六。淀粉样变的诊断和分型进展李剑讲解
淀粉样变病的胃肠道表现PPT课件
医生
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英文名称
amyloidosis of gastrointestinal tract
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类别
消化科/肠道疾病/肠道其他疾病
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ICD号
K63.8
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概述
淀粉样变病(amyloidosis)是指一种以β结构的纤维蛋白为 主的淀粉样物质在器官组织细胞外沉积所引起的疾病。淀粉样 蛋白在电镜下呈现细纤维集聚，通过X线衍射研究，反映为一种 反向平行排列与氢结合的多肽链结构的蛋白。因最初发现其对 碘起反应，且与淀粉有相似之处而称为淀粉样蛋白，能被伊红 均匀染色，现知该物质含糖极低。
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临床表现
5.肠梗阻 大量淀粉样蛋白在胃肠平滑肌沉积，进而自主神 经障碍引起运动功能障碍，发生率6%～8%。所谓淀粉样瘤 (amyloid tumor)，好发于胃窦幽门及远侧结肠，和同部位的恶 性肿瘤一样可引起消化道梗阻症状。没有器质性狭窄的病变者， 有时也可能出现急性肠梗阻的症状。Iegge等把这种状态称为假 性肠梗阻。淀粉样瘤常见于原发性及伴随骨髓瘤性淀粉样变病， 肠梗阻时腹部可见大量气体像。
2.AA蛋白 在炎症、感染时，临床遇到的多是增加的以急性 期血清中的蛋白(serum amyloid A protein，SAA)作为前躯体 的淀粉样A蛋白(AA蛋白)。
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病因
由SAA水解而成，由76个氨基酸构成，与免疫球蛋白无关。继发 性淀粉样变病可由许多疾病诱发，如类风湿性关节炎、慢性感 染包括结核、骨髓炎、肺脓肿、支气管扩张、慢性肾盂肾炎、 炎症性肠病、真菌病等；也见于肿瘤，如Hodgkin病、甲状腺髓 样癌等。
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淀粉样变性描述
肺部病变
淀粉样变性可能累及肺部 ，导致肺部炎症、呼吸困 难等表现。
消化系统病变
淀粉样变性可能导致消化 系统功能紊乱，出现恶心 、呕吐、腹泻等症状。
其他症状和表现
全身症状
淀粉样变性可能导致全身症状，如发热、乏力、消瘦等。
眼部病变
淀粉样变性可能导致眼部病变，如视力下降、视物模糊等。
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淀粉样变性的诊断和鉴别诊断
淀粉样变性在多种器 官和组织中均可发生 ，但程度和分布不同
这种异常蛋白质以β折叠结构为主，在细 胞间沉积形成淀粉样 物质
淀粉样变性的病理学特征
淀粉样变性在光学显微镜下可见 玻璃样变性的淀粉样物质沉积
刚果红染色阳性，在偏振光下呈 苹果绿色荧光
电镜下可见无定形或晶体状的淀 粉样物质
淀粉样变性的分类
根据病因不同，淀粉样变性可分为遗传 性、老年性、全身性、局限性、肿瘤性 和药物性等多种类型
饮食调理
对于淀粉样变性患者，饮食上应注意低盐、低脂 、高蛋白的原则，避免刺激性食物和饮料。
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心理支持
淀粉样变性是一种慢性疾病，患者需要长期治疗 和支持。心理支持对于减轻患者焦虑、抑郁等不 良情绪具有重要意义。
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淀粉样变性对生活的影响和预 后
