质量改善的三现五原则方法
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
•零件之品质特性 （制程能力的改善） •完成品之品质水准 •耐久品质水准确认 •市场品质状况确认
21
效果确认
1、对于实行的对策，实施追踪。 2、在进行效果确认检查时，取
样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。
2017/11/10
22
标准类反应 源流回馈
S.O.P修订
•图纸 •零件检验标准 •QC工程表 •作业标准 •试验规范 •限度样品
2017/11/10
31
捌：无三现
疑 问 点：有到现场去看吗（现场确认）？有否实车 确认、实物、 实地确认、上检具确认？
说 明：1.杂志与次讯：未三现，可能会得到错误之 讯息，或疏略重点资讯。
2.选择性事实：三现的目的,在於针对问题， 全面掌握事实,而未三现，可能仅知道部 份事实。
3.有三现，才能相信自己，说服别人。
没有注意到特别事情 没有发挥预测性、创 造性活动的能力
可靠性 失败的可能性
0
1
0.9以下 1/10以上
0.99 至
0.99999
1/100 至
1/100,000
精神活跃、意识明 注意力较集中，视野
快、机警 3
广阔，能做综合判断。 0.999999 在适度紧张中，作业 以上
1/1,000,000
效率高。
4．要因：半成品因台车太小不慎流入后工程 对策：台车修改加大
5．要因：修护车辆，等待时间长 对策：等待时间提供杂志阅读
2017/11/10
37
意识形态的五阶段
类型 0 1
2
意识形态
注意力判断力
睡眠、失神 发呆、过度疲劳、 疲劳、瞌睡状态、 醉酒 一般生活时、放松 时、定期作业时
零 注意力不集中 可靠性非常低
1、五层分析是三现五原则原因解 析之浓缩重点内容。
2、五层分析是同说故事一样，故 事必须连贯。
3、五层分析是三现五原则单之中 心思想及布局。
2017/11/10
36
要因 对策案例练习
1．要因：人为疏忽 对策：教育训练加强
2．要因：XX治具磨损 对策：更换新治具
3．要因：遗漏焊接 对策：后工程实施全检以确保
2017/11/10
16
查明原因
3、WHY、WHY的分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。
4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。
5、为了说明真因，可以加入插图。
2017/11/10
17
适 当 对 策
2017/11/10
2017/11/10
29
陆：无回馈标准
疑问点：如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？ 欠了什么。
思 考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生， 所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。
2. 标准回馈
作业者知道 作业者知道
明确
如何去做
如何去做
3.作业标准四项重点：内容、顺序、时间、结果。
3
1、提升首次合格率（FTT)。 2、产品交货退回率≦ PPM。 3、提升生产效率。
2017/11/10
4
三现
现物
三现
现状
2017/11/10
现场
5
现状把握确认项目
1、机种、零件名称/零件编号 2、发生场所/环境/使用条件 3、发生的现象/问题 4、发生日期 5、产品零件号码
（或批量批号）
2017/11/10
QC工程表、控制计划、检验…）
2017/11/10
8
五原则
五原则
2017/11/10
9
把握现况 现状把握目的
针对问题，全面调查事实情况 掌握变异(机遇/非机遇原因) 归纳可疑方向
2017/11/10
10
把握现况 - 5W1H
WHO WHAT
WHEN
谁 – 类型、种类、受影响 的部分。
什么 – 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚（要因分析图）。
问题 要因
2017/11/10
真因
4M分析(人、机、料、法、） 5W分析法（5个WHY）
特性要因图
NG再现
再现试验
OK再现
不良再现 不良原因 （制造面）
流出原因 （流出面）
15
查明原因
WHY WHY…分析 1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找
出真因。
2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现
象相关联，建立系统来进行分析。
2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）
3 采取）适当的对策 （对策内容、效果预测PPA） 4确认（对策）效果（效果实绩） 5对（问题）源头的反馈（需落实到体制、组织的内容）
2017/11/10
40
解决问题5原则表
右腕受伤
1- A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）
疑 问 点：利润很高吗？增加成本没关系吗？
说 明：1.利润=售价-成本 成本UP,自然利润降低。 2.解析对策成本面结果有三种: a.成本UP:需有UP的合理原因,需检讨合理与不合理 b.成本不变动 c.成本下降:GOOD
3.成本UP部份由厂商吸收,虽然不影响利润,但对总体 成本仍是上升的,亦非好之对策。
临时对策
（防止恶化扩大）
永久对策
（避免再发）
对策情报传达
•已流入市场处理 •库存成品处理 •半成品处理 •不良品处理 •制造面、流出
