护理文书书写与医疗文件管理制度课件
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护理文书书写规范PPT学习课件
考核方式
采用笔试、实操考核和案例分 析等多种形式，全面评估护理
人员的书写能力。
考核标准
制定明确的评分标准和要求， 确保考核的公正性和客观性。
提高书写能力的途径
加强日常练习
鼓励护理人员在日常工作中多 加练习，注重提高自己的书写
技能。
学习交流
组织经验交流会，让有经验的 护理人员分享自己的书写经验
和技巧，促进共同进步。
通过平台定期发布护理文书相关 的资讯、培训资料和研究成果， 提高护理人员的写作水平和专业 素养。
利用平台的互动功能，组织在线 讨论和交流活动，促进护理人员 之间的合作与共同进步。
THANKS
03
护理文书管理
文书管理流程
文书收集
01
护理人员需及时收集各类文书，确保信息的完 整性和准确性。
文书分类
02
根据文书类型进行分类，便于后续的整理和查 阅。
文书审核
03
对收集的文书进行审核，确保信息的真实性和 规范性。
文书整理
04
将审核后的文书进行整理，按照时间顺序或分 类进行归档。
文书保存与归档
培训方式
采用PPT演示、案例 分析、实践操作等多 种形式，注重理论与
实践相结合。
培训时间与周期
每年至少组织一次培 训，并根据实际情况 进行调整和补充。
考核标准与方法
01
02
03
04
考核目标
检验护理人员对护理文书书写 规范的掌握程度和应用能力。
考核内容
涉及书写规范、内容要素、病 历完整性等方面，以及实际操 作中常见问题的处理能力。
护理文书书写规范PPT学习课件
$number {01} 汇报人：可编辑
护理文书书写规范 PPT
10.会诊单 11.三大常规报告单 12.血液生化报告粘贴单（按先后顺
序排列呈叠瓦式粘贴）
13.各种特殊检查单、特殊治疗报告 单（X线、B超、CT、ECG、内 镜等）
14.各种告知书，各种申请单、同意 书等。
15护理记录单 16.长期医嘱单 17.临时医嘱单 18.体温单 19.上次住院病历 20.死亡患者门诊病历
（2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便 失禁、肠瘘均用“※”表示，人工肛门用“☆” 表示。
（一）、体温单填写说明
13、出入量应当按医嘱记录24小时出入 总量，将24小时总出入量填写在相应日 期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须 标明实际计量时间。
（一）、体温单填写说明
一、护理文书管理制度
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
一、护理文书管理制度
2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含 长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、 护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专 科实际需要，设定单项检测记录单，用于对 血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求 观察的观察记录。单项检测记录属于护理记 录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。
序排列呈叠瓦式粘贴）
13.各种特殊检查单、特殊治疗报告 单（X线、B超、CT、ECG、内 镜等）
14.各种告知书，各种申请单、同意 书等。
15护理记录单 16.长期医嘱单 17.临时医嘱单 18.体温单 19.上次住院病历 20.死亡患者门诊病历
（2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便 失禁、肠瘘均用“※”表示，人工肛门用“☆” 表示。
（一）、体温单填写说明
13、出入量应当按医嘱记录24小时出入 总量，将24小时总出入量填写在相应日 期栏内，每隔24小时填写一次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须 标明实际计量时间。
（一）、体温单填写说明
一、护理文书管理制度
3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
一、护理文书管理制度
2、归档护理文书包括：体温单、医嘱单（含 长期医嘱单与临时医嘱单）、手术清点记录、 护理记录。各医疗机构可以根据医院相关专 科实际需要，设定单项检测记录单，用于对 血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求 观察的观察记录。单项检测记录属于护理记 录，单项检测记录单项纳入护理文书管理。