对生活的影响
运动障碍
淀粉样变性会影响神经元和肌肉的功 能，导致运动障碍，如肌肉萎缩、肌 无力、行动不便等。
病理学检查发现淀粉样物质沉积。
影像学检查发现器官和组织结构变化 ，结合病史和体检怀疑淀粉样变性。
细胞学检查发现淀粉样物质沉积的细 胞。
血液、尿液、骨髓等生物标志物检测 结果符合淀粉样变性的特征。
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淀粉样变性的治疗和管理
药物治疗
免疫调节药物
《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南(2021年修订)》要点
《系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2021年修订）》要点系统性轻链（AL）型淀粉样变性是系统性淀粉样变性最常见的类型，其临床表现多样，诊断治疗困难。
一、疾病定义以及概况AL型淀粉样变性是由单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，沉积于组织器官，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。
AL型淀粉样变性是一种罕见病，欧美国家报道的发病率为8～10例/百万人年，我国尚无确切的发病率数据，从肾活检资料看，约占继发性肾脏病患者的4%。
AL型淀粉样变性多见于老年人，诊断中位年龄60岁左右，男性患者比例略高于女性。
AL型淀粉样变性预后具有较大的异质性，严重心脏受累的患者中位生存期不足1年。
二、临床表现建议对有特异性临床表现，或出现两个及以上器官受累临床表现的患者进行AL型淀粉样变性的筛查。
AL型淀粉样变性的临床表现多样，可累及多个器官。
肾脏及心脏是最常见的受累器官，其他受累器官包括肝脏、自主或外周神经、消化道、皮肤软组织等。
大部分临床表现无特异性，但舌体肥大和眶周紫癜是AL型淀粉样变性较为特异的临床表现。
三、诊断标准、分期以及危险分层（一）诊断标准推荐使用以下诊断标准确诊AL型淀粉样变性：诊断AL型淀粉样变性需符合以下条件：（1）临床表现、体格检查、实验室或影像学检查证实有组织器官受累。
（2）组织活检病理证实有淀粉样蛋白沉积，且淀粉样蛋白的前体蛋白为免疫球蛋白轻链或重轻链，具体病理表现为：刚果红染色阳性，在偏振光下呈苹果绿色双折光；免疫组化、免疫荧光或免疫电镜检查结果为轻链限制性表达，或质谱分析明确前体蛋白为免疫球蛋白轻链；电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱，直径8～14nm。
（3）血液或尿液中存在单克隆免疫球蛋白或游离轻链的证据，或骨髓检查发现有单克隆浆细胞/B细胞。
推荐使用表2的标准判断AL型淀粉样变性患者的器官受累。
淀粉样变病和淀粉样关节病科普宣传
淀粉样关节病的常见类型
结节性多动脉炎相关性淀粉样 关节病：与结节性多动脉炎相 关。
淀粉样变病和 淀粉样关节病
的治疗
淀粉样变病和淀粉样关节病的治疗
治疗目标：缓解症状、延缓病情进展、 改善生活质量。 药物治疗：药物包括非甾体抗炎药、免 疫抑制剂、生物制剂等。
淀粉样变病和淀粉样关节病的治疗
康复护理：包括康复运动、热 敷、按摩等方法可以帮助缓解 症状。
淀粉样变病的 类型
淀粉样变病的类型
遗传性淀粉样变病：包括家族 性淀粉样病、特发性全身性淀 粉样变病等。
非遗传性淀粉样变病：包括系 统性淀粉样变病、脊髓灰质炎 后淀粉样变病等。
淀粉样关节病 的常Байду номын сангаас类型
淀粉样关节病的常见类型
类风湿性关节炎相关性淀粉样变病：与 类风湿性关节炎相关。
强直性脊柱炎相关性淀粉样关节病：与 强直性脊柱炎相关。
什么是淀粉样变病？
病因：淀粉样变病有多种形式，包括遗 传和非遗传的类型。
什么是淀粉样 关节病？
