松果体区肿瘤手术入路
松果体区肿瘤的全切除
松果体区肿瘤的全切除漆松涛;梁树立;张嘉林;彭林;欧阳辉;彭玉平;黄胜平;方陆雄;冯文峰;邱炳辉【期刊名称】《广东医学》【年(卷),期】2000(021)008【摘要】目的探索松果体区肿瘤全切除的可行性及技术要点.方法回顾性分析该院1986年3月至2000年5月收治并手术的70例松果体区肿瘤患者的诊治及预后情况.结果手术采用侧脑室入路18例,Poppen入路35例,Krause入路17例;病理诊断胶质瘤21例,生殖细胞瘤14例,脑膜瘤7例,畸胎瘤7例,胆脂瘤6例,胶质增生4例,皮样囊肿3例,脑膜囊肿2例,蛛网膜囊肿2例,脊索瘤、血管畸形、垂体腺瘤、Galen静脉瘤各 1例;肿瘤全切除49(70%)例,次全切除13(18%)例,活检8(11%)例,其中1995年以后44例分别为41例(93%)、3例(7%)和0例(0%).全切除患者随访有41例(85%)恢复良好.结论松果体区肿瘤特别是良性肿瘤手术治疗效果良好,合理的手术入路及体位、娴熟的显微外科手术技巧是手术成功的关键.【总页数】3页(P627-629)【作者】漆松涛;梁树立;张嘉林;彭林;欧阳辉;彭玉平;黄胜平;方陆雄;冯文峰;邱炳辉【作者单位】第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515;第一军医大学南方医院神经外科,510515【正文语种】中文【中图分类】R73【相关文献】1.poppen入路切除松果体区肿瘤的手术护理配合 [J], 邹爱国2.坐位经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的初步探讨 [J], 杨磊;王煜;陈劲草3.儿童经胼胝体-穹窿间入路切除松果体区肿瘤的术后护理对策 [J], 刘苗苗;范艳竹;吴红霞4.改良Poppen入路显微切除成人松果体区肿瘤的疗效分析 [J], 吴金龙;计颖;程传东;鹿松松;牛朝诗;傅先明5.经幕下小脑上入路切除儿童松果体区肿瘤的临床效果分析 [J], 沈志鹏;张文博;石武杰;翁建彬;章培良;林超;王宁因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
one-minute：枕下后正中入路图解
手术精要
Ø 不恰当的体位可能在硬膜开放时造成小脑的肿胀，可予过度换气及静 脉输注甘露醇进行调整。
Ø 当第四脑室梗阻时，枕部钻孔并行脑室穿刺引流幕上脑脊液可降低术 区脑组织张力。
Ø 病人术后应用ICU密切观察，头部抬高以降低静脉性出血及假性脑膜 膨出的发生。
讨论
Ø 枕下开颅为抵小脑扁桃体，第四脑室及脑干背侧提供了极好的经中线 通道。
《one-minute：枕下后正中入路图解》
华西医院神经外科
周义成
2020/3/15
脑干
脑干位于后颅窝前部，上接 丘脑，下连脊髓，背侧为小 脑和四脑室。脑干自下而上 有延髓、桥脑、中脑三部分 组成。
脑干右侧面观
大脑后动脉
滑车神经
脑干
小脑上动脉
三叉神经
左侧面观
后组颅神经
椎动脉
四脑室 小脑后下动脉 小脑后下动脉
后正中入路-显露范围
后正中入路-暴露肿瘤
四脑室 肿瘤
Suboccipital Approach 枕下入路
通过枕下入路，可达以下位置： Ø 后颅窝 Ø 小脑半球 Ø 松果体区 Ø 第四脑室 Ø 尾组颅神经 Ø 脑干后表面 Ø 椎动脉及小脑后下动脉
Ø 膜帆交界
膜帆交界是脉络膜与髓帆的连接处。
下髓帆与脉络组织形成第四脑室的下 半部。 小脑延髓裂中的静脉及小脑后下动脉 的分支位于膜帆交界处。
小脑下脚
最后区
后正中沟
面丘 髓纹 舌下神经三角 迷走神经三角 闩
四脑室
上髓帆 小脑上脚
小脑下脚 小脑扁桃体
四脑室底
经四脑室正中孔暴露中脑导水 管
后正中入路
适应症： 1. 小脑蚓部病变 2. 四脑室病变 3. 脑干背侧病变 4. 窦汇区脑膜瘤 5. 枕骨大孔区背侧肿瘤
手术讲解模板：松果体探查术
手术资料：松果体探查术
