2019年急性肺栓塞诊断及治疗指南_图文.ppt
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急性肺栓塞的诊断与治疗.ppt
• 主动脉内低血压和右室压升高导致冠脉血
流下降，心肌血流减少加之耗氧量增加致 心肌缺血，心绞痛。
四、临床表现
• 1、症状 多种多样，缺乏特异性，典型
的肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血 仅占20%。常见的有：
• ⑴不明原因的呼吸困难及气促尤以活动
后明显，患者往往诉憋闷，可重复出现。
• ⑵胸痛 多为胸膜炎性胸痛，少为心绞痛
样胸痛。
• ⑶晕厥 13%，原因是大块肺栓塞引起的
脑供血不足。
四、临床表现
• ⑷烦躁不安、恐惧、甚濒死感。 • ⑸咯血，24小时内发生，量不多，鲜红。 • ⑹咳嗽、心悸、腹痛。 • ⑺猝死
四、临床表现
• 2、体征 • ⑴ 一般检查 低热占43%可持续1周左右，也可
发生高热达38.5以上，呼吸频率及心率增快， 紫绀，多汗及低血压。
• ⑹ 胸腔积液多为血性。
五、辅助检查
• 2、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症，肺泡
-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，计算式为 150-【PaO2+(1.25XPaCO2)】.150为吸入 氧分压，1.25为呼吸商0. 8的倒数。
五、辅助检查
• 3、心电图 无特异性改变，但如结合病情对
PTE的诊断帮助很大。可出现窦速，V1-V4T 倒，SIQIIITIII征。完全或不完全性右束支传 导阻滞。注意以下几点：
• 2、血栓性静脉炎、静脉曲张：72%的急
性脊柱损伤可发生深静脉血栓形成，好发 部位是静脉瓣和静脉窦，尤深静脉，如腓、 腘、股。
• 3、心肺疾病：尤房颤伴心衰者。 • 4、创伤、手术：约占43%。 • 5、肿瘤：可能与凝血机制异常有关。
二、危险因素
• 6、制动过度：下肢骨折、偏瘫、手术后、
流下降，心肌血流减少加之耗氧量增加致 心肌缺血，心绞痛。
四、临床表现
• 1、症状 多种多样，缺乏特异性，典型
的肺梗死三联症呼吸困难、胸痛及咯血 仅占20%。常见的有：
• ⑴不明原因的呼吸困难及气促尤以活动
后明显，患者往往诉憋闷，可重复出现。
• ⑵胸痛 多为胸膜炎性胸痛，少为心绞痛
样胸痛。
• ⑶晕厥 13%，原因是大块肺栓塞引起的
脑供血不足。
四、临床表现
• ⑷烦躁不安、恐惧、甚濒死感。 • ⑸咯血，24小时内发生，量不多，鲜红。 • ⑹咳嗽、心悸、腹痛。 • ⑺猝死
四、临床表现
• 2、体征 • ⑴ 一般检查 低热占43%可持续1周左右，也可
发生高热达38.5以上，呼吸频率及心率增快， 紫绀，多汗及低血压。
• ⑹ 胸腔积液多为血性。
五、辅助检查
• 2、动脉血气 低氧血症、低碳酸血症，肺泡
-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，计算式为 150-【PaO2+(1.25XPaCO2)】.150为吸入 氧分压，1.25为呼吸商0. 8的倒数。
五、辅助检查
• 3、心电图 无特异性改变，但如结合病情对
PTE的诊断帮助很大。可出现窦速，V1-V4T 倒，SIQIIITIII征。完全或不完全性右束支传 导阻滞。注意以下几点：
• 2、血栓性静脉炎、静脉曲张：72%的急
性脊柱损伤可发生深静脉血栓形成，好发 部位是静脉瓣和静脉窦，尤深静脉，如腓、 腘、股。
• 3、心肺疾病：尤房颤伴心衰者。 • 4、创伤、手术：约占43%。 • 5、肿瘤：可能与凝血机制异常有关。
二、危险因素
• 6、制动过度：下肢骨折、偏瘫、手术后、
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
*
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
*
临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
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临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
急性肺栓塞诊治指南学习ppt
评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)
低度或中度可能
高度可能
D－二聚体
增强CT
阴性 阳性
无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 增强CT 无肺栓塞 有肺栓塞
不治疗 治疗
不治疗
治疗
或进一步寻找其她原因
诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压得高危肺栓塞患者,如无绝对禁忌 证,溶栓治疗就是一线治疗。
介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者;③严重肺动脉高压或肺心 病者。
因滤器只能预防肺栓塞复发,并不能治疗DVT,因此安 装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝,防止进一步血栓形成。
预防
一、危险性评估。低度危险、中度危险、高度危 险、极高度危险
二、基本预防
三、物理预防 间歇充气加压装置及梯度压力弹 力袜
四、药物预防 LMWH 优于UFH 中度危险患者 UFH皮下注射5000IU,一日两
由暂时或可逆性诱发因素(服用雌激素、临时制动、创伤与 手术)导致得肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。