什么是淀粉样关节病？
简介：淀粉样关节病是淀粉样 变病的一种类型，主要影响关 节。
症状：常见症状包括关节疼痛 、肿胀、活动受限等。
什么是淀粉样关节病？
诊断和治疗：通过体格检查、X射线、 关节积液分析等方法可以确定诊断和治 疗计划。
淀粉样变病和 淀粉样关节病
科普宣传
目录 什么是淀粉样变病？ 什么是淀粉样关节病？ 淀粉样变病的类型 淀粉样关节病的常见类型 淀粉样变病和淀粉样关节病的 治疗 预防和建议
什么是淀粉样 变病？
什么是淀粉样变病？
简介: 淀粉样变病是一种罕见 的疾病，通常由体内异样蛋白 质聚集在组织中引起。
特征：异样蛋白质会聚集成淀 粉样纤维，影响器官和组织的 结构和功能。
肾脏淀粉样变
能下降，蛋白尿增多，血栓形成侧的肾脏体积增大， 腰痛明显。淀粉样变患者发生肾静脉血栓与肾病综合 征时凝血机能变化及静脉发生淀粉样变有关
（一）肾外表现
1.原发病的表现
2.肾外淀粉样变的表现
心脏受累可致心脏增大、心律失常和心力衰竭 胃肠受累可出现便秘、腹泻、吸收不良、巨舌、肝脾
（五）支持治疗与对症治疗
系统淀粉样变
肯定诊断：刚果红 EM+LM
AAAmyl:慢性炎症-RA. 慢感染.炎症肠病.海洛因
ALAmyl:心. 肾 消化.骨.骨髓
治疗:炎症 +秋水仙碱
AL:马法兰 +强的松 +秋水仙碱
伴MM:MM
预后
本病预后不佳 AL型确诊时Scr<115umo/L者的平均
病理改变（一）
1.大体形态 早期肾脏大小正常或增大，晚期
肾功能衰竭时则可有双肾萎缩。
病理改变（二）
光镜检查：
早期肾小球系膜区有淀粉样物质沉积，但系 膜细胞不增多；
晚期淀粉样物质沉积于毛细血管基底膜，使 之增厚，血管腔闭 塞，整个小球呈无结构的 淀粉样蛋白团块。
肾间质小动脉壁可见沉积物。 刚果红染色(+)
1.蛋白尿 依其发展过程可分为4期： ①临床前期 无症状，往往因其他原因进行肾脏活组织检查
时发现淀粉样变 ②蛋白尿期 肾小球基底膜通透性增加，蛋白尿程度与肾小
球病变程度x相关 ③肾病综合征 发生率约为35% ～50%，提示肾小球滤过膜
对蛋白的通透性严重增加，中后期往往伴有显著肾小管功能 障碍 ④肾功能不全期 约20% ～30%，先有高血压，继而肾功能 衰竭
（2）风湿病 如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统 性红斑狼疮、结节性多动脉炎及炎症性肠病等
淀粉样变性
AL型淀粉样变性的发病机制
Haematologica, 2014;99(2),209-221
AL型淀粉样变性的治疗靶点
Nephrol Dial Transplant (2016) 0: 1–10
AL型淀粉样变性的预后危险分层体系
Blood. 2016, 128(2).
基于预后危险分(2).
透析治疗
2009年Mayo研究中，自诊断后 的中位生存期为59个月，自透析开始 的中位生存期为10.4个月，20%患者 在透析开始的第一个月内死亡，生存 超过5年的患者仅占12%。 死亡原因包括：心脏淀粉样变性 （11），自愿停止透析（6），消化道
淀粉样变性（5），脓毒症（3），低
血压（2），消化道出血（2），继发 肿瘤（2），腹膜炎（1），原因不明
常见的淀粉样变性的比例
Lancet. 2016, 387 (10038): 2641-54.
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淀粉样变性的诊断
淀粉样变性的诊断步骤
通过对临床表现
的观察，发现可疑淀 粉样变性患者。 确定前体蛋白， 明确分型。
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通过组织活检证 实存在淀粉样变性。
评估器官和组 织受累范围。
系统性淀粉样变性的诊断
（4）。
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3132–3137.