面之治本对策 •水平展开对策
•工程作业者 •进料检验者 •市场服务者
（品质通报）
18
采取对策
1、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。
2、发生对策（硬件对策）流出对 策（软件对策）
为确保您的培训效果，请您…
1、将您的手机调至震动状态。 2、保持培训现场的安静。 3、如遇紧急电话，须至培训室外接听。
2017/11/10
1
2017/11/10
2
1、为能提高现场主管三现五原 则解析能力，真正改善程制程 质量问题,找出问题真因。
2、解决问题→持续有效解决问 题→不再是问题
2017/11/10
解析对策必须顾虑成本面
2017/11/10
27
肆、以变更设计改善制程变异
疑 问：1.变更设计就不会有问题了吗？ 2.新设计有新的问题,甚或比现在的问题更严重。 3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题 吗？
说 明: 1.设计者不了解原标准时，不更改设计。 2.原设计时,吉兴经过耐久的验证及市场之考验,其可靠 度甚高。 3.未依图制作及未依原设计制作产生之问题(顾客抱怨、
2.流出面→a.分析制程中之流程→作业环境、作 业检验工程标准。
b.分析检验之流出→出货检验标准、 限度样品、自动检测、防呆装置。
PS： 为何会检测不出来。
2017/11/10
33
拾：五层分析
意义：为什么之五层分析是一个形容词， 代表追根究底的意思，其目的在 寻求真正的原因，并不是一次要 作五次为什么分析，可以比五次 少，也可以比五次多，只要能寻 求出真正的原因。
品质不稳定、成本增加...) 经常会发生。 4.依图面设计制作之保障。
制程变异应从制程面去改善
2017/11/10
28
伍、变化点分析不清楚
疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？ 一定是哪里有变更，变化点在哪里？
思 考：不良隐藏於变化点中。
分析方法：4M1D里寻找真因 人[Man]：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 工作情绪等。 机[Machine]：机器设备、镆、治、检、工具有否调 整、变更等。 材[Material]：材料有否改变、前工程流入件不良 等。 方法[Method]: 标准有否规定？标准是否明确？ 设计[Design]: 是否设计变更等。
激动、惊吓、慌张 只集中在一点其余停
4 应急状况
止判断
0.9以下
可靠性低
1/10以上
2017/11/10
38
意识形态的五阶段
人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 →落实防止对策 对策方案：机械设备防呆
标准化：减少人的风险
同时考虑下列状况: 听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。
2017/11/10
2017/11/10
23
壹、无科学根据DATA
疑 问 点：常发生的直觉判断
~ 焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？ ~ 模温不足变形对策：模温提高10℃.没问题吗？
思 考：加长2mm、提高10℃如何得到的？
直觉+经验≠事实
100个直觉或经验不如1个数据
分析方法：科学的根据=实验数据
~ 有实验的数据才能决定新的标准。 ~ 要去试验出焊道加长2mm及模温提高10℃是作
4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、
QC工程表、试验规范、规章、标
准样品。
5.保证不会再发: 真因 对策 回馈标准
2017/11/10
30
柒：再现试验证明
疑 问 点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？
思 考：科学的实验是最好的证明→再现试验。
分析方法：正向再现与反向再现。 1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造 出良品。 2.反向：以不良条件生产会制造出不良品。 若上述二向再现结果与假设违背，则肯定 所解析出之不良原因必定有偏差。 3.不良品再现。
2017/11/10
19
采取对策
a.因为可能由对策带来新的问题， 需要对这些潜在问题进行分析、 评价（预测）。
b.查明可能会演变或问题的潜在 原因。
c.制订作为预防手段的计划。
2017/11/10
20
对策内容之 执行成效
效果确认
2017/11/10
实际品质水 准效果确认
临时对策之执行成效
永久对策之有效性
6
现状把握确认项目
6、 发生件数/严重性 7、 行驶里程/耐久性 8、 制造日期/批重性 9、 出车日期/库存性 10、不良物品质确认
2017/11/10
7
现状把握确认项目
11、量产中品质水准确认 12、开发阶段品质水准比对 13、设计变更履历 14、其他异常履历 15、标准确认（图纸、作业指导书、
2、问题再现试验的结果 3、现行品的品质状况 4、发生的对象范围
2017/11/10
13
把握现况
5、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。
6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。
7、在特性要因图中，将所有的要 因全部记入。
2017/11/10
14
查明原因 查明原因
查明原因
何时 – 记入问题发生的日期。
2017/11/10
11
把握现况 - 5W1H