对于无明显诱发因素得首次肺栓塞患者(特发性静脉血栓) 建议抗凝至少3个月,3个月后评估出血与获益风险再决定就 是否长期抗凝治疗,对于无出血风险且方便进行抗凝监测得 患者建议长期抗凝治疗。
对于再次发生得无诱发因素得肺栓塞患者建议长期抗凝。 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在得患者应长期抗凝治
抗凝治疗时程
急性肺栓塞得抗凝时间长短应个体化,一般至少需要3 个月。
如果急性肺栓塞(0、5％－5％患者)发展成慢性血栓栓 塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
如果急性肺栓塞治疗成功,症状基本消失,无右心压力 负荷,影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成得 诱发因素类型决定抗凝时程。
2019年急性肺栓塞.ppt
临床体征
1.一般检查：低热，呼吸、心率增快，发绀，低血压
2.心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压，右心功 能不全，心律失常。
3.呼吸系统体征：气管移向患侧，膈肌上抬。
4.深静脉血栓形成的检查：患肢疼痛、肿胀，周径增 粗
实验室和其它检查
1.血常规及生化：白细胞增多，血沉增快；血浆 D-二聚体升高。血浆D-二聚体＜500μg/l提示无 急性肺栓塞。 2.动脉血气分析：低氧、低碳酸血症，可正常
3.X线胸片：12~36小时出现，可正常 4.心电图：窦速、心律失常，多无特异性改变 5.超声心动图：间接或直接提示肺栓塞存在征象 6.放射性核素肺通气/灌注扫描：标准筛选检查
7.肺动脉造影：最准确的检查方法
实验室和其它检查
8.螺旋CT和电子束CT造影：确诊手段之一
9.磁共振成像（MRI）：为溶栓方案提供依据 10.纤维学管镜：适用于慢性肺动脉高压患者 11.深静脉血栓形成的相关检查：静脉造影；放射 性核素静脉显像；血管超声多普勒检查；肢体阻 抗容积图等。
链激酶（Sቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ） 阿替普酶（rt-PA）：效果最好
治疗
三、抗凝治疗： 1.肝素和低分子肝素：注意复查血小板计数； 可用鱼精蛋白对抗。 2.华法林：长期抗凝治疗，口服，常用。根据 国际标准化比率（INR）调整剂量（控制在2~3）。 可用维生素K拮抗。
治疗
四、手术治疗
1.肺动脉血栓摘除术：死亡率较高 2.肺动脉导管碎解和抽吸血栓：溶栓和抗凝治疗禁忌患者
诊断
肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性
提高诊断意识，早期发现十分重要
诊断
出现以下情况时应警惕肺栓塞的发生：
下肢无力、静脉曲张、血栓性静脉炎 原发病发生突然变化，呼吸困难加重
2019-肺栓塞诊治指南PPT演示幻灯片
病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
18
4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈
胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要
时气管插管人工通气。
17
二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
2
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
3
高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
5 长期卧床不起。
6 妊娠和产后。
7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿
7
辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
8
三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。
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4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈
胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要
时气管插管人工通气。
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二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
2
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
3
高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
5 长期卧床不起。
6 妊娠和产后。
7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿
7
辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
8
三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。
肺栓塞诊断与治疗ppt课件
肺栓塞的临床预测规则：日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素
症状 体征 PE可能性评估