透析治疗
2011年英国国家淀粉样变性中心（NAC）数据表明，患者从诊断到透析的中 位时间为26.8个月，自透析开始的中位生存期为39个月，2002年以后开始透析的 患者中位生存期更长（43.6 vs. 29.8月）。
肾脏预后危险分级
2014年，意大利一项研
究建立肾脏预后分级系统，以 eGFR<50ml/min/1.73m2和 尿蛋白定量>5g/24h为界值将 患者分为3期： I期：eGFR高于阈值，同时尿 蛋白低于阈值 II期：eGFR低于阈值，或尿蛋 白高于阈值 III期：eGFR低于阈值，同时尿
原发性轻链型淀粉样变疗效标准
疗效标准轻链型淀粉样变的疗效标准分为血液学疗效和器官疗效两部分。
（1）血液学疗效（以游离轻链评估疗效，基线须≥50mg/L；以血M蛋白评估，基线须≥5g/L）：1）完全缓解：血尿免疫固定电泳阴性以及血清游离轻链比值正常；2）非常好的部分缓解：血清游离轻链差值下降到＜40mg/L；3）部分缓解：血清游离轻链差值下降＞50％；4）疾病稳定：疗效未达到部分缓解和疾病进展标准；5）疾病进展：对于完全缓解患者，新出现的单克隆免疫球蛋白或者血清游离轻链比值异常（受累的血清游离轻链水平须倍增）；对于部分缓解患者，血清单克隆免疫球蛋白增加≥50％并超过5g/L，或者尿单克隆免疫球蛋白增加≥50％并超过200mg/d，或者受累血清游离轻链水平增加≥50％并超过100mg/L。
（2）器官疗效1）心脏缓解标准：基线NT-proBNP水平≥650ng/L者，NT-proBNP水平下降＞30％且绝对值下降＞300ng/L，或基线NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级者的心功能改善≥2个级别。
进展标准：NT-proBNP水平增加＞30％且绝对值增加＞300ng/L，或血清肌钙蛋白水平增加≥33％，或射血分数下降≥10％。
2）肾脏缓解标准：基线24小时尿蛋白＞0.5g患者，24小时尿蛋白水平下降＞50％且绝对值下降≥0.5g，血清肌酐水平增加不超过25％或血清肌酐低于基线值。
进展标准：24小时尿蛋白水平较基线增加≥50％且绝对值增加≥1g，或血清肌酐水平增加≥25％或肌酐清除率较基线下降≥25％。
3）肝脏缓解标准：碱性磷酸酶下降≥50％和（或）经影像学评价的肝脏缩小≥2cm。
进展标准：碱性磷酸酶水平较最低值增加≥50％。
4）周围神经：缓解标准为经肌电图/神经传导速度检测证实的神经改善。
进展标准为经肌电图/神经传导速度检测证实的神经病变进展。
表1原发性轻链型淀粉样变的临床分期梅奥诊所2004分期梅奥诊所2012分期cTnT （I ）≥0.035（0.1）μg/LNT-proBNP ≥332ng/L cTnT （I ）≥0.025（0.08）μg/L ；NT-proBNP ≥1800ng/L ；dFLC ≥180mg/L危险因素数量分期危险因素数量分期0Ⅰ期01期1Ⅱ期12期2Ⅲ期23期34期诊疗流程（图1）图1原发性轻链型淀粉样变（pAL ）诊疗流程IFE.免疫固定电泳；FLC.游离轻链；IHC.免疫组化；IF.免疫荧光；MS.质谱蛋白质组学参考文献[1]Kyle RA,Linos A,Beard CM,et al.Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County,Minnesota,1950through 1989.Blood,1992,79(7):1817-1822.[2]Zhang C,Huang X,Li J.Light chain amyloidosis:Where are the light chains典型临床表现组织活检刚果红染色+-IFE/FLC 寻找单克隆免疫球蛋白-其他类型+系统型对局灶型除外淀粉样变+IHC/IF/MS+pAL /IF/MS-局灶型-from and how they play their pathogenic role?Blood Rev,2017,31(4):261-270. [3]Gertz MA.Immunoglobulin light chain amyloidosis:2014update on diagnosis, prognosis,and treatment.Am J Hematol,2014,89(12):1132-1140.[4]李剑，周道斌等.原发性轻链型淀粉样变的诊断和治疗中国专家共识.中华血液学杂志,2016,37(9):742-746.[5]Wechalekar AD,Schonland SO,Kastritis E,et al.A European collaborative study of treatment outcomes in346patients with cardiac stageⅢAL amyloidosis.Blood, 2013,121(17):3420-3427.。
心肌淀粉样变的分型
心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。
1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。
2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。
该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。
3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。
本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。
4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。
由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。
该患者无血透史，因此可除外该病。
5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码T TR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。
