膀胱全切回肠代膀胱

回肠代膀胱 Bricker 术式
3.切口 作下腹横切口，起 自一侧髂前上棘止于另一 侧髂前上棘，凸面向下。 注意该切口必须位于预定 的造瘘口之下。然后将腹 壁各层沿切口线切断，并 结扎腹壁下深动、静脉， 探查腹腔。切开回盲部和 乙状结肠外侧和下缘的腹 膜，分离右侧的回盲部和 左侧的乙状结肠。
游离右侧盲肠和回肠末段并游离左侧乙状结肠
• 根治性膀胱切除术
根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆 部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔 韧带和阴道壁的前1／3，同时也需做盆腔淋巴结清除术。 膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀 胱术、可控膀胱术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀 胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术 相同。
回肠代膀胱 Bricker 术式
4.切断输尿管 透时腹膜往往可见右侧输尿管越过髂血管并 在其内侧进入盆腔。将输尿管上的腹膜切开并将输尿管分 离，注意不损伤其血供。它的血供在这一水平均来自输尿 管内侧，凡来自腹主动脉分叉处以下和盆腔的血管支可以 切断，以助分离，但其高处的血管支和平行支必须仔细保 留。在骨盆边缘之下3～4cm处切断输尿管，并将断端结 扎，短时间的尿流阻断可使上段输尿管扩张而无损于肾脏， 有利于以后的输尿管吻合。将输尿管上段分离到腹主动脉 分叉处之上，并由该处后腹膜正中垂直切开的2cm切口引 出。在左侧，将乙状结肠向内推移，直到显露左输尿管跨 越髂血管处。如右侧那样分离和切断左输尿管。将结肠向 前提起，在肠系膜下动脉的分支后用手指分至后腹膜上的 开孔处。最后将一直角钳穿过该开孔，将游离的左输尿管 末端，带到后腹膜的开孔处，与右输尿管并列。
根治性膀胱切除术 手术步骤
• 女性根治性膀胱全切除术
(9)沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴 道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁， 于与直肠交界的上方切开阴道壁，去除持纱布钳， 术者用中指及示指夹持阴道壁，用手掌握住子宫及 膀胱并向上提起，以便将阴道切口间侧壁延长，直 达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多，宜用30肠线缝合止血。 (10)直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛， 或将周围筋膜缝合覆盖出血点，亦可达到止血目的。
单纯性膀胱切除术 手术步骤
切断、缝扎前列腺侧韧带
整块切除膀胱后
根治性膀胱切除术 适应症
1．浸润性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情 况者①肿瘤直径大于3cm；②多发病灶；③ 伴有输尿管梗阻；④前列腺受累；⑤肿瘤 位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。 2．多发乳头状瘤(T1及T2) ①反复浅表性膀 胱癌伴严重黏膜病变；②广泛的原位癌； ③很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。
术前准备
充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。 ①心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影； ②改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重 贫血等，应先纠正，必要时输血； ③术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食， 术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养； ④术前1晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道； ⑤手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。
膀胱全切回肠代膀胱术
膀胱全切除术分类
• 单纯性膀胱切除术
单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围 的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患 者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生 育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。 在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和 尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术 后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。
根治性膀胱切除术 手术步骤
女性根治性膀胱全切除术
(11)取会阴途径环绕阴道口前缘切开，切口与阴道侧壁切口 相会合，将标本从盆底分离，经腹部取出。用生理盐水冲 洗创面，并浸泡抗癌药液。 需保存性功能的患者，宜尽可能缩小阴道壁切除范围， 必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离，用3-0铬制肠线将 阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道，须广泛切 除阴道前壁者，则将阴道后壁向前反折，与阴道口前侧缘 缝合，并将两侧壁靠拢缝合，形成短腔阴道。从阴道插入 多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。 (12)腹部手术组做尿流改道，并分离带蒂大网膜覆盖盆底创 面。缝合腹部切口。
根治性膀胱切除术 手术步骤
通过denonvillier筋膜将前列腺与直肠分开
根治性膀胱切除术 手术步骤
• 女性根治性膀胱全切除术
(1)膀胱截石位，做下腹正中切口进入腹腔，在骨盆沿切开后 腹膜，达卵巢漏斗韧带，分离、切断及结扎卵巢血管，将 腹膜切口向圆韧带方向延长，结扎并切断圆韧带。 (2)完成盆淋巴清除术后，将子宫提起以增加显露。认清膀胱 上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉，将这两条动脉及 其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困 难，可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。 (3)于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的 远端插入肾盂，留做支架引流之用，同法处理对侧。 (4)将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线，互相结扎在一 起，用子宫颈钳钳住子宫底，供牵引之用。于阔韧带基底 部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