年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史
恶性肿瘤
单侧下肢疼痛 咯血
心率
75-94次/分
≥95次/分
下肢单侧水肿或有触痛
低 中等 高
分值
+1 +3 +2 +2
+3 +2
+3 +5 +4 总分 0-3 4-10 ≥11
32
五、PE 的 临 床 征 象
33
PE常见症状和体征
症状
发生率
体征
发生率
呼吸困难
80%
呼吸增快（ >20次/分） 70%
胸痛（胸膜性） 52%
心率增快（>100次/分） 26%
（胸骨后） 12%
DVT的体征
15%
咳嗽
20%
发热（ >38.5℃）
7%
咯血
11%
紫绀
11%
晕厥
19%
34
深静脉血栓的症状与体征
右室充盈压增加，心脏指数下降； ＞50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压； 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
23
❖ 肺动脉高压 ❖ 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
24
❖ 除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用
❖ 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）
急性肺栓塞诊断和治疗ppt课件
❖ 右心房室增大。
编辑版ppt
17
5.胸部X线检查
上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片 也可完全正常，因此， 正常的放射线所见 不能除外肺栓塞的可能。
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18
6.CT肺动脉造影
❖ 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完 全包围在不透光的血流之内的"轨道征"，或者呈 完全充盈缺损，远端血管不显影；
编辑版ppt
2
流行病学 ——高发病率高病死率
❖肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约
有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾 病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国 尚无肺栓塞的流行病学调查资料。
❖未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充
分治疗后,病死率可降至2％－8％。
编辑版ppt
❖急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增 大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体 征。
❖各种心律失常，如房性期前收缩，房性心动过速， 心房扑动，心房颤动和室性心律失常，包括心室 颤动。
编辑版ppt
11
肺栓塞的诊断方法
❖ 动脉血气分析 ❖ D-二聚体 ❖ 心电图 ❖ 超声心动图 ❖ 胸片 ❖ CT肺动脉造影 ❖ 肺动脉造影
❖ 低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急 性肺栓塞和血液动力学储备严重降低。
❖ 其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣 音、胸腔积液等。
❖ 下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大
超过1 cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。
编辑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱppt
10
体征
❖肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣 区可闻及收缩期杂音。
急性肺栓塞诊断与治疗指南课件
03
影像学检查：X线、CT、MRI等
04
肺动脉造影：确诊肺栓塞的金标 准
05
诊断流程：临床表现→实验室检查 →影像学检查→肺动脉造影
06
诊断标准：符合临床表现、实验室 检查、影像学检查和肺动脉造影结 果，可诊断为急性肺栓塞。
急性肺栓塞治疗方 法
抗凝治疗
1
抗凝药物：如肝素、 华法林等
抗凝效果：降低血栓形
血小板药物等
5
教育预防：提高 公众对急性肺栓 塞的认识，加强 预防意识，采取
预防措施。
患者教育和健康指导
戒烟：吸烟是导 致肺栓塞的重要 危险因素，戒烟 可以降低肺栓塞 的风险
控制体重：肥胖 是肺栓塞的危险 因素之一，控制 体重可以降低肺 栓塞的风险
运动：运动可以 降低肺栓塞的风 险，但应避免剧 烈运动
3
成风险，改善患者预后
2
抗凝时间：根据病情 和患者情况决定
注意事项：监测抗凝药
4
物剂量，避免出血风险
溶栓治疗
01
溶栓药物：如尿激酶、
链激酶等
溶栓时间：发病后6小
02 时内进行溶栓治疗效果
最佳
03 溶栓方式：静脉注射
或动脉内注射
溶栓效果：可迅速溶解
04 血栓，恢复血流，减轻
症状，降低死亡率
介入治疗和手术治疗
异常情况
药物治疗：根据患者的病情，制
C
定合适的药物治疗方案，并定期
监测药物疗效
生活方式调整：指导患者调整生
D
活方式，如戒烟、控制体重、适
当运动等，降低肺栓塞复发风险
谢谢
意识障碍：患者可能出现意 识障碍、昏迷等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、 胸闷、心悸等症状