概述： 体细胞为圆形或不规则形，有细而分枝的 突起，突起末端常成小球终止于血管周围 的结缔组织，核大，核周边部异染色质多。
手术资料：松果体探查术
适应证： 生殖细胞肿瘤；松果体实质细胞肿瘤；胶 质细胞肿瘤和脑膜瘤。
手术资料：松果体探查术
手术禁忌： 生殖细胞肿瘤：①生殖细胞瘤；②胚胎细 胞癌；③内胚窦瘤/卵黄囊瘤；④畸胎瘤； ⑤混合性生殖细胞瘤。
手术资料：松果体探查术
并发症： 松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼 胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、 丘脑枕形成松果体区的侧界。
手术资料：松果体探查术
术后护理： 仔细保护骨窗外侧缘的大脑下静脉,以防 枕叶梗死;保护走行于四叠体池到达枕叶 前内侧面的枕叶：松果体探查术
手术步骤：
中线内侧暴露窦汇和上矢状 窦,“L”形或“T”形剪开硬膜。枕叶与 上矢状窦之间无桥静脉,分开枕叶内下方 的蛛网膜达小脑幕切迹,从横窦前方到小 脑幕缘,自直窦外侧1～1.5 cm做一平行切线,切开小脑幕,此时可显示 小脑半球和蚓部的上面以及四叠体池的蛛 网膜。
手术资料：松果体探查术
注意事项：
（1）牵开器应置于枕叶下面而非距状沟 处。（2）仔细保护骨窗外侧缘的大脑下 静脉,以防枕叶梗死;保护走行于四叠体池 到达枕叶前内侧面的枕叶内静脉,切断可 引起偏盲。（3）过分牵拉枕叶或胼胝体 压部,可引起视觉障碍或分裂综合征。
手术资料：松果体探查术
术后处理： 对于恶性肿瘤和有种植证据的病变术后需 要全脑脊髓放疗并辅以化疗。
松果体探查术
手术资料：松果体探查术
松果体探查术
科室：神经外科 麻醉：全身麻醉
手术资料：松果体探查术
概述：
松果体是由神经管发生的一个内分泌腺。 为一卵形小体。位于四叠体左、右上丘之 间凹陷内。约7毫米×4毫米大小，扁锥形。 以细茎与第三脑室的后顶相连。幼年动物 松果体大，随年龄增长而逐渐退化。外有 结缔组织被膜，伸入腺实质内形成隔，把 腺实质分为不规则小叶，其实质由松果体 细胞和神经胶质组成。松果
颅脑手术入路选择的相关原则
颅脑手术入路选择的相关原则大脑是人体最重要也最复杂的器官之一，若大脑受损，会导致一系列严重后果，无论是脑卒中、颅脑外伤还是脑肿瘤、功能性疾病等，都需要通过颅脑手术进行治疗。
而保证手术能够顺利进行的要素众多，其中手术入路是保证体位正确安置的必要前提，手术入路的选择可以决定手术损伤、手术路径以及手术质量。
那么颅脑手术入路该如何选择呢？下面跟随小编一起来看看吧。
1常见手术入路1.1额部入路若颅脑手术部位主要在于额叶底部、额叶前部、鞍区、颅前窝底等部位，通常情况需协助患者保持平卧位，使用头架固定头颅后，选择双额发际内冠状切口，仅须切开病变侧单侧骨瓣。
在眼眶上中线附近钻孔时，应当避免在上矢状窦及额窦。
1.2翼点入路若颅脑手术部位主要在于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海绵窦等处，患者需要保持仰卧位，将其头部进行对侧旋转、后伸，同时使用头架固定，选择翼点入路，采用额项部弧形切口，常适用于前循环动脉瘤、基底动脉尖动脉瘤手术。
1.3颞部入路若患者手术部位在额叶、海马、颅中窝底等处，可选择颞部入路，采取“马蹄形”切口，患者需取侧卧位，保证病侧向上。
1.4项枕部入路若患者手术部项叶、枕叶、大脑镰中后部等，可选择项枕部入路，多采用侧卧位，“马蹄形”或直线切口。
1.5经枕小脑入路经枕小脑入路适用于中脑及松果体区手术，患者需取侧卧位或俯卧位，在头皮做“马蹄形”切口。
1.6枕下后正中及旁正中入路枕下后正中入路多用于小脑蚓部、第四脑室、脑干背侧及枕下减压手术，患者需呈侧卧、俯卧位，并使用头架对头部进行固定，拔针颈部能够伸展，做直切口。
而枕下旁正中入路适用于脑桥小脑三角、脑干外侧及小脑外侧等部位的手术，患者可保持侧卧或仰卧位，头部需转向病变对侧，做与中线平行的直切口。
