[34]发现电磁场能够提高人骨髓间充质干细胞(human bone marrow mesenchymal stem cellsh，hBMSCs)中的骨钙素、骨桥蛋白、骨形态发生蛋白-2(bone morphogenetic proteins-2，BMP-2)的表达及活化钙通道，联合磁性纳米微粒更有利于促进骨愈合；同时在研究电磁场治疗骨缺损的过程中发现细菌在电磁作用下也发生了改变。
Trunova等[35]研究了电磁场对体外培养的金黄色葡萄球菌生长的影响，将金黄色葡萄球菌分别暴露在低频正弦电磁场、附加电场的电磁场、正弦交变电磁场和直流电磁场下，24 h后观察金黄色葡萄球菌的生长情况，结果显示4种电磁场对金黄色葡萄球菌均有不同程度的抑制作用，以直流电磁场抑菌作用最强，可使每毫升样品中的金黄色葡萄球菌总数减少37%。
因此，电磁场在骨髓炎治疗过程中有促进骨缺损愈合的能力，且对细菌也有一定程度的抑制作用。
Trunova等[35]发现儿童慢性骨髓炎加重期患者使用经皮红外线照射联合电磁波对感染骨髓炎周围组织微循环影响更为显著，该治疗方法刺激了微循环的再生和局部的营养，疗效较好。
但使用电磁波技术需要谨慎，尽管其有一定的生物物理刺激，但电磁场能对人体产生辐射，改变人体的细胞结构，磁场对细胞的作用不是一种线性关系，存在着频率、场强及脉宽的窗口效应[36]，因此电磁技术治疗骨髓炎仍需要研究最佳的参数配置，以达到最佳的治疗效果。
近年来生长因子及基因疗法作为辅助方法治疗骨髓炎逐渐受到国内外学者的关注，随着研究的深入也越来越成为一个热点[37]，其中骨形态发生蛋白(bone morphogenetie proteins，BMPs)作为一个研究热点越来越受到关注。
BMPs及其转化因子可以诱导骨和软骨分化、促进新骨形成，在骨、软骨的缺损修复中发挥着重要的作用[38-39]。
多项研究表明外源性骨形态发生蛋白在动物模型中有促进骨生成和骨愈合的作用[40]，随着研究发现BMP在成骨方面也有其不足之处，在骨缺损部位植入BMP可发生骨吸收、异骨增生、局部炎症反应等，BMP因子应用的最适剂量浓度仍不清楚，高剂量BMP的应用给机体带来较大的不良反应[41]，因此还需要进一步研究最佳剂量。
4 展望创伤后慢性骨髓炎仍然是最难治疗的病症之一，目前临床上对于其治疗以彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染等方法为主。