2024版护理文书书写规范新课件
教育对象
教育内容
教育方式
教育效果
明确健康教育的对象，包括患 者、家属或陪护人员等。
针对患者病情和康复需求，制 定个性化的健康教育计划，包 括饮食指导、运动锻炼、药物 使用、心理调适等方面。
根据教育对象的特点和需求， 选择合适的教育方式，如口头 讲解、示范操作、图文资料等。
评估健康教育的效果，了解患 者和家属的掌握情况，并根据 需要进行补充和强化。同时， 鼓励患者和家属积极参与康复 过程，提高自我管理和自我护 理能力。
重要性
护理文书是记录病人病情和护理措 施的重要依据，具有法律效应，同 时也是护理质量和管理水平的重要 体现。
新规范出台背景及意义
出台背景
随着医疗技术的不断发展和护理模式 的转变，原有护理文书书写规范已不 能满足现代护理需求。
意义
新规范的出台旨在提高护理文书书写质 量，保障医疗安全，促进护理工作规范 化、科学化、精细化。
数据加密与备份
访问控制与审计
系统采用先进的加密技术对数据进行保护， 并定期进行数据备份，确保数据安全可靠。
系统对用户访问进行严格控制和审计，防止 未经授权的访问和数据泄露。
隐私保护政策
培训与宣传
系统遵循相关法律法规和隐私保护政策，保 护患者隐私权益不受侵犯。
加强医护人员对数据安全与隐私保护的意识 培训，提高整体安全防护水平。
提升信息质量
电子化系统可自动进行数据校验和 提醒，降低人为错误发生率，提高 信息准确性和完整性。
加强沟通协作
电子化护理文书便于医护人员之间 实时查看和共享患者信息，加强沟 通协作，提高医疗团队整体效能。
系统操作流程简介
用户登录与权限验证 用户需通过合法账号登录系统，系统 根据用户角色分配相应权限。
《护理文书书写》PPT课件
护理记录重要性
护理记录是医疗过程中的 重要文档，详细、准确记 录患者状况，为医疗团队 提供关键信息，确保患者
安全。
记录内容明确
包括患者生命体征、护理 措施、效果观察、问题反 馈等，要注意记录时间、
频率、具体情况。
清晰表述
使用明确、客观的词汇， 避免模糊、主观的描述，
确保信息准确传递。
实例二：护理计划合理性的判断与调整
码和日期。
护理文书的语言表述规范
医学术语的使用
应使用规范的医学术语，避免使用俗称、 俚语或不规范的缩写。
客观、准确的描述
护理文书应客观记录患者的病情、护理措 施和效果等，避免主观臆断和情感色彩。
简洁明了
表述应简洁明了，避免冗长和重复的句子 ，使内容更加易于理解。
护理文书的常见错误和纠正方法
常见错误：包括格式错误、错别字、语法错误、医学术 语使用不当、记录内容不准确等。
护理计划应具有可操作性，明 确具体的护理措施、频率和时 间，方便护理人员执行。
0 可评估性 4护理计划应可评估，设定明确
的评估指标和方法，以便对护 理效果进行实时评价和调整。
护理评估的书写要点
01
02
03
04
全面了解患者
护理评估应全面了解患者的生 理、心理和社会背景等方面的 信息，为后续护理提供依据。
重要性
护理文书是医疗工作的重要组成部分，对于保证医疗质量、提高护理水平、维 护患者权益等方面都具有重要意义。同时，护理文书也是医疗纠纷处理的重要 依据。
护理文书的种类和用途
种类
护理文书主要包括护理记录、护理计划 、护理交班记录、护理评估报告等。
VS
用途
不同类型的护理文书在医疗工作中具有不 同的作用，如护理记录用于实时记录患者 病情变化和护理措施，护理计划用于指导 护理人员制定个性化的护理方案，护理交 班记录用于护理人员之间沟通患者情况， 护理评估报告用于评价患者护理效果和指 导后续护理工作。
护理记录是医疗过程中的 重要文档，详细、准确记 录患者状况，为医疗团队 提供关键信息，确保患者
安全。
记录内容明确
包括患者生命体征、护理 措施、效果观察、问题反 馈等，要注意记录时间、
频率、具体情况。
清晰表述
使用明确、客观的词汇， 避免模糊、主观的描述，
确保信息准确传递。
实例二：护理计划合理性的判断与调整
码和日期。
护理文书的语言表述规范
医学术语的使用
应使用规范的医学术语，避免使用俗称、 俚语或不规范的缩写。
客观、准确的描述
护理文书应客观记录患者的病情、护理措 施和效果等，避免主观臆断和情感色彩。
简洁明了
表述应简洁明了，避免冗长和重复的句子 ，使内容更加易于理解。
护理文书的常见错误和纠正方法
常见错误：包括格式错误、错别字、语法错误、医学术 语使用不当、记录内容不准确等。
护理计划应具有可操作性，明 确具体的护理措施、频率和时 间，方便护理人员执行。
0 可评估性 4护理计划应可评估，设定明确
的评估指标和方法，以便对护 理效果进行实时评价和调整。
护理评估的书写要点
01
02
03
04
全面了解患者
护理评估应全面了解患者的生 理、心理和社会背景等方面的 信息，为后续护理提供依据。
重要性
护理文书是医疗工作的重要组成部分，对于保证医疗质量、提高护理水平、维 护患者权益等方面都具有重要意义。同时，护理文书也是医疗纠纷处理的重要 依据。
护理文书的种类和用途
种类