2手术入路选择原则首先，颅脑手术入路与普通外科手术入路具有相同的选择原则，即需要保证距离最近且手术视野暴露充分，需要特殊注意的一点为颅脑手术需避开患者脑功能区。
理想的手术入路，是能够在严格保护患者正常脑血管结构的同时，保证没有手术盲点，使病变能够经手术得到彻底的处理。
松果体区肿瘤患者的护理
２ １ 术前 护理 ．
２ １ １ 心理 护理 ．． 护 士应 采用 深入 浅 出 的语 言 ， 向
患者 或家属 介绍 相关 的疾 病常 识 、 治疗 方 法及 效果 ， 讲 解 手术前 的 准 备工 作 及 术 后 需 要 配 合 的 内容 、 方
果体 区肿 瘤患 者 ３ １例 ， 中男 ２ 其 ５例 、 ６例 ； 龄 女 年
法 ＿ ， 由幕 下 小 脑 上入 路 切 除肿 坐位 ， 后 正 中 切 口人 路 。进 入颅 腔 后 切 断 取 天幕 和 小脑上 表 面之 间的桥 静脉 ， 离 切开 蛛 网膜 ， 分 并 电凝 切 断小脑 中 央 前 静 脉 ， 可 清 晰 辨别 肿 瘤 与 就 深部 静脉结构 之间的关 系。分离 切开蛛 网膜 ， 暴露 肿
果体 区肿 瘤病 理组 织学类 型 达 １ ０多 种 ， 常见 的有 生
殖细 胞瘤 、 畸胎 瘤 、 松果体 细胞 瘤 、 松果 体 细胞 瘤 、 成 表皮样 囊 肿 、 质瘤 及转 移瘤 等 ， 中 以生 殖 细胞 瘤 胶 其
最 为常 见【 ］ 目前 ， 】。 手术 切除 是该 病 最基 本 的 治疗
【 ｙｗｏ ｄ 】ｐ ｎ ａ ；ｕ ｒ ｎ ｒｉ ｇ Ｋｅ ｒ ｓ ｉｅ ｌｔ ｍｏ ； ｕ ｓｎ
【 图分 类 号 】 Ｒ ３ ． １ 中 ７ ９ ４ 【 献 标 志码 】 Ａ 文 【 文章 编 号 】 ｌ Ｏ — ９ ３ ２ １ ） ０ ５ ６ ０ Ｏ ８９ ９ （ｏ ０ １Ｂ １ ６—２
５ ４ ～ ８岁 ， 均 （ ９ ６ １ ． ） 。本 组 患 者 均 经 头 平 １． ± ０ ３ 岁
法 ， 患 者 能 够 树 立 信 心 ， 除 恐 惧 感 ， 极 配 合 使 解 积
治疗。
枕叶下经天幕入路松果体区神经内镜解剖学研究
枕叶下经天幕入路松果体区神经内镜解剖学研究陈红庆;师蔚;刘重霄;王睿智;宋琴;白宗旭【摘要】Objective To investigate neuroendoscopic anatomy passage and surgical tips of suboccipital transtentorial approach ,and supply anatomic application fundamentals for neuroendoscope - assisted operation of pineal region. Methods Fifteen specimens of Chinese adult cadaveric head were selected randomly to simulate neuroendoscope - assisted microneurosurgery approach including suboccipital transtentorial approach. We observed the anatomic structure extention of pineal region of this approach in different gaps,and measured the data of approach and related anatomic structure. Results In simulating operation through suboccipital transtentorial approach, the regulation of neuroendoscopy was flexible. Both lateral anatomic structure of pineal region were exposed clearly