WHERE 何地 – 记入问题发生的场所。 WHY 为什么 – 具体的内容 HOW 怎么样 – 问题是怎样发生的 HOW MANY 什么程度 – 问题发生的影
响程度。
2017/11/10
12
把握现况
1、问题点的概要（信息的收集、 整理）例，针对部品或工程。
业最好的条件。
2017/11/10
24
贰、以偏概全
疑 问 点：以1、2个数据来判断，可靠吗？
思 考 点：~ 1、2个DATA不能代表全部的不良。 ~ 以偏概全可能仅会解决某比例之 不良，而不是所有的不良。 ~ 未彻底解决问题，不良会再发。
2017/11/10
25
贰、以偏概全
分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠
性。问题解析与效果确认，皆可使用品
管统计手法。
1. 掌握品质的准确程度 a．平均数X b．中位数 c．众数。
2.掌握品质的均匀程度 a．全距R b．最大值最小值Max、Min c．标准差。
3. 掌握制程品质能力 a．CP值 b．CPK值 (工序能力) (工序能力指数)
2017/11/10
26
叁、增加不必要成本
39
解决问题5原则表
发生问题 零件号 零件名称
提出部门
日期 批准 审核 编制
编制部门
日期 批准 审核 编制
1-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）
1-B 把握事实（对零部件的无论结果、原因分析、现在正在生产的零件的品质状况）
2-A 查明原因（WHY WHY 分析）
①
②
③
④
⑤
内 容
2017/11/10
解析对策必须遵守三现主义
32
玖：制造面、流出面未检讨
疑 问 点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？ 2.流出面之解析对策经常被疏忽。
思 考：顾客所反应之问题必定是制造面、流出面共同发生， 仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。
分析方法：1.制造面→分析4M之变化点→真因对策。
2017/11/10
34
拾：五层分析
• 实例说明：1 • 不良现象：L—CAR顶衬板材掉入烘厢内变形报废
1
2
3
4
5
6
板材掉 自动线横 五层 入烘厢 梁在烘厢 分析 内烘烤 内宽度过
变形百度文库大
横梁人工 调整目视 控制误差 大
横梁人工调 烘厢内 整无标准 横梁无
标尺
2017/11/10
35
拾：五层分析
1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。 2、 发生状况：请参照右手腕受伤素描图
（由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时， 手腕被支架给夹住了）。
3、 发生月日：SEP-21-1988 4、 发生件数：1 件。 5、 处置内容：在事故发生1 小时内，伤者被送到市内的医院急救，
21
效果确认
1、对于实行的对策，实施追踪。 2、在进行效果确认检查时，取
样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。
2017/11/10
22
标准类反应 源流回馈
S.O.P修订
•图纸 •零件检验标准 •QC工程表 •作业标准 •试验规范 •限度样品
2017/11/10
31
捌：无三现
疑 问 点：有到现场去看吗（现场确认）？有否实车 确认、实物、 实地确认、上检具确认？
说 明：1.杂志与次讯：未三现，可能会得到错误之 讯息，或疏略重点资讯。
2.选择性事实：三现的目的,在於针对问题， 全面掌握事实,而未三现，可能仅知道部 份事实。
3.有三现，才能相信自己，说服别人。
没有注意到特别事情 没有发挥预测性、创 造性活动的能力
可靠性 失败的可能性
0
1
0.9以下 1/10以上
0.99 至
0.99999
1/100 至
1/100,000
精神活跃、意识明 注意力较集中，视野
快、机警 3
广阔，能做综合判断。 0.999999 在适度紧张中，作业 以上
1/1,000,000
效率高。
4．要因：半成品因台车太小不慎流入后工程 对策：台车修改加大
5．要因：修护车辆，等待时间长 对策：等待时间提供杂志阅读
2017/11/10
37
意识形态的五阶段
类型 0 1
2
意识形态
注意力判断力
睡眠、失神 发呆、过度疲劳、 疲劳、瞌睡状态、 醉酒 一般生活时、放松 时、定期作业时
零 注意力不集中 可靠性非常低
1、五层分析是三现五原则原因解 析之浓缩重点内容。
2、五层分析是同说故事一样，故 事必须连贯。
3、五层分析是三现五原则单之中 心思想及布局。
2017/11/10
36
要因 对策案例练习
1．要因：人为疏忽 对策：教育训练加强
2．要因：XX治具磨损 对策：更换新治具
3．要因：遗漏焊接 对策：后工程实施全检以确保
2017/11/10
16
查明原因
3、WHY、WHY的分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。
4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。
5、为了说明真因，可以加入插图。
2017/11/10
17
适 当 对 策
2017/11/10
2017/11/10
29
陆：无回馈标准
疑问点：如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？ 欠了什么。
思 考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生， 所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。