护理文书主要包括护理记录、护理计划 、护理交班记录、护理评估报告等。
VS
用途
不同类型的护理文书在医疗工作中具有不 同的作用，如护理记录用于实时记录患者 病情变化和护理措施，护理计划用于指导 护理人员制定个性化的护理方案，护理交 班记录用于护理人员之间沟通患者情况， 护理评估报告用于评价患者护理效果和指 导后续护理工作。
护理文书的书写规范ppt课件(2024)
提高护士书写能力，规范书写格式 和内容。
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
使用专业术语
准确使用医学和护理专业术语，避 免使用模糊、不准确的词语。
03
2024/1/30
02
建立审核制度
定期对护理文书进行审核，发现问 题及时纠正。
保持完整记录
及时、准确记录患者病情变化、护 理措施等重要信息。
04
18
实例分析与讨论
实例一
患者入院记录不完整，缺少重要信息。
强调准确、完整、及时记录患者情况和护理措施的重要性，以保障患者安全和提升护理质 量。
常见护理文书的类型与特点
介绍护理记录、护理计划、护理评估等文书的书写要求和特点，帮助护理人员更好地理解 和应用。
护理文书书写技巧与注意事项
分享书写过程中的实用技巧，如使用医学术语、避免主观描述等，以及需要注意的事项， 如保护患者隐私、确保信息一致性等。
目标
建立科学、规范、高效的护理文书书写体系，确保每一份护理文书都能准确、 完整地记录患者的病情和护理措施。同时，提高医护人员的职业素养和责任意 识，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
2024/1/30
23
06
总结与展望
2024/1/30
24
本次课程总结与回顾
2024/1/30
护理文书书写规范的重要性
01
解决方法
加强护士责任心，认真核对患者信息 ，确保记录完整准确。
03
分析原因
护士书写不规范，字迹潦草，涂改较多。
05
2024/1/30
02
分析原因
护士在记录时疏忽大意，未认真核对患者信 息。
04
实例二
护理记录中错别字较多，影响阅读和 理解。
06
护理文书书写与管理PPT课件
▪ （2）护理记录表2（专科竖式）适用于神经 外科及相应专科。
▪ 手术大小以专科情况界定。
▪ （3）护理记录表3（通用横式）适用于抢救 、监护伤病员的记录。
▪ （4）护理记录表4（专科横式）适用于神经 外科及相应专科。
9
▲体温单绘制时常出现的问题：
1 、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院 时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录 或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼 吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死 亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记 录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很 远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符； 危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的 不一致。
护理文书的 书写与管理
1
一、护理文件的管理及书写要求
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入 院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护 理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程 图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、 健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中， 不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要 求。
5
2.脉搏：脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 （脉搏测量频次与体温同步）。
3.血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有医 嘱按医嘱执行）。
4.呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏内。 5.大便次数：每隔24h记录前一日的大便次数，大便 失禁用“＊”表示，灌肠用3/E(灌肠后大便/灌肠)表示。 6.体重：以kg计数填入，常规每周测量并记录一次， 凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录“卧 床”。
