应力性骨折的影像学诊断

应力性骨折的影像学诊断
东海县人民医院骨科鲍宜周
应力性骨折较少见，通过影像学检查可以帮助医生明确诊断和鉴别诊断，用于诊断应力性骨折的影像学手段有X 平片、CT 、骨扫描及核磁共振。

（一）X 线片:
早期X 片不能有效地反映病变，在症状出现的前2-3周很少能在X 片上发现明显异常，作为经典骨骼修复标志的新骨膜增生，经常会在症状出现后3周才开始，一些应力性骨折无明显的X 线改变。

当变化到一定程度时，一些表现可以明确应力性骨折，X 线对诊断应力性骨折敏感性差，但特异性高。

X 片对应力性骨折的初始敏感性为15-35%，随访中由于更明显的骨膜反应，其敏感性增加到30-70%。

对于平片发现的阳性病变的应力性骨折在骨扫描中阳性率只有20%，骨扫描中Ⅰ期病变平片的假阴性率达到100%，Ⅲ期病变则降低到24%。

应力性骨折的影像学改变有骨膜反应、水平或斜形线状的硬化线、内骨痂和骨折线。

早期（一周内）在清晰的X 线片部分病人可见局部骨皮质变薄，边缘模糊，呈“灰色骨皮质征”（gray cortex ），但临床上以小丘状或薄层骨膜增生常见，边缘光整或不光整，但无骨膜破坏征象。

继续损伤则可见骨折线，多为不全性，隐约可见或较清晰，边缘可硬化，3-4周髓腔致密，片絮状，见骨折线并梭形骨膜增生。

晚期则表现为部分或完全通过骨皮质的透光线，同期骨松质中表现为与骨小梁垂直的透亮线。

骨松质的愈合表现为灶性硬化，而骨皮质的愈合则表现为骨内膜和骨外膜骨皮质增厚，骨折线消失，典型者局部呈半球形隆起，形如纽扣，表现为“扣征”，骨折处骨皮质一侧或双侧梭形增厚。

（二）骨扫描
当平片检查明确诊断，则不需要其他额外检查。

如果根据病史和体检发现应力性骨折是多发性的或平片不支持应力性骨折的诊断，三期骨扫描是不错的选择。

同位素骨扫描对应力性骨折敏感性最高，可达100%，但特异性不高，需鉴别诊断。

应力性骨折表现为三期病灶部位的同位素摄取增多，应力性骨折3期均为阳性，而骨膜炎仅在第3期表现为阳性，其他损伤在最初2期表现为阳性，这可以用来鉴别诊断。

放射性同位素扫描可以在损伤后数小时内呈阳性，急性应力性骨折在3期均为阳性，在骨折愈合期，第1期灌注扫描最先恢复常态。

在随后的几周，血池像恢复正常。

由于骨塑形是个长期的过程，延时像的图像最后恢复正常。

在3-6月摄入浓度逐渐消失，但一些摄入的增加可以持续一年。

骨扫描的分级:
Ⅰ级：小而边界不清，骨皮质轻度浓聚影；
Ⅱ级：边界较清晰，骨皮质中度浓聚影；
Ⅲ级：矩形到纺锤形，骨皮质-髓腔高度浓聚影；
Ⅳ级：横穿骨皮质的极强浓聚影。

（三）CT 扫描:
CT 扫描可用于应力性骨折的辅助诊断，可以提供骨骼的解剖细节，三维CT 可以准确定位骨折线，增加某些骨骼如跗舟骨的治疗决策。

在骨干的纵行骨折线可以很好的显示，椎弓峡部和骶骨等部位的应力性骨折由于解剖的复杂性，在X 线片上无法显示，而在CT 上可以则可很好的显示，克服了常规X 片由于各种组织相互重叠而显示不清的不足，在诊断应力性骨折及鉴别诊断方面有独特使用的价值。

在CT片上，早期可见直或不同程度弯曲的横形透亮线，伴邻近软组织广泛水肿。

晚期骨内外膜增生。

横断面CT 可见有“双皮质征”、“内骨痂征”、“骨小梁断裂征”。

（四）MRI 检查
与骨扫描相比，在评估应力性骨折方面，MRI 扫描有很高的敏感性和特异性。

MRI 对早期损伤后骨髓水肿的显示有独到的优越性，是目前评价和诊断损伤后骨髓水肿的最佳手段。

并可准确地进行可能状态的鉴别诊断。

应力性骨折的MRI 分级
0级：T1、 T2 及STIR 像均正常；
Ⅰ级：骨膜水肿：抑脂T2 加权像或STIR 为轻度到中度；骨髓：在T1 和抑脂T2 加权或STIR 像正常；
Ⅱ级：骨膜水肿：在抑脂T2 加权像或STIR 为中度到重度；骨髓：在抑脂T2 加权T2 或STIR 像可见骨髓水肿；
Ⅲ级：骨膜水肿：在抑脂T2 加权像或STIR 为中度到重度；骨髓：在T1 像和抑脂T2 加权或STIR 表现为骨髓严重水肿；
Ⅳ级：骨膜水肿：在抑脂T2 加权像或STIR 为中度到重度；骨髓: 在T1 和抑脂T2 加权像或STIR 有严重的骨髓水肿，骨折线清晰可见。