难治性血液病专题(第8章 难治性霍奇金淋巴瘤)

第八章 难治性霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL；旧称霍奇金病Hodgkin’s disease,HD）是恶性淋巴瘤中的一类疾病，是来源于淋巴组织的恶性肿瘤。它可以原发于淋巴结内和/或淋巴结外的淋巴组织，但以原发于淋巴结内多见。术语霍奇金淋巴瘤体现的含义既不是指受侵的组织也不是指疾病过程，而是强调诊断所需细胞——Reed-Sternberg细胞。该病的恶性特点现已明确无疑，所以2000年WHO将之正式命名为霍奇金淋巴瘤。 霍奇金淋巴瘤因其独特的细胞组成而和大多数其他的恶性肿瘤不同，它具有少量肿瘤细胞（Reed-Sternberg 细胞和其变异型）及其典型的炎性背景。因此，霍奇金淋巴瘤的定义为：霍奇金淋巴瘤是一种恶性淋巴瘤，它在非肿瘤细胞的背景下含有特征性RS细胞；并根据RS细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分而区分其亚型。 由于恶性细胞即RS细胞和他们的变异型细胞通常占所有细胞的1%不到，这对研究带来一定困难，因此他们的性质一直是一个谜。最近，应用显微解剖分离单个的恶性细胞，分子技术放大并分析他们的基因，细胞的特性日益明确。几乎所有经典型霍奇金淋巴瘤和结性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤患者的恶性细胞都显示了单克隆B细胞起源。Stein、Hummel和Chen概括了实验室资料证实，无论RS细胞和淋巴细胞和/或组织细胞均与生发中心B细胞有关系。 近半个世纪以来，霍奇金淋巴瘤患者的治疗疗效正稳步改善。20世纪90年代以后，80%霍奇金淋巴瘤患者经一线治疗可达到治愈，所以对于HL的临床研究主要集中在复发和难治性HL上。一般认为，难治性HL定义为：淋巴瘤在初次治疗期间仍继续进展，或虽经治疗活检证实病灶仍持续存在。复发性HL指淋巴瘤经初次治疗获完全缓解后疾病再次发展。在本章节，我们将集中讨论有关复发难治性霍奇金淋巴瘤的问题。

一、 难治原因分析 （一）病因不明 HL的病因目前尚不清楚。现在认为与遗传倾向和感染有关，尤其是EB病毒 感染与HL发病密切相关。 1.感染因素 （1）EB病毒感染 早期认为HL发病可能与EBV感染有关，既往研究证明有单核细胞增多症病史的病人HL复发风险增高，而HL病人EBV抗原的滴度增高。1987年Weiss等应用Southen blot方法证实，霍奇金淋巴瘤中存在EBV基因组，证明EBV与较多经典HL有关。目前，应用高度敏感的原位杂交技术，18%～50%的霍奇金淋巴瘤为EBV（+）。此外，应用直接抗EBV探针检测显示，一些霍奇金淋巴瘤组织样本中很明显存在EBV 附加体DNA，提示EBV感染发生于肿瘤细胞克隆性扩增之前。 EBV（+）的恶性细胞表达病毒潜在膜蛋白（LMP1），此蛋白可防止B细胞凋亡（通过诱导 BCL-2介导此效应发生），该证据进一步证明EBV对霍奇金淋巴瘤发病起着积极的作用。转基因动物模型实验证明，EBV潜伏膜蛋白1（LMP1）很可能导致肿瘤发生。该蛋白的表达是由永生化的小鼠细胞系转化而来，并且在突变的模型中当其在B细胞中表达时能导致淋巴瘤。这种蛋白是肿瘤坏死因子（TNFR）中的一种，与CD40极相似。但是，与CD40不同的是，LMP1信号是基本的活性单位，不需要配体的存在。在LMP1众多的活性功能中，它通过促进IκBα的反转而激活NF-κB。潜伏膜蛋白2A（LMP2A）似乎在肿瘤发生中也起重要作用。前面已提到过，霍奇金淋巴瘤的肿瘤细胞不表达免疫球蛋白基因。在转基因小鼠模型中可以清楚地看到，缺乏功能性免疫球蛋白的B细胞将通过凋亡机制而死亡。