▪ 手术大小以专科情况界定。
▪ （3）护理记录表3（通用横式）适用于抢救 、监护伤病员的记录。
▪ （4）护理记录表4（专科横式）适用于神经 外科及相应专科。
9
▲体温单绘制时常出现的问题：
1 、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院 时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录 或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼 吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死 亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记 录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很 远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符； 危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的 不一致。
护理文书的 书写与管理
1
一、护理文件的管理及书写要求
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入 院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护 理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程 图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、 健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中， 不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要 求。
5
2.脉搏：脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 （脉搏测量频次与体温同步）。
3.血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有医 嘱按医嘱执行）。
4.呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏内。 5.大便次数：每隔24h记录前一日的大便次数，大便 失禁用“＊”表示，灌肠用3/E(灌肠后大便/灌肠)表示。 6.体重：以kg计数填入，常规每周测量并记录一次， 凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录“卧 床”。
护理文书书写课件
护理记录单
记录患者的病情变 化、护理措施及效 果等。
手术护理记录单
记录手术前后的护 理措施、效果等。
护理文书书写的基本原则与要求
01
02
03
04
及时性
护理文书应按时、按需、按要 求及时记录。
准确性
记录应准确、客观、真实，不 得随意涂改或隐瞒。
完整性
记录应全面、详细、完整，包 括患者的病情、护理措施及效
完整性
记录要全面，不遗漏重要信息。
规范性
书写要规范，文字清晰，术语准确。
保密性
记录要保护患者隐私，不得随意泄露个人信 息。
护理记录书写的常见问题与对策
问题
记录不规范、不完整、不及时。
对策
加强培训，提高护理人员的书写能力和责任心。
问题
记录内容与实际不符。
护理记录书写的常见问题与对策
对策
加强与医生、患者的沟通，确保记录内容准确无误。
不注意保护患者隐私，泄露患者 个人信息。
对策
加强医护人员职业道德教育，提 高保护患者隐私的意识。
03
护理记录的书写
护理记录的内容与格式
内容
包括患者基本信息、病情状况、护理 措施、效果评价等。
格式
包括日期、时间、签名、页码等，要 求清晰、规范、易于阅读。
护理记录书写的注意事项
及时性
记录要及时、准确，真实反映患者的病情和 护理措施。
将护理文书书写质量纳入护理人员的绩效考核，实施责任制，
确保文书书写质量。
定期检查
02
定期对护理文书进行自查、互查和专项检查，及时发现和纠正
书写错误。
建立审核制度
03
建立护理文书书写审核制度，确保文书内容准确、完整、规范
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
(2024年)护理文书书写规范ppt课件
其他护理文书
