2019版病理科医疗质量考评标准
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病理科医疗质量考评标准
检查日期:年月日检查者:总分:项目分值考评内容考评方法扣分理由得分
一、工作效率及诊断质量 36
1、病理切片质量
12 1)切片场所布局合理,通风和空气质量符合相关规定
2)科室制定切片质量控制标准和操作流程,须有专业技术人员负责切片质
量控制
3)科室每月应对切片合格率进行统计,并有分析
4)医疗废弃物处理需符合《医院感染管理办法》和国家生物安全要求
1)未按相关规定执行扣3分
2)无质控标准扣1分,无操作流程扣1
分,无专人负责扣1分
3)无统计扣3分,有统计无分析扣2分
4)未按规定执行扣3分
2、病理诊断质量
14 1)手术标本病变解剖关系、形态特征记录准确,取材全面
2)镜检病变形态、特点记录清楚
3)诊断准确,命名规范,不够诊断条件可不诊断或下可疑诊断
4)冰冻切片诊断要明确良性、恶性和交界性,难以确诊时要注明“待常规
报告”
5)冰冻与常规诊断符合率≥90%
6)病理报告无遗漏重要的病变
7)细胞学检查常规开展并诊断正确
1)2)3)4)发现1份1项不合格扣2分
5)冰冻与常规诊断不符合1例扣2分
6)病理报告遗漏重要的病变1例扣2分
7)细胞学诊断与常规病理检查不符合1
例扣2分
3、病理报告及时
10 从收到标本到出报告时间:一般情况下,活检小标本为4个工作日,手术标
本为6个工作日,疑难病例、免疫组化病例4-6天,冰冻快速切片<30分钟,
宫颈涂片2个工作日。
发现1份不及时扣2分
二、质量管理 20
2、健全病理档案
管理
10 1)活检登记本、细胞学登记本、免疫组化登记本、特殊染色登记本、会诊
登记本、申请单、科研登记本、冷冻登记本、尸检登记本等长期存档保管
2)蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片长期存档保管
3)严格执行标本归档及资料借阅等制度,实行病理资料计算机管理,保证
资料完整
发现1种未做到扣1分
3、标本验收报告
收发登记
10 接收标本时必须严格进行查对签收,并及时登记、编号再取材;报告字迹清
晰无涂改,发出有登记
1)拒收标本每次扣1分
2)无校对、无登记不得分
3)标本遗失1例扣5分*可倒扣
三、医疗制度 30 2
1.科室二级质控
8 1)建立科级质量管理组织,
2)建立科级质量考核制度(包括具体的操作规范、病例讨论、科室业务学
习等内容)
3)对科室医疗质量进行考核(每季度至少有1次)记录内容包括现存问题、
整改措施等
1)无相应组织或制度不得分
2)1次未做到扣2分
1、技术准入制度
81)严格执行病理人员技术准入制度
2)完善科室人员管理档案
1)未建立制度扣3分;发现1例1次未
做到扣5分
2)无档案扣2分,档案不齐扣1分
4.疑难病例讨论制度9
每月对疑难病例进行至少1例讨论(疑难病例随时讨论),并有详细记录。缺1例扣3分
5.业务学习
5 1)每月1次
2)参加率90%以上
1)未做到不得分
2)参加率每低1%扣0.1分
四、医疗安全管理 10医疗安全管理的
上报、登记及会议记录6
科室医疗安全隐患及时排查上报,及时化解一般投诉,并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究,若有
纠纷瞒报、不报的一律加扣4分;纠纷有
赔偿的,扣2分(当月)
4
建立差错及事故登记制度,对事故原因进行分析,有登记分析记录无记录分析的扣2分;记录内容缺项,酌
情扣分
五、设备管理 6
设备管理
6 设备有专人负责,有标准操作程序和使用、维护记录检查记录本,无记录扣5分,记录不全扣
0.5-1分
以上内容解释权属质管科,由于特殊原因未检查的质检点按该质检点90%分数或空缺分数记入质控总分。(20190401)