而且，至少在小鼠模型中表达LMP2A，提供了与免疫球蛋白表达有关的激动信号以预防这类细胞凋亡。这种病毒蛋白在预防肿瘤细胞凋亡中的作用表明：在以后的治疗中也许能通过小分子将有关途径作为靶向治疗目标。再有，LMP1可上调很多细胞基因，包括CD23、CD39、CD40和MHCⅡ类分子及细胞黏附分子如LFA-1、LFA-3和ICAM-1。EBV基因组的检测与混合细胞型霍奇金淋巴瘤有关。有研究发现，在混合细胞型中EB病毒阳性病例的比例（58%）比结节硬化型（18%）显著增高（p＜0.001）。有关EB病毒感染的病因学说由于RS细胞中分离出EB病毒基因组而进一步得到证实。最近，有报道认为CD99下调是霍奇金-RS细胞产生的基本要求。而EBV潜在膜蛋白（LMP-1）的高表达可导致CD99下调，前者在EBV相关性霍奇金淋巴瘤的RS细胞中高表达，表明EBV LMP-1蛋白在CD99 转录调节下调中起着重要作用，导致霍奇金-RS细胞的发生。 但EB病毒不能解释所有的病例，尤其是发达国家中最常见的类型——结节硬化型。在美国和欧洲，大部分HL与EBV无关，尤其是青年人，只有20%是EBV HRS+。Deleclue等分析了一例复发HL病例，原发肿瘤为EBV HRS+，但复发标本为EBV HRS-，推测在疾病进展过程中病毒丢失，但无正式证据证明原发肿瘤和复发肿瘤克隆是一致的。而且，此病人发病时仅5岁，因此不能代表典型青年人群体。很清楚有些HL病例是EBV血清学阴性的，因此EBV 并不是所有病例的病因。 关于EBV在淋巴系统恶性肿瘤中究竟起何种作用，尚有许多问题有待于进一步研究。伴有传染性单核细胞增多症症状的病例与隐藏有病毒的肿瘤之间的关系尚未解决。一方面，在EBV相关的霍奇金淋巴瘤地区，其伴有传染性单核细胞增多症的病例很少见。相反，传染性单核细胞增多症常发地区，其霍奇金淋巴瘤患者肿瘤组织中EBV很少见。所以，目前存在的问题是：EBV是否是唯一与霍奇金淋巴瘤相关的隐藏在基因组中的病毒？或者这种病毒是否也与不能测到病毒基因组的淋巴瘤有关？是否传染性单核细胞增多症与所有的霍奇金淋巴瘤有关或只与在肿瘤细胞内基因表达能被测出的病例有关？霍奇金淋巴瘤中不存在病毒基因组是难以令人相信的。淋巴细胞感染EBV可以导致肿瘤发生，可能引起基因不稳定或其他改变最终导致病毒基因组过剩使恶性状态持续。有证据表明EBV能上调脱氨基酶诱导激活的表达，该酶引起B细胞生发中心的体细胞突变。EBV不需要遗留任何基因序列作为标记。与肿瘤病毒的DNA结合进入宿主细胞DNA不同，在EBV肿瘤细胞系的组织培养中，已证实EBV附着体从恶性肿瘤组织中丢失。 丹麦和瑞典的研究者在急性传染性单核细胞增多症和恶性肿瘤的人群分析中证实上述结论。在血清学确诊的传染性单核细胞增多患者中，EBV阳性HL的相关危险性已增长了4倍，而EBV阴性HL患者的相关危险性并无增长。从诊断传染性单核细胞增多症到EBV阳性HL的中位时间间隔大约为4年。因此，传染性单核细胞增多症明显与EBV阳性HL相关，而没有证据表明与EBV阴性HL相关。然而，值得注意的是大多数HL患者没有明确的传染性单核细胞增多症病史。事实上，除了有证据表明感染在成年人较儿童更常见以外，大多数患者几乎均无原 发EBV感染的症状。 但有关EBV和HL二者之间关系还需进一步研究。如在传染性单核细胞增多症少见地区EBV相关HL发病率较高这一问题尚未解决。而且从患者年龄来说也互相矛盾。小于10岁儿童和大于70岁的成年人，几乎所有病例都是EBV相关的。然而，传染性单核细胞增多症原发感染在10岁以上或年轻成年人多见。 （2）HIV 在HIV感染病人中霍奇金淋巴瘤的发病率正在增加。与“AIDS病相关肿瘤”—NHL不同，霍奇金淋巴瘤的发生率是非常微妙的。在AIDS病患者，其患Burkitt淋巴瘤和脑淋巴瘤的风险增加了数百至数千倍，而患霍奇金淋巴瘤的风险大约3～10倍。