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
如护理交班报告、护理会诊记 录等，用于记录护理工作中的 重要事件、交流护理经验等。
5
护理文书书写基本原则
客观性原则
准确性原则
护理文书应客观记录病人病情、护理措施 及效果，避免主观臆断和虚假记录。
护理文书应准确使用医学术语，描述病情 、护理措施及效果要具体、明确，避免模 糊、笼统的描述。
2024/3/26
25
护理文书保密性和安全性保障措施
保密性措施
制定严格的保密制度，对涉及患者隐私、医疗机密等敏感信息的护理文书进行加 密处理，限制无关人员接触。
安全性保障
加强护理文书存储环境的安全管理，如设置防火、防盗、防潮等设施，确保文书 的安全性和完整性。
2024/3/26
26
电子化护理文书管理优势与挑战
2024方法
2024/3/26
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
间接记录法
对于一些特殊的医嘱执行结果，如皮试结果阳性或阴性等，不直接记录在临时医嘱栏内 ，而是通过绘制特殊标记或在护理记录单上进行记录，如青霉素皮试结果阳性，则在医 嘱单青霉素药物栏内用红笔绘制“+”标记，并在护理记录单上记录“青霉素皮试（+
及时性原则
完整性原则
护理文书应及时记录，确保信息的时效性 和完整性。
护理文书应完整记录病人病情、护理措施及 效果，避免遗漏重要信息。同时，书写格式 、签名等也应符合规范要求。
2024/3/26
6
2023
PART 02
护理记录书写规范
REPORTING
护理文书书写规范ppt课件
评价标准
结构完整、内容准确、语言规范、字迹清晰、及时完成。
评价方法
定期抽查、专项检查、交叉检查、患者满意度调查等。
常见问题及原因分析
常见问题
漏记、错记、涂改、字迹潦草、内容不完 整等。
VS
原因分析
责任心不强、业务不熟练、工作繁忙、书 写工具不便等。
改进措施与建议
01
加强培训
提高护士书写能力和 责任意识，确保文书 的准确性和完整性。
案例二
患者李某，女性，40岁，因“腹痛、腹泻2天”就诊。评估记录中应注意询问患者的饮食情 况、月经史等相关信息，以便更全面地了解患者的病情。
讨论
在书写患者评估记录时，应全面考虑患者的病情和相关信息，做到客观、准确、具体。同时， 医护人员之间应保持沟通和协作，确保评估记录的完整性和准确性。通过不断学习和实践， 提高书写技巧和水平，为患者提供更好的医疗服务。
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定护 理目标，选择护理措施，明确护理责任 人及时间。
执行记录要点与技巧
执行记录要点
准确记录护理措施执行情况，包括执行时间、执行人、执行效 果等。
护理文书书写规范ppt课件
目录
• 护理文书概述 • 患者评估记录书写规范 • 护理计划制定与执行记录书写规范 • 护理措施实施记录书写规范 • 患者健康教育记录书写规范 • 护理文书质量管理与改进
01
护理文书概述
Chapter
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是医护人 员对患者病情、治疗、护理等过程的客观、真实、 准确的记录。
结构完整、内容准确、语言规范、字迹清晰、及时完成。
评价方法
定期抽查、专项检查、交叉检查、患者满意度调查等。
常见问题及原因分析
常见问题
漏记、错记、涂改、字迹潦草、内容不完 整等。
VS
原因分析
责任心不强、业务不熟练、工作繁忙、书 写工具不便等。
改进措施与建议
01
加强培训
提高护士书写能力和 责任意识，确保文书 的准确性和完整性。
案例二
患者李某，女性，40岁，因“腹痛、腹泻2天”就诊。评估记录中应注意询问患者的饮食情 况、月经史等相关信息，以便更全面地了解患者的病情。
讨论
在书写患者评估记录时，应全面考虑患者的病情和相关信息，做到客观、准确、具体。同时， 医护人员之间应保持沟通和协作，确保评估记录的完整性和准确性。通过不断学习和实践， 提高书写技巧和水平，为患者提供更好的医疗服务。
03
护理计划制定与执行记录书写 规范
Chapter
护理计划内容与方法
护理计划内容
包括患者基本信息、护理问题、护理 目标、护理措施、护理评价等。
制定方法
评估患者情况，确定护理问题，制定护 理目标，选择护理措施，明确护理责任 人及时间。
执行记录要点与技巧
执行记录要点
准确记录护理措施执行情况，包括执行时间、执行人、执行效 果等。
护理文书书写规范ppt课件
目录
• 护理文书概述 • 患者评估记录书写规范 • 护理计划制定与执行记录书写规范 • 护理措施实施记录书写规范 • 患者健康教育记录书写规范 • 护理文书质量管理与改进
01
护理文书概述
Chapter
定义与重要性
定义
护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是医护人 员对患者病情、治疗、护理等过程的客观、真实、 准确的记录。