骨科入院记录
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
骨科完整病例
完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
附录4 骨科入院病历记录
附录四骨科入院病历记录住院病历姓名：xxx 职业：职员性别：男工作单位：xx年龄：43岁住址：xx婚姻：已婚供史者：患者本人可靠程度：可靠出生地：北京入院日期：2014.02.08 16:01:00民族：汉族记录日期：2014.02.08 16:01:00病史主诉:因病双下肢截肢后不能站立、行走1年病残史:患者于2013年1月23日夜间2点左右突发胸背部疼痛，迅速出现双下肢疼痛、不能活动，后双下肢感觉丧失。
就诊后行头部CT未见异常，脊椎CT示“胸椎退行性变及腰5骶1椎间盘后缘钙化”。
后被送到中南大学湘雅医院行脊柱MRI示“颈3、4椎间盘突出压迫脊髓、腰5骶1椎间盘突出”，考虑为脊髓血管病入院。
入院后急查主动脉CTA显示“主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉、右侧髂总动脉栓塞”，次日（1月24日）行升主动脉+主动脉弓置换术、支架植入术、股动脉探查取栓术及右小腿切开减压术。
术后患者出现肾功能衰竭，双下肢骨筋膜室综合征，经治疗病情稳定后于2月1日行右下肢髋关节离断、左大腿截肢术，术后左下肢残肢切口愈合好，右髋部切口处形成创面，经多次清创后7月1日行皮瓣转移术，至8月时局部创面完全愈合。
10月底时患者可于床上坐起，此后开始康复治疗，包括轮椅使用、肌肉力量练习等。
患者目前仍感觉双下肢存在，双足足底麻木，左侧为著，左大腿残肢端疼痛并有局部紧箍感，由门诊收入院治疗。
既往史:体健。
否认结核、肝炎等传染病史；否认心、脑、血管等严重内科疾病史。
否认其它外伤及手术病史；否认食物及药物过敏史。
个人史:生长、久居原籍；否认疫区、疫水接触史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史:已婚，育有一女，配偶及女儿体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，表情自然，言语流利，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型体型。
全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白；全身浅表淋巴结未触及肿大。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
股骨颈骨折住院病历范文
股骨颈骨折住院病历范文# 股骨颈骨折住院病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如退休工人、公司职员等]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[具体籍贯]8. 住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腿啊，就是大腿根儿那啊，摔了一下，现在疼得厉害，动都不敢动，感觉好像断了似的。
”（患者原话，大概这么个情况，就是左侧/右侧股骨颈那摔了之后剧痛，不能活动）三、现病史。
患者于[入院前X小时/天]，在[具体地点，如自家门口、公园等]不小心摔倒了。
当时是怎么个情况呢？患者说他/她正走着呢，被个小石子儿绊了一下，然后就“扑通”一声摔地上了。
这一摔啊，就感觉右侧/左侧（注明受伤侧）大腿根部疼得像被刀扎了一样，一下子就站不起来了，想动一下那腿，稍微一动啊，疼得眼泪都快出来了。
旁边的人想扶他/她起来，可是根本就不行，一动就疼得嗷嗷叫。
摔倒后，周围的人帮忙打了120，就直接送到咱们医院来了。
在来医院的路上啊，这腿就一直疼，也没见好。
患者还说呢，从摔倒到现在，这腿就没敢再用力，就那么小心翼翼地放着，可还是疼得受不了。
患者受伤后无昏迷、无恶心呕吐、无大小便失禁这些情况，就是这股骨颈的地方疼得要命，别的地方倒是没觉着有啥不舒服的。
四、既往史。
1. 患者身体平时还算可以，不过呢，以前有过高血压病史，已经有[X]年了。
一直吃着降压药，叫[具体降压药名称]，血压控制得还算凑合，大部分时候量着都在正常范围稍微高一点的地方晃悠。
2. 还得过糖尿病，也有[X]年了。
每天都打胰岛素，自己在家也能把血糖控制个大概，但是偶尔也会高一点或者低一点的，就像个调皮的小怪兽，不太好完全驯服。
3. 没有做过什么大手术，就小时候因为阑尾炎做过一次阑尾切除手术，那都是好多年前的事儿了，恢复得还挺好的。
4. 没有什么药物过敏史，平常感冒发烧吃个药啥的，都没出过什么过敏的情况。
骨科半月板损伤住院记录
骨科半月板损伤住院记录入院记录：患者于XX年XX月XX日晚上7点入院，主要原因是右膝疼痛，行走不便。
根据患者自述，他在一个月前扭伤了右膝，当时感到剧烈疼痛，并出现肿胀和活动障碍。
开始时，患者通过休息和局部冷敷进行自我治疗，但症状并没有改善，相反有所恶化。
因此，他决定住院接受进一步治疗。
入院时，患者右膝出现明显肿胀和压痛。
体温、心率、呼吸频率均在正常范围内。
患者的疼痛程度在VAS评分中达到8分（0-10分），肿胀程度为3+。
双下肢神经系统检查未发现异常。
通过X线和MRI检查，发现患者右膝半月板损伤，患有半月板撕裂。
治疗过程：患者住院后第二天，确定了治疗方案，决定行右膝半月板缝合手术。
患者于XX年XX月XX日上午9点进行手术，成功完成半月板缝合术。
手术过程中，患者一直处于全麻状态，手术时间约1小时。
手术后，患者被转入恢复室观察，监测血压、心率、呼吸和麻醉恢复情况。
术后第二天，患者的疼痛程度有所减轻，VAS评分为5分，肿胀有所缓解。
拆线后，患者开始进行物理治疗，包括被动关节活动和传统疗法。
物理治疗师根据患者的情况，制定了个性化的康复计划，并向患者详细解释了康复过程中所需遵守的注意事项。