with dissection of tentorium,which made operation easily. Conclusion With neuroendosopic suboccipital transtentorial approach,lateral vascular anatomic structure of pineal region is exposed clear ly through gap Ⅲ. Dissection of tentorium can improve there8ulation of neuroendoscopy and exposition of contralateral anatomic structure. Neuroendosopic suboccipital transtentorial approach can be mainly performed in surgical operation of pineal region. Gap Ⅲ can be mainly used in this approach.%目的探讨内镜下枕叶下经天幕入路的解剖通路及操作技巧,为临床神经内镜下松果体区手术操作提供应用解剖基础.方法随机选取10%甲醛固定的国人成年尸体头颅标本15例,在神经内镜下模拟枕叶下经天幕入路,观察各种不同静脉间隙下此手术入路中松果体区解剖结构暴露范围与内镜可调整程度,测量其手术入路相关解剖结构数据.结果模拟枕叶下经天幕入路中,天幕切开后内镜视野及角度调整宽松灵活,松果体区解剖结构显露清楚,手术操作方便.结论枕叶下经天幕入路中,内镜下第Ⅲ间隙同侧血管解剖结构暴露良好,天幕切开可改善内镜调整及对侧解剖暴露,该手术入路可作为内镜下松果体区主要手术入路,第Ⅲ间隙可作为此手术入路主要间隙.【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2011(040)004【总页数】4页(P116-119)【关键词】神经内镜;松果体区;手术;解剖【作者】陈红庆;师蔚;刘重霄;王睿智;宋琴;白宗旭【作者单位】710004,西安交通大学第二附属医院神经外科;710004,西安交通大学第二附属医院神经外科;710004,西安交通大学第二附属医院神经外科;710004,西安交通大学第二附属医院神经外科;710004,西安交通大学第二附属医院神经外科;陕西省镇安县医院神经外科【正文语种】中文松果体区大脑深静脉系统呈帽套状从上面盖住松果体,手术间隙十分狭小,深静脉系统对手术入路起着明显的障碍作用[1,2]。
内分泌科松果体激素和疾病诊疗规范2023版
松果体激素和疾病诊疗规范2023版【概述】松果体(Pinea1.bOdy),位于脑部脐J!氐体后缘下面和四叠体上丘之间，起源于胚胎神经外胚层，人类松果体重0.1.-0.18g,外包有薄层结缔组织被膜，以柄附着于第三脑室后部，第三脑室一小部分伸入柄内形成松果体隐窝，被覆一层柱状细胞，为室管膜胶质细胞。
松果体实质主要由松果体细胞和神经胶质细胞构成，缺乏血脑屏障，腺体有丰富的血管供应，供血动脉为大脑后动脉，静脉引流至大脑大静脉，松果体受颈上交感神经节发出的节后神经支配，属于神经内分泌换能器，神经末梢释放的去甲肾上腺素是调节腺体激素合成的递质。
人类松果体内还有肽能神经纤维，是连合神经的一种，因有特殊神经内分泌功能，也调节着褪黑素的合成和分泌活动。
松果体分泌的激素有褪黑素、8-精氨酸加压缩宫(催产)素、8-赖氨酸加压缩宫(催产)素、5-轻色胺、其他眄I 喙类化合物和组胺\多巴胺等。
本文主要讲述褪黑素。
【褪黑素】㈠褪黑素的合成分泌与代谢褪黑素(me1.atOnin)为含甲氧基侧链的阿嗥类物质，主要由松果体实质细胞主细胞从血液循环中摄取色氨酸合成，其中5-轻色胺N-乙酰转移酶(ary1.a1.ky1.amine-acety1.-transferase,AANAT)和矜眄I 喙-O-甲基转移酶(hydroxyindo1.e-O-methy1.transferase,HK)MT)是关键酶，其中AANAT是褪黑素合成的限速酶，这种酶依赖去甲肾上腺素调节，褪黑素合成与分泌有昼夜节律变化，其节律是由AANAT的昼夜节律决定的，并与光照有关，故又称褪黑素节律酶。