2. 标准回馈
作业者知道 作业者知道
明确
如何去做
如何去做
3.作业标准四项重点：内容、顺序、时间、结果。
3
1、提升首次合格率（FTT)。 2、产品交货退回率≦ PPM。 3、提升生产效率。
2017/11/10
4
三现
现物
三现
现状
2017/11/10
现场
5
现状把握确认项目
1、机种、零件名称/零件编号 2、发生场所/环境/使用条件 3、发生的现象/问题 4、发生日期 5、产品零件号码
（或批量批号）
2017/11/10
QC工程表、控制计划、检验…）
2017/11/10
8
五原则
五原则
2017/11/10
9
把握现况 现状把握目的
针对问题，全面调查事实情况 掌握变异(机遇/非机遇原因) 归纳可疑方向
2017/11/10
10
把握现况 - 5W1H
WHO WHAT
WHEN
谁 – 类型、种类、受影响 的部分。
什么 – 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚（要因分析图）。
问题 要因
2017/11/10
真因
4M分析(人、机、料、法、） 5W分析法（5个WHY）
特性要因图
NG再现
再现试验
OK再现
不良再现 不良原因 （制造面）
流出原因 （流出面）
15
查明原因
WHY WHY…分析 1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找
出真因。
2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现
象相关联，建立系统来进行分析。
2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）
3 采取）适当的对策 （对策内容、效果预测PPA） 4确认（对策）效果（效果实绩） 5对（问题）源头的反馈（需落实到体制、组织的内容）
2017/11/10
40
解决问题5原则表
右腕受伤
1- A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）
疑 问 点：利润很高吗？增加成本没关系吗？
说 明：1.利润=售价-成本 成本UP,自然利润降低。 2.解析对策成本面结果有三种: a.成本UP:需有UP的合理原因,需检讨合理与不合理 b.成本不变动 c.成本下降:GOOD
3.成本UP部份由厂商吸收,虽然不影响利润,但对总体 成本仍是上升的,亦非好之对策。
临时对策
（防止恶化扩大）
永久对策
（避免再发）
对策情报传达
•已流入市场处理 •库存成品处理 •半成品处理 •不良品处理 •制造面、流出
面之治本对策 •水平展开对策
•工程作业者 •进料检验者 •市场服务者
（品质通报）
18
采取对策
1、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。
2、发生对策（硬件对策）流出对 策（软件对策）
为确保您的培训效果，请您…
1、将您的手机调至震动状态。 2、保持培训现场的安静。 3、如遇紧急电话，须至培训室外接听。
2017/11/10
1
2017/11/10
2
1、为能提高现场主管三现五原 则解析能力，真正改善程制程 质量问题,找出问题真因。
2、解决问题→持续有效解决问 题→不再是问题
2017/11/10
解析对策必须顾虑成本面
2017/11/10
27
肆、以变更设计改善制程变异
疑 问：1.变更设计就不会有问题了吗？ 2.新设计有新的问题,甚或比现在的问题更严重。 3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题 吗？
说 明: 1.设计者不了解原标准时，不更改设计。 2.原设计时,吉兴经过耐久的验证及市场之考验,其可靠 度甚高。 3.未依图制作及未依原设计制作产生之问题(顾客抱怨、
2.流出面→a.分析制程中之流程→作业环境、作 业检验工程标准。
b.分析检验之流出→出货检验标准、 限度样品、自动检测、防呆装置。
PS： 为何会检测不出来。
2017/11/10
33
拾：五层分析
意义：为什么之五层分析是一个形容词， 代表追根究底的意思，其目的在 寻求真正的原因，并不是一次要 作五次为什么分析，可以比五次 少，也可以比五次多，只要能寻 求出真正的原因。
品质不稳定、成本增加...) 经常会发生。 4.依图面设计制作之保障。
制程变异应从制程面去改善
2017/11/10
28
伍、变化点分析不清楚
疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？ 一定是哪里有变更，变化点在哪里？
思 考：不良隐藏於变化点中。
分析方法：4M1D里寻找真因 人[Man]：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 工作情绪等。 机[Machine]：机器设备、镆、治、检、工具有否调 整、变更等。 材[Material]：材料有否改变、前工程流入件不良 等。 方法[Method]: 标准有否规定？标准是否明确？ 设计[Design]: 是否设计变更等。
激动、惊吓、慌张 只集中在一点其余停
4 应急状况
止判断
0.9以下
可靠性低
1/10以上
2017/11/10
38
意识形态的五阶段
人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 →落实防止对策 对策方案：机械设备防呆
标准化：减少人的风险
同时考虑下列状况: 听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。