根治性膀胱切除术 适应症
3．放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 4．同时行尿道切除的指证 ①肿瘤侵及膀胱 三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者； ②术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部 尿道有原位癌者；③多发性膀胱肿瘤、肿 瘤细胞分化不良或有原位癌者；④同时合 并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。
根治性膀胱切除术 手术步骤
根治性膀胱切除术 手术步骤
• 女性根治性膀胱全切除术
(5)用手指于子宫颈后方做钝性分离，将子宫颈及阴道上 部与直肠分开。 (6)分离阔韧带及主韧带，靠近盆壁将其钳夹、切断，用 10号丝线做贯穿结扎，直达阴道与直肠交界处的后穹 隆。 (7)切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周 围组织分离。 (8)助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆，并向头 侧抬高，将阴道壁顶起，分离阴道侧壁与直肠交界处 的上缘，显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、 切断及结扎该韧带，直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和 脏层及反折处。
回肠代膀胱 术式
• Bricker 术式（回肠膀胱）。 • Kock 术式（可控性回肠膀胱）。 • Ileal neobladder（原位回肠膀胱）。
回肠代膀胱 Bricker 术式
1.体位 仰卧位，头略向下倾。 2.造瘘口部位的选择 造瘘口选 在腹直肌隆起部，此部位可 使病人终身满意使用；确切 部位应在病人麻醉后用美蓝 标明。一般选在右侧，可先 将尿袋缘扣在右下腹部，使 上缘达脐水平，内缘达正中 线。同时标明造瘘口中心和 环形周。也要标记尿袋下缘 的位置，使下腹横切口位于 其下缘之下 。
• 男性根治性膀胱切除术
(1)切口 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐 部，直至脐上2～3cm。 (2)探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器 有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开 腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保护，显 露盆腔器官。 (3)分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜，切口向盆腔延长，钝 性分离输尿管，于靠近膀胱壁处将其切断，远端7号丝线结扎， 近端插入8号导尿管暂时引流尿液，以同样方法处理左侧输尿管。 将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。 (4)清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术， 清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口，包括髂外动脉外侧， 髂外静脉周围，髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔 组织。
根治性膀胱切除术 手术步骤
• 男性根治性膀胱切除术
(5)游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱 脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层 被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹膜。 (6)于膀胱侧壁游离输精管，钳夹、切断后，沿其远端向精囊方向分 离，直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧，于精囊 后平面分离至前列腺精囊筋膜(denonvillier 筋膜)。 (7)分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引，显露精囊 三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起denonvillier筋膜 后层并切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至 前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙， 则先进行步骤8，然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离，即可 进入两层筋膜间的平面。
单纯性膀胱切除术 手术步骤
• 1．患者取平卧位，躯干向下倾斜10～15度。做下腹正中切口， 进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管， 并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的8 号导尿管，引流肾盂尿液。
推开膀胱前上方的腹膜
分离右侧输尿管
单纯性膀胱切除术 手术步骤
切断输尿管
显露左侧输尿管及膀胱
单纯性膀胱切除术 手术步骤
• 2．游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住 并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离， 直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀 胱，以减少术后肠粘连。 • 3．保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管， 将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶 腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。 • 4．用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤 捏，以清除部分脂肪组织。
根治性膀胱切除术 手术步骤
上提子宫及膀胱，将阴道切口间侧壁延长。
根治性膀胱切除术 手术步骤
缝合阴道壁创缘静脉窦
回肠代膀胱 适应症
1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时 施行。 2.先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂，整形手术后仍然有尿 失禁。 3.神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流 术（亦可通过间断自我清洁导尿来解决）。 4.以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后 尿失禁者。 5.姑息治疗，不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿 和尿失禁和尿漏病人。 6.其他罕见适应证。挛缩膀胱，因结核、间质性膀胱炎或放 射后纤维化而发生的挛缩膀胱。