褪黑素至肝后主要与硫酸盐结合，部分与葡萄糖醛酸结合后排出，小部分宜接经肾排出。
目前已知，哺乳动物的视网膜和副泪腺，某些冷血动物的眼睛、脑部和皮肤也合成褪黑素，但是松果体是人和哺乳动物褪黑素的主要来源。
褪黑素受体是G蛋白偶联的膜受体，哺乳动物有两类褪黑素功能性受体，即IA型(MTNR1.A)和IB型(MTNR1.B),这些受体在中枢神经系统中以下丘脑、垂体组织表达最高。
神经内镜辅助下松果体区表皮样囊肿的手术治疗
（ 首 都 医科 大 学 北 京 市 神 经 外 科 研 究 所 ， 北 京 １ ０ ０ ０ ５ ０ ）
【 摘 要】 目的 及漂浮物 。 结果
探 讨 神 经 内 镜 辅 助 下 松 果 体 区表 皮 样 囊 肿 的 手 术 效 果 及 脑 功 能 保 护 。 方 法 采 用 枕 下 幕 上 入 路 ， 在 ４例 肿 瘤 成 功 全 切 ， 被 肿 瘤 侵蚀 或 包 绕 的 血 管 、 神 经 及 脑 干 等 结 构 保 护 良好 ； １例 因肿 瘤 包 膜 与 大 脑 内 静
ｒ ｅ ｓ ｉ ｄ ｕａ ｌ ｔ ｕ ｍｏ ｒ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｄｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｅ ｄ ｕ ｎｄ ｅ ｒ ｎｅ ｕ ｒ ｏ ｅ ｎ ｄｏ ｓ ｃ ｏ ｐｙ． Ｓ ｏ ｆ ｔ ｎ ｅ ｕｒ ｏ ｅ ｎｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｙ ｗａ ｓ ｕｓ ｅ ｄ ｔ ｏ ｏ ｂｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｔ ｈｅ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｔ ｈ ｉ ｒ ｄ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｌ ｅ ａ ｎｄ ｍｉ ｄｂ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｑｕ ｅ ｄ ｕｃ ｔ ，ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｓ ｌ ｕｄ ｇ ｅ ｄ ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ ａ ｎｄ ｌｏ ｆ ａ ｔ ｉ ｎｇ ｄ ｅ ｂｒ ｉ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｒ ｉ ｅ ｕｌ ａ ｒ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｗｅ ｒ ｅ ｗａ ｓ ｈｅ ｄ ａ ｗａ ｙ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕｃ ｅ ｔ ｈｅ ｉ ｎｃ ｉ ｄ ｅ ｎｃ ｅ ｏ ｆ
ｎ ａ Ｎｅ ｕ ｒ ｏ ｓ ｕｒ ｇｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ， Ｃａ ｐｉ ｔ ａ ｌ Ｍｅ ｄｉ ｃ ａ ｌ Ｕｎｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ，Ｂｅ ｎ ｇ １ ０ ００ ５ ０， Ｃｈｉ