在住院期间，患者接受了特殊的护理和监测，包括相关抗生素的给予、疼痛评估、伤口护理、生命体征监测等。
康复医生每天检查患者的康复进展，骨科医生进行定期复查和疼痛评估，并根据患者的病情变化进行调整治疗方案。
出院记录：患者经过XX天的住院治疗，右膝疼痛和肿胀明显减轻。
最后一次疼痛评估中，患者的VAS评分降至2分，肿胀程度为1+。
患者可以自主活动，行走时无明显不适感。
MRI检查显示半月板缝合良好，无明显异常。
医生根据患者的康复情况决定出院，同时提供了出院指导，包括注意伤口护理和康复锻炼，避免负重和剧烈运动，并定期复查。
患者回家后需要继续进行物理治疗，根据医生的建议进行康复训练，以加速康复进程。
结论：患者因右膝半月板损伤住院治疗期间，通过手术和物理治疗取得了显著进展。
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入院记录，（长征医院的病历模板，来之不易）姓名工作单位和职业：性别：家庭地址：年龄：入院日期：婚否：病史采集日期：籍贯：病史记录日期：民族：病情陈述者：主诉：左小腿酸麻2年加重一周余。
现病史：患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。
一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。
曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。
病程中，神志清晰，精神尚佳，食纳可，睡眠好，二便性状数量无异常。
过去史：平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认其它外伤、手术史，否认药物、食物过敏史，无输血史，随社会预防接种。
个人史：出生、成长于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水、毒物接触史，无嗜烟酒等不良嗜好；无重大精神创伤史婚育史：已婚、已育，家人体健。
家族史：否认家族性遗传疾病史。
体格检查T：36℃P：76次/分R：18次/分BP：120/70mmHg精神尚佳，神志清晰，发育正常，营养中等，平静面容，自动体位，步入病房，对答切题，检体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染、紫癜或出血点，浅表淋巴结不肿大。
头颅对称，无畸形。
五官端正，双眼睑无肿胀，睑、球结膜无充血。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻无畸形，呼吸通畅，乳突、鼻窦无压痛。
口唇红，舌苔薄白，扁桃体不肿大。
颈软、对称，气管位置居中，无静脉怒张，甲状腺不肿大。
胸廓对称，无畸形，呼吸节律均匀、对称。
双肺呼吸音清，叩诊清音，未闻及干、湿性罗音。
心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝，心界无扩大，心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，未见胃肠蠕动波及胃肠型；未见腹膜刺激征，Morphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及腹部包块；肝脾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音5～6次/分钟。
双肾区无叩痛。
外生殖器未查。
余见专科情况。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。
CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。
最后诊断：（2006-8-14）初步诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄首次病程记录2006-8-14 1:00患者，男，。
因“左小腿酸麻2年加重一周余”入院，患者2年前无明显诱因下出现左小腿外侧酸麻感，当时可耐受，未予重视。
一周前患者症状加重，出现间歇性跛行，每次可行走约60米左右，大小便无失禁。
曾在外院就诊，予消炎、消肿等对症治疗，效果不佳，今来我院就诊，查体：脊柱侧弯，棘突无压痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常。
为了进一步诊治，拟“腰椎间盘突出症伴腰椎管狭窄”收入院。
查体：T：36℃P：76次/分R：18次/分BP：120/70mmHg神清，一般情况好。
两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。
CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。
诊断依据：1、左小腿酸麻2年加重一周余。
2、脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
3、辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。
CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。
初步诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄鉴别诊断： 1.腰椎结核：常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体CT、MRI常可鉴别，本例不符。
2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎CT、MRI可有占位性病变，本例不符。
诊疗计划：1.完善各项检查，进一步明确诊断；2.术前准备，择期行腰椎后路减压植骨内固定术2006-8-15 9：00患者症状、体征同前，饮食、睡眠佳，大、小便自解。