根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TT R基因检查有助于明确病因学诊断。
心肌淀粉样变并发症的诊治心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。
既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。
该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。
该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。
该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。
淀粉样变性描述PPT课件
1、原发性淀粉样变性
• 原发性淀粉样变性(primary amyloidosis,AL)是单株浆细 胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断以淀粉样纤 维素的形式沉积在组织,导致进行性组织器官功能不全为 特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临 床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾 肿大和巨舌症等。
局限性淀粉样变如皮肤、肺等局部淀粉样变经手术局 部切除后常可得到长期缓解,而系统性淀粉样变性则预 后不良。原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性, 平均存活12~15个月,心脏受累者平均生存期不足5个月, 主要死因为猝死、心力衰竭等；未累及肾脏、心脏两 个脏器者,其生存期相对较长,主要死于因吸收障碍及蛋 白丢失过多而造成的营养不良。
5、透病析例1相20关12-2性-21淀粉样变性
• 较少见,发生于慢性肾功能衰竭长期(最少5~10年) 血液透析治疗的患者,β2-微球蛋白是其前体蛋白。
• 临床表现主要是关节病,如腱鞘炎、肩痛、腕管 综合征、关节周围囊肿以及病理性骨折和破坏 性脊椎关节病等。
症状与病体例1征2012-2-23
• 1、心功能不全:多表现右心功能不全,可闻及第 四心音或奔马律,出现颈静脉怒张,肝肿大,肝颈返 流征(+),胸、腹腔积液或肢体凹陷性水肿。
• 若左室受累明显,也可出现左心衰表现, 多呈进行 性加重,常规治疗效果欠佳。
症状与体征
• 2、血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主,其 中约有10%患者可出现体位性低血压,多系血管、 自主神经淀粉样变性所致。
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2021/4/15
症状与病体例征2 2012-3-5
• 心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图 却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一 种特征性表现。
淀粉样变神经病
最新国际分类：
Ⅲ依据类淀粉物质某些生化方面及免疫 荧光所显示出的不同点
可分为15型
型：罕见，多于感染有关 型： 型：呈家族性，为常染色体显形遗传 Aβ型：
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辅助检查特点（纤维蛋白）呈细丝样结构、不 分叉、长约75—80埃。 偏光显微镜观察呈淡绿的双折射色。 X线检查呈β折叠结构。 通过免疫荧光检查可将之分型。
淀粉样变神经病
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淀粉样变神经病是由一种β折叠结构 的结晶状的无分枝纤维蛋白的沉积 于周围神经内而发病。这是淀粉样 变物质在组织学中用刚果红染色后 在偏振光下观察呈淡绿色的双折射 色。
其发病机制为血清前体蛋白浓度增 加或原有结构改变形成β折叠结构 沉积于周围神经。
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分类：
家族性淀粉样变神经病 原发性淀粉样变 继发性（反应性）淀粉样周围神经病
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—型类淀粉样变性病
常见临床表现： 充血性心衰 肾病综合征/肾衰：蛋白尿 皮肤瘀斑：类淀粉样物质沉积于血管壁→
血管病变→渗出 a. 腕管综合征、腰腿综合征 淀粉样变周围神经病：b. 多发性周围神经病
c. 植物神经功能障碍：体位性 低血压、腹泻、便秘
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诊断：
确诊依靠活检： 刚果红染色 各种前体蛋白及其抗体（+）
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最新国际分类：
Ⅰ依据在气管内外分布的情况
系统性淀粉样变——如本病例 局灶性淀粉样变——如老年斑的中心为
淀粉样变性核心
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最新国际分类：
Ⅱ依据有无原发疾病
原发性淀粉样变神经病：由于免疫球蛋白轻链存积
造成。与良性或恶性浆性 细胞瘤、骨髓瘤有关。
继发性淀粉样变神经病：十分罕见，呈慢性炎性多
发性神经病的表现，血清 中常有淀粉样A蛋白。
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基于质谱蛋白质组学的淀粉样变分型方法李剑
北京协和医院血液内科
lijian@
淀粉样变是一种机制尚不明的系统性疾病●致淀粉样蛋白: 具有反向平行的折
叠二级结构
●伴侣蛋白共沉积
SAP蛋白
ApoE蛋白
Apo A-IV蛋白
●靶器官损害
沉积效应
直接细胞毒作用
疑诊淀粉样变的可能●非糖尿病性肾病综合征●非缺血性的向心性肥厚的心肌病
●不明原因肝大或者胆管酶增高
●周围或自主神经病变
●不可解释的面部或颈部瘀斑或出血
●巨舌
如何诊断?