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DOC格式论文，方便您的复制修改删减 松果体区肿瘤手术入路 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【关键词】 松果体瘤；手术 松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。 松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。 松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。（2）额部侧脑室入路。（3）颞枕侧脑室三角部入路。后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；DOC格式论文，方便您的复制修改删减 （2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。 1 小脑上幕下入路 1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。本入路适用于各种松果体区肿瘤的手术,尤其是中小型肿瘤,瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者,是经中线后份进入松果体区及三脑室的一个重要途径［10］；此入路不适合于较大肿瘤,特别是肿瘤向背侧扩展到三角区,向上扩展到胼胝体或引起静脉系统向下移位的［5,15］。 1.2 手术技术 患者取坐位或Concord位,坐位时可借助重力使小脑自天幕下降,减少对小脑的牵拉,并减少静脉压力,进而减少出血,但易空气栓塞。Concord位,可减少空气栓塞和张力性气颅的发生,但没有重力辅助牵拉和止血的作用。一般常采用中线切口,有时也采用反向“U”形切口,显露适当范围的枕骨,做单片或双片骨瓣开颅,钻好骨DOC格式论文，方便您的复制修改删减 孔,小心分离硬膜,先做枕下骨瓣开颅,使横窦、窦汇与骨板分开,然后再做一片幕上的小骨瓣。确保在无损伤情况下,充分显露出窦汇,上矢状窦下方及两侧横窦,硬膜基底向横窦呈“U”形或“Y”形切开。显露出小脑半球及蚓部,切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉（包括半球静脉、小脑蚓部静脉和小脑中脑沟静脉）。这有助于小脑下移并与小脑幕分离。打开四叠体池后方的蛛网膜,不要损伤旁中央静脉,以显露肿瘤与深部静脉结构（Galen静脉,大脑内静脉,基底静脉等）之间的关系。肿瘤多位于小脑中央前静脉前方。Galen静脉之下,基底静脉的内侧。一些小的包裹良好的肿瘤,当四周分离后可行完整切除,内减压后肿瘤的上缘和外侧缘可以自中间帆,丘脑后结节,三脑室壁上解剖下来,肿瘤下份因常黏于四叠体上丘,下丘而切除较为困难［5,13,16］。 1.3 优缺点及注意事项 优点:位于中线,易于定位。松果体区位于深静脉下方,减少了对重要神经血管的损伤,没有顶叶和（或）枕叶相关神经系统废损［17］。缺点:由于小脑幕的存在阻碍了向侧方和上方的视线,手术视野狭窄。 注意事项:（1）尽可能保留天幕与小脑上表面之间的桥静脉,尤其是外侧桥静脉,切断多根桥静脉可导致小脑梗死和出血［13］。（2）避免损伤大脑内静脉和基底静脉以免引起丘脑静脉性梗死。（3）手术要充分止血,止血纱布放牢以防三脑室充满脑脊液后其漂流阻塞导水管。 2 枕下经天幕入路 2.1 历史及适应证 1913年,Rorschach报道了1例Brunner于1911DOC格式论文，方便您的复制修改删减 年做的后颅窝探查术。但术中未找到肿瘤。1920年,Tandler和Ranzi建议修改Brunner的手术,沿着直窦切开小脑幕以显露整个的中脑顶。1959年,Heppner报道了9例松果体区肿瘤患者,像早期Tandler和Ranzi所提出及描述的那样,他们采用坐位经后部入路接受手术。1960年,Poppen描述了这种经过改良的技术,他也因发展了这种入路而赢得荣誉。