2017/11/10
2017/11/10
23
壹、无科学根据DATA
疑 问 点：常发生的直觉判断
~ 焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？ ~ 模温不足变形对策：模温提高10℃.没问题吗？
思 考：加长2mm、提高10℃如何得到的？
直觉+经验≠事实
100个直觉或经验不如1个数据
分析方法：科学的根据=实验数据
~ 有实验的数据才能决定新的标准。 ~ 要去试验出焊道加长2mm及模温提高10℃是作
4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、
QC工程表、试验规范、规章、标
准样品。
5.保证不会再发: 真因 对策 回馈标准
2017/11/10
30
柒：再现试验证明
疑 问 点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？
思 考：科学的实验是最好的证明→再现试验。
分析方法：正向再现与反向再现。 1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造 出良品。 2.反向：以不良条件生产会制造出不良品。 若上述二向再现结果与假设违背，则肯定 所解析出之不良原因必定有偏差。 3.不良品再现。
2017/11/10
19
采取对策
a.因为可能由对策带来新的问题， 需要对这些潜在问题进行分析、 评价（预测）。
b.查明可能会演变或问题的潜在 原因。
c.制订作为预防手段的计划。
2017/11/10
20
对策内容之 执行成效
效果确认
2017/11/10
实际品质水 准效果确认
临时对策之执行成效
永久对策之有效性
6
现状把握确认项目
6、 发生件数/严重性 7、 行驶里程/耐久性 8、 制造日期/批重性 9、 出车日期/库存性 10、不良物品质确认
2017/11/10
7
现状把握确认项目
11、量产中品质水准确认 12、开发阶段品质水准比对 13、设计变更履历 14、其他异常履历 15、标准确认（图纸、作业指导书、
2、问题再现试验的结果 3、现行品的品质状况 4、发生的对象范围
2017/11/10
13
把握现况
5、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。
6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。
7、在特性要因图中，将所有的要 因全部记入。
2017/11/10
14
查明原因 查明原因
查明原因
何时 – 记入问题发生的日期。
2017/11/10
11
把握现况 - 5W1H
WHERE 何地 – 记入问题发生的场所。 WHY 为什么 – 具体的内容 HOW 怎么样 – 问题是怎样发生的 HOW MANY 什么程度 – 问题发生的影
响程度。
2017/11/10
12
把握现况
1、问题点的概要（信息的收集、 整理）例，针对部品或工程。
业最好的条件。
2017/11/10
24
贰、以偏概全
疑 问 点：以1、2个数据来判断，可靠吗？
思 考 点：~ 1、2个DATA不能代表全部的不良。 ~ 以偏概全可能仅会解决某比例之 不良，而不是所有的不良。 ~ 未彻底解决问题，不良会再发。
2017/11/10
25
贰、以偏概全
分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠
性。问题解析与效果确认，皆可使用品
管统计手法。
1. 掌握品质的准确程度 a．平均数X b．中位数 c．众数。
2.掌握品质的均匀程度 a．全距R b．最大值最小值Max、Min c．标准差。
3. 掌握制程品质能力 a．CP值 b．CPK值 (工序能力) (工序能力指数)
2017/11/10
26
叁、增加不必要成本
39
解决问题5原则表
发生问题 零件号 零件名称
提出部门
日期 批准 审核 编制
编制部门
日期 批准 审核 编制
1-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）
1-B 把握事实（对零部件的无论结果、原因分析、现在正在生产的零件的品质状况）
2-A 查明原因（WHY WHY 分析）
①
②
③
④
⑤
内 容
2017/11/10
解析对策必须遵守三现主义
32
玖：制造面、流出面未检讨
疑 问 点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？ 2.流出面之解析对策经常被疏忽。
思 考：顾客所反应之问题必定是制造面、流出面共同发生， 仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。
分析方法：1.制造面→分析4M之变化点→真因对策。
2017/11/10
34
拾：五层分析
• 实例说明：1 • 不良现象：L—CAR顶衬板材掉入烘厢内变形报废
1
2
3
4
5
6
板材掉 自动线横 五层 入烘厢 梁在烘厢 分析 内烘烤 内宽度过
变形百度文库大
横梁人工 调整目视 控制误差 大
横梁人工调 烘厢内 整无标准 横梁无
标尺
2017/11/10
35
拾：五层分析
1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。 2、 发生状况：请参照右手腕受伤素描图
（由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时， 手腕被支架给夹住了）。
3、 发生月日：SEP-21-1988 4、 发生件数：1 件。 5、 处置内容：在事故发生1 小时内，伤者被送到市内的医院急救，