●病理学诊断
●组织活检中发现均质粉染物质
●刚果红染色阳性
活检部位阳性率
骨髓60%
腹壁皮下脂肪70%
唇腺50%
舌体>80%
受累器官(肾-肝-心> 90%
识别刚果红:荧光vs 偏振光
淀粉样变的类型多样:刚果红染色阳性不够
类型前体物来源治疗AL轻链克隆性浆细胞化疗/ASCT AA血清致淀粉样变蛋白A肝脏原发病治疗SSA野生型甲状腺转运球蛋白肝脏对症处理ATTR突变型甲状腺转运球蛋白肝脏肝移植AFib纤维蛋白原α链肝脏肝移植AApoA1载脂蛋白A1肝脏/小肠肝移植透析相关β2微球蛋白-间断血滤
非AL型并不少见
英国注册登记研究
Mayo诊所的肾脏淀粉样变亚型分布情况, %
AL型vs. M蛋白●有M蛋白+是否就是AL型淀粉样变?
●AL型淀粉样变是否都要有M蛋白+?
AL型淀粉样变绝大部分都有M 蛋白
●血免疫固定电泳(S-IFE
●尿免疫固定电泳(U-IFE
●血清游离轻链比(FLCR
●至少1个阳性
N=133例AL型淀粉样变
M蛋白+ AL 型
心脏淀粉样变性
n=143
ATTR (57%AL (43%
SPEP/IFE/U-IFE+
n=76
AL n=56ATTR
n=20
FLCR+
n=61
AL
n=53
ATTR
n=8
组织内淀粉样变蛋白的鉴定方法
●免疫组化法/免疫荧光法(IHC●免疫电镜荧光法
●已知突变基因的DNA测序
●质谱法
新鲜组织全蛋白质谱
激光显微切割+质谱●假阴性率高
✓316例AL型中只有121例有阳性组化结果✓商品化抗体种类少✓抗体质量影响
✓蛋白构象变化导致抗体结合位点丧失●假阳性率高-缺乏主导蛋白✓组织泛染,κ-λ均阳性
✓标本处理过程中蛋白杂质污染
免疫组化法不再推荐用于AL淀粉样变分型高通量分析
直接显示全部蛋白构成,无需逐一检测各种致病性蛋白
蛋白鉴定不受构象变化影响
鉴定突变型蛋白不依赖于基因检测
利于发现新的致病蛋白种类
激光显微切割联合质谱蛋白质组学(LMD/MS
微量蛋白提取
LMD/MS 鉴定亚型有着高特异性和敏感性
N
部位敏感性特异性备注
113神经100%100%部分为IHC 分型失败病例2
41
心脏
98%
100%
IHC 分型成功率为42%321神经100%NA 均为IHC 失败病例。
10例ATTR 的LMD/MS 分型
结果与基因检测完全相符4
127
肾脏
96%
NA
大部分为IHC 失败的病例;发现了新亚型ALect2
●福尔马林固定后的石蜡包埋组织回顾性分析
会诊分析无需新鲜组织冻存●
显微切割
准确定位出淀粉样变物质沉积区实现病变与正常组织的准确分离LMD/MS 的方法学优化
蛋白提取质谱前处理质谱结果分析
●最佳的蛋白提取液●微滤膜使用
●微波处理加速流程●emPAI定量蛋白
●P积分& D积分的设定
1.5h
2.5h2h
最佳蛋白提取液的确定
最佳蛋白提取液的确定: 0.2% Zwittergent
肽段数蛋白数谱图数≫2种肽段的蛋白数总的蛋白丰度平均蛋白丰度
质谱结果的解读:利用P积分确定是否为淀粉样变●P-score (% = Σ(emPAI amyloid
×100
Σ(emPAI total
●Σ(emPAI
=致病蛋白emPAI+各种伴侣蛋白emPAI
amyloid
●Σ(emPAI
=所有蛋白的emPAI总和
total
●测定20例确诊淀粉样变vs 18例正常对照标本
•P积分>=5.0:
•诊断淀粉样变的敏感性100%; 特异性83.3%
质谱结果的解读:利用D积分确定是否为何种淀粉样变
●D-score =emPAI1st–emPAI2nd
emPAI1st
●emPAI
=丰度最高的致淀粉样变蛋白的emPAI
1st
●emPAI
=丰度次高的致淀粉样变蛋白的emPAI
2nd
●阳性对照组的D积分=0.32~0.93
•D积分>= 0.3可以确定出丰度最高的致淀粉样变蛋白的致病蛋白PUMCH的LMD/MS研究
●2000年1月至2014年6月期间我院确诊的138例系统性淀粉样变患者有器官肿大和(或器官功能不全的临床表现
组织活检可见粉染无定形物质沉积,刚果红染色阳性●P积分>=5.0 & D积分>=0.3确定亚型
分型组织类型(n=138
●分型组织涉及各个脏器
●腹壁脂肪最为常见
具体分型结果
●除了8例分型失败和4例分型不
确定外
●总体诊断阳性率为91%
●轻链型淀粉样变最为常见
●发现了一些以往少见的淀粉样变
性类型
脂肪组织是最为容易分型失败的组织类型
LMD-MS问题●蛋白提取量?
