北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》9.第八章 泌尿与男性生殖系统

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》
主编：王杉黎晓新
第八章泌尿与男性生殖系统
第一节肾内科
1、腹膜透析知情同意书
2、腹透透析置管术知情同意书
3、连续性肾脏替代治疗知情同意书
4、肾穿刺活检术知情同意书
5、免疫抑制剂治疗知情同意书
6、血浆置换知情同意书
7、血液透析知情同意书
第二节泌尿外科
1、膀胱部分切除术知情同意书
2、膀胱镜检术知情同意书
3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
5、膀胱阴道瘘手术知情同意书
6、膀胱造瘘术知情同意书
7、包皮环切术知情同意书
8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
9、耻骨上前列腺切除术知情同意书
10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书
14、睾丸根治性切除术知情同意书
15、睾丸扭转探查手术知情同意书
16、活体取肾术知情同意书
17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书
18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书
19、经尿道前列腺电切术知情同意书
20、经尿道液电碎石术知情同意书
21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书
22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书
23、精索静脉高位结扎术知情同意书
24、静脉肾盂造影检查知情同意书
25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
26、肾癌根治术知情同意书
27、肾穿刺造瘘术知情同意书
28、肾囊肿开窗术知情同意书
29、肾盂逆行造影检查知情同意书
30、双侧睾丸切除术知情同意书
31、同种异体肾移植术知情同意书
32、阴茎癌根治术知情同意书
33、阴茎部分切除术知情同意书
第八章泌尿与男性生殖系统
第一节肾内科
1、腹膜透析知情同意书
2、腹透透析置管术知情同意书
3、连续性肾脏替代治疗知情同意书
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4、肾穿刺活检术知情同意书
北京大学人民医院
肾穿刺活检术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要
在麻醉下进行肾穿活检术。

经皮肾穿刺活检术是在超声引导下
或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组
织的一种检查方法，通过肾活检术获取
的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理
检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊
断提供病理依据并可进一步指导治疗。

因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。

其意义在于以下几个方面：）明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。

）根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案；
）根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后；
）在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。

手术潜在风险和对策
医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过
敏性休克，甚至危及生命。

3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，
但并发症仍不可能完全避免。

我理解此手术可能发生的风险：
1)镜下血尿或肉眼血尿；
2)肾周血肿；
3)肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭；
4)损伤周围脏器、血管；
5)继发感染；
6)疼痛、呕吐；
5、免疫抑制剂治疗知情同意书
6、血浆置换知情同意书
7、血液透析知情同意书
第二节泌尿外科
1、膀胱部分切除术知情同意书
2、膀胱镜检术知情同意书
3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书
5、膀胱阴道瘘手术知情同意书
6、膀胱造瘘术知情同意书
7、包皮环切术知情同意书
8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
9、耻骨上前列腺切除术知情同意书
10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
北京大学人民医院
腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。

前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。

对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外；
2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；
3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；
4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；
5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；
6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；
7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；
8)术后继发出血，需二次手术；
9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；
10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激
性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；
11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；
12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；
13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口
疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；
14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；
12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书。