近期在旧金山海湾地区的一项HIV相关霍奇金淋巴瘤人群调查表明，90%的霍奇金肿瘤中EBV阳性；在HIV感染人群中组织学为结节性硬化型的占50%，与正常人群一样常见；淋巴细胞消减型更为常见。HIV患者更有可能发生终末期疾病。HIV患者发生霍奇金淋巴瘤是与一般的免疫缺陷有关，还是特殊的HIV蛋白或HIV诱导的免疫调节异常引起更特异性的改变有关目前尚不明确。HIV的霍奇金病中CD4T细胞计数明显高于HIV患者中其他EBV相关肿瘤，如脑淋巴瘤。 （3）其他感染因素 在非EBV相关性病例中较为可能的病因是其他感染因素。疱疹病毒在自然界中分布广泛，可能与HL的发病有关。最近，有研究显示，人疱疹病毒-6（human herpes-6，HHV-6）基因组整合至宿主淋巴细胞的DNA中。而且HL病人HHV-6抗体滴度增高，与老年人相比，抗体滴度在青年人中更高，在EBV HRS- 病例中比EBV HRS+病例高。HHV-8是人类疱疹病毒家族中最新发现的病毒，虽然EBV和HHV-8之间基本无同源序列，但有一些功能特征相同，EBV能上调许多细胞基因，而这些基因与HHV-8基因组有同源性。但目前尚无证据表明HHV-8与HL发病有关。 多瘤病毒JC一直被认为与急性淋巴母细胞白血病的发病有关，而此病与青年型HL在流行病学上有许多共同特征。曾有人在HL 中检测SV40或亲淋巴乳多空病毒，但未得到阳性结果。应用PCR技术在46例HL中检测JC和BK，未发现病毒基因组。其他研究也不支持腺病毒5和12，人T细胞亲淋巴病毒Ⅰ、Ⅱ或 人逆转录病毒5。 另一个令人感兴趣的病毒是麻疹。免疫组化、反转录酶-多聚酶链反应和原位杂交研究表明，半数以上患者霍奇金肿瘤组织中有麻疹病毒。这些包括肿瘤组织中有或无EB病毒的患者。这是否与发病机理有关，仍值得研究。 迄今尚无证据表明巨细胞病毒，水痘-带状疱疹病毒，流行性腮腺炎，百日咳，人类疱疹病毒6、7、8，JC病毒，腺病毒或HTLV1或2与霍奇金淋巴瘤有关。 2．遗传倾向 对双胞胎进行研究证明，同卵双胞胎比异卵双胞胎的HL发病风险显著增高。但是一般而言，在所有HL患者中，家族性HL发病率不到5%。回顾性分析328例家族性HL患者发现，发病高峰为15～34岁，而散发的HL发病年龄曲线较宽。对60例各个家族中的HL患者进行研究，未发现同一家族中所有患者的肿瘤组织中都存在EBV或EBV血清学阳性，而且10对同卵双胞胎中只有一对同时为EBV阳性。这些资料表明，EBV对家族性HL的发病不起主要作用。 3．其他 HL的发病还受社会经济状况的影响，那些出身于高阶层家庭，受过高等教育或小型家庭的人群患HL的危险性增高。在经济比较落后的国家和地区，儿童和青年人HL发病率也高于经济较发达的国家和地区。 （二）发病机制不明 1．基因异常 绝大多数经典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性细胞遗传学异常，这种异常随不同病例而不同，且克隆内异常也为异质性，提示染色体不稳定。许多病例显示14q异常，类似B细胞性淋巴瘤，但很少发生t（14；18）的异常。2个研究组应用荧光原位杂交技术（伴或不伴荧光免疫分型），发现所有霍奇金淋巴瘤病例的RS细胞显示克隆数值异常。早期报道中，约1/3的霍奇金淋巴瘤患者中发现BCL-2重排，但其他实验室未检测到BCL-2重排。而且，在高反应性组织中如反应性扁桃体中也发现BCL-2重排。与EBV有关的转化蛋白能够上调培养细胞中的BCL-2，这一证据进一步表明，BCL-2表达与霍奇金淋巴瘤之间的关系。BCL-2过度表达的免疫组化研究得到的结论并不一致。但是，BCL-2表达似乎与组织学、EBV（+）或t（14；18）易位无关， BCL-2表达的增强可能存在于背景细胞，并且对霍奇金淋巴瘤的发病不起重要作用。但一个研究组应用细胞遗传学分析法，