●标本处理过程中的污染问题?
●一定要有刚果红染色阳性区域?
●次显微镜下沉积?
刚果红染色阴性否定淀粉样变?
编号LMD/MS 诊断周边刚果红染色阴性区域组织LMD/MS结果1AL-κAL-κ
2AL-λAL-λ
3ATTR ATTR
4AL-κAL-κ
5AApoA-II-
6AL-κ-
7ATTR-
8AL-λAL-λ
9AL-κAL-κ
新鲜标本的质谱蛋白质学分析: Mayo 的脂肪抽吸物研究
刚果红染色N=95
阳性
有典型的临床表现
N=43
阴性N=52
阴性(真无典型临床表现
N=32阴性(假
有典型临床表现,其他部位活检证实为淀粉样变N=20
标本(n=75MS+MS-
CRS+ (n=43376CSR-(N=32
1
31
MS 诊断的敏感性88%, 特异性96%
蛋白提取-MS 分析
腹壁脂肪抽吸
涂片-刚果红染色
新鲜标本的MS: Mayo的脂肪抽吸物研究
●比较CRS+ vs CRS-患者的MS谱
●3种伴侣蛋白的含量明显高于CRS阴性组
●至少存在2/3伴侣蛋白+致淀粉样变蛋白→→诊断淀粉样变●20个CRS假阴性的患者
●13/20MS可以检测到典型的蛋白组成
●质谱检测比刚果红染色更为敏感(微量-显微镜不能
检测到的淀粉样变沉积物
新鲜标本的MS: 心脏活检物的研究计划临床疑诊病例(刚果红染色阴性比较质谱结果淀粉样变特异性的MS 谱
包括伴侣蛋白+致病蛋白阴性对照
(正常心肌组织
阳性性对照(刚果红染色+质谱检测
质谱检测质谱检测
淀粉样变
●女, 47y, 病程15m
●活动性气短, 心功能3级
●Echo: 室间隔增厚, EF 45%, 符合浸润性心肌病●血FLC-R: <6.5/97, 尿IFE: Lambda+
●cTnI0.35; proBNP4687
●24h UP 1.32g
●ALP正常
●腹壁脂肪-直肠-齿龈活检均阴性
●心肌活检: 光镜(-;刚果红阴性
●?
MS结果符合淀粉样变
•有ApoE, Apo A-IV, 和SAP蛋白3种伴侣蛋白+ •高水平的lambda链
•P积分=14.6
•D积分=0.79
电镜结果支持淀粉样变
原发性轻链型(lambda链淀粉样变(Mayo分期3期•累及心脏-肾脏
AL型淀粉样变的诊断流程活检证实存在刚果红染色阳性血清IFE/尿IFE/血清FLC 阳性是否为系统性病变阴性阴性考虑不像AL型筛查其他原因阳性系统型AL 免疫荧光或LMD/MS确认为轻链型局灶型AL 阳性抗浆细胞治疗阴性或不确定进一步寻找其他原因
总结质谱蛋白质学方法可以有效地鉴定出系统性淀粉样变的亚型质谱蛋白质学方法可能比刚果红染色更为敏感，可以有效地诊断出亚显微镜下的沉积物激光显微切割 vs 新鲜标本的MS鉴定各有优势
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