本入路适用于松果体区所有病变,包括松果体区各种良性和恶性肿瘤及大脑大静脉瘤［18］,特别适用于小脑幕平面或其上方,且主体偏向一侧的肿瘤,亦适用于小脑上蚓部,第四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤,不适合于肿瘤较大,向对侧生长者［6］。 2.2 手术技术 这种入路传统上取坐位,现多取3/4俯卧位,也可取倾斜位,Concord位,3/4倾斜位和公园椅位。使手术侧位于下方,以便枕叶从大脑镰下移。做一反向的“J”形皮肤切口,“J”形的长肢沿中线走行,延伸至枕外隆突的下方。皮瓣翻向外下方,临近上矢状窦与横窦做长方形骨瓣,向下暴露横窦,向中线内侧暴露窦汇和上矢状窦,“L”形或“T”形剪开硬膜。枕叶与上矢状窦之间无桥静脉,分开枕叶内下方的蛛网膜达小脑幕切迹,从横窦前方到小脑幕缘,自直窦外侧1～1.5 cm做一平行切线,切开小脑幕,此时可显示小脑半球和蚓部的上面以及四叠体池的蛛网膜。由于Galen大静脉及其分支的阻碍,需要向远外侧解剖深静脉系统和胼胝体压部下份,以获得更大视野,胼胝体压部常被肿瘤向上抬起压扁,必要时可以切开［5,6］。 2.3 优缺点及注意事项 优点:能较好的显露松果体区而不损伤正常脑组织和静脉系统,能较大范围地游离肿瘤和直视第三脑DOC格式论文，方便您的复制修改删减 室。术中可以打开第三脑室使其与四叠体池相通,解除脑脊液梗阻［19］。而且,可灵活地转移为其他手术入路或用多种视角和切除肿瘤。缺点:对三脑室后壁对侧四叠体区和同侧丘脑后结节的暴露不佳。 注意事项:（1）牵开器应置于枕叶下面而非距状沟处。（2）仔细保护骨窗外侧缘的大脑下静脉,以防枕叶梗死;保护走行于四叠体池到达枕叶前内侧面的枕叶内静脉,切断可引起偏盲。（3）过分牵拉枕叶或胼胝体压部,可引起视觉障碍或分裂综合征（Split-brain Syndrome）［6］。 总之,松果体区肿瘤手术治疗的各种术式各有利弊。术前应在完善各相关检查及充分综合分析基础之上,根据肿瘤发展方向及其扩展程度与Galen静脉系统的解剖关系和可能病理学诊断等具体情况以及外科医生对各种手术方式的掌握程度来决定手术入路:中小型肿瘤,尤其是瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者,适合于小脑上幕下入路；而枕下经天幕入路则适合于肿瘤位于小脑幕平面或其上方,主体偏向一侧的肿瘤。直径3.5 cm的生殖细胞瘤、松果体瘤患者亦可经伽玛刀放射外科治疗［20］,对于恶性肿瘤和有种植证据的病变术后需要全脑脊髓放疗并辅以化疗［21］。 【参考文献】 1 Hirato J,Nakazato Y.Pathology of pineal region tumors.Neuro oncology，2001,54:239-249.
2 Koziarski A,Skrobowska E,Zieliflski G,et al.Own DOC格式论文，方便您的复制修改删减 experience in surgical treatment of the pineal region and mid-brain tumors via the infratentorial approach .Neurol Neurochir Pol,2003,37（2）:473-484.
3 Konovalov AN,Pitskhelauri DI.Principles of treatment of the pineal region tumors.Surg Neurol,2003,59（4）:250.
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5 Damirez TF,Anthony JC.Operative neurosurgical anatomy.First edition,2002:101.
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