目前完善各项检查及术前准备，择期行手术治疗。
详细询问病史并查体阅片后分析病情如下：一．病史特点：1、患者，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
4、辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。
CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。
二．诊断依据：1、患者，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余3、专科检查：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
4、辅助检查：X线(外院)：腰椎退行性病变，腰椎侧弯。
CT（外院）：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L4-5髓核脱落，椎管狭窄。
三．诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄四．鉴别诊断：1.腰椎结核：常继发于其他脏器结核，临床上常表现为低热、盗汗、消瘦等症状，椎体CT、MRI常可鉴别，本例不符。
2. 腰椎肿瘤：局部疼痛，病程短，常有神经压迫症状，脊椎CT、MRI可有占位性病变，本例不符。
五．诊疗计划：1.完善辅助检查。
2.充分作好术前准备，备血，择期行腰椎后路减压植骨内固定术。
六．注意事项：术前选择合适的内固定物，向患者交代清楚术后恢复可能不佳，术中操作仔细，避免损伤重要血管，神经。
术后病程记录MMM 18：00患者今日在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。
术中麻醉满意，操作顺利，出血约150ml，未输血；术后患者神志清醒，自主呼吸，四肢活动正常，安返病房。
术后予以积极抗炎、支持、消肿、补液及对症等治疗。
观察病情变化、生命体征及切口渗出情况。
2006- 9：00术后第一天，患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，无发热，无术区剧烈疼痛不适主诉。
2006- 9：00术后第二天，患者术后病情恢复平稳，生命体征无异常，术后复查手术部位X线片，示：骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。
2006- 9：00术后第三天，患者术后几日病情平稳，恢复正常，未出现发热、切口部疼痛剧烈或大量渗出等情况，今日复查血常规未见异常。
2006- 10：00 出院小结患者，男，46。
入院日期：2006-8-14出院日期：2006-8-25 住院天数：天入院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄出院诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄入院情况：因左小腿酸麻2年加重一周余入院。
查体：脊柱生理弯曲存在，腰椎侧突畸形，椎旁无压痛和深部扣击痛，腰部活动可，右下肢牵拉感，直腿抬高30度，加强试验强阳性，左小腿后外侧感觉减退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髌阵挛、踝阵挛未引出。
双上肢及右下肢查体未见明显异常，病理反射未引出。
治疗经过：患者入院后完善各项相关检查及充分术前准备，于MMM在JJJ下行“腰椎后路减压植骨内固定术”。
手术顺利。
术后患者生命体征平稳，安返病房，予以积极抗炎、补液、消肿、支持、神经营养及对症等治疗。
术后病情恢复满意、全身情况恢复良好。
术后复查X线片示：骨折复位满意，对位对线良好，内固定可靠。
出院时情况：生命体征平稳，一般情况良好。
切口无红肿、无渗出，愈合正常。
无院内并发症发生。
患肢肿胀消退，无畸形，纵向叩击痛（-），骨擦感（-），患肢关节活动度较术前无异常变化，患肢末梢血运正常。
出院医嘱：1.手术部位外固定保护；2.外固定去除后，非负（持）重状态下加强手术部位功能锻炼；3.绝对避免负（持）重，休息3至6月；4.消炎、消肿及对症治疗；5.加强营养；6. 二月后复查；7.待骨折愈合后，再考虑取出内固定物；8.随诊。
病情告知书患者性别男年龄46 住院号529855患者入院后经辅助检查及上级医师查房目前诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄目前考虑：手术治疗（保守治疗）家属及其患者本人经慎重商量决定要求：手术治疗（保守治疗）患者或家属签字医师签字日期患者姓名，性别，年龄，床号，住院号临床诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄本穿刺术，病人在术中和术后可能发生的并发症或意外，为了取得病人及家属的配合及理解，现将有关情况向家属讲明。
穿刺部位感染。
穿刺部位出血。
穿刺针折断。
不可预料的其他意外穿刺失败。
以上情况均与家属讲明，家属表示理解，并愿意接受该治疗，签字为证。
家属（全权代表）签字：家属与患者关系：谈话医师签字：年月日创伤性检查、治疗知情同意书诊断：腰椎间盘突出伴腰椎管狭窄入院时间：2006-8-14拟定检查、治疗：气管切开或气管内插管操作的必要性：1、维持气道通畅2.便于气管护理。
创伤性检查与治疗是一种侵入人体的检查、治疗方法。
在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：1. 麻醉意外，2. 出现心跳、呼吸停止，3. 导致死亡。
4. 损伤周围组织，5. 出现相应并发症。
6. 呕吐、误吸、窒息，7. 肺部感染。
8. 牙齿损伤、脱落、鼻腔出血。
9. 呼吸心跳骤停。
10. 术中切11. 口出血、窒息。
12. 勺状软骨脱位、声嘶。
13. 气管切14. 开处大出血，15. 气管插管或者套管脱落。