亚当斯事故因果连锁论
安全事故分析方法
海因里希最初提出的连锁过程包括如 下五个因素：
（1）遗传及社会环境。 （2）人的缺点。 （3）人的不安全行为为或物的不安全状态。 （4）事故 （5）伤害
海里因希事故因果连锁（２）
海里因希事故因果连锁（３）
海因里希的因果连锁关系。(多米诺骨牌) 海因里希事故因果连锁理论局限性
安全事故分析方法
目录
理论和原理 事故分析三部曲 事故致因理论
我们的要求
事故频发倾向论 事故因果连续论 能量意外释放论
价值8000美元的视频 实例分析 大家参与
事故分类及上报 安全考核
定义
事故： 指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反 人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久 性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件 。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或财 产损失的所有事件统称为事故。 事故特性： 因果性 偶然性与必然性 潜伏性
不安全状态
起因物
不安全行为
肇事人
受 害 人
事 故 现 象
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
事故现象
事故致因理论
一些有意思的理论
事故频发倾向论
事故因果连续论
事故频发倾向、事故遭遇倾向 海因里希事故因果连锁 博德的事故因果连锁 亚当斯的事故因果连锁 北川彻三的事故因果连锁 事故统计分析因果连锁模型
事故分析三部曲
事故原因分析 事故分析的步骤一 思路
事故为什么会发生？？？？？
事件发生的可能顺序以及可能的原因 分析可选择的事件发生顺序
事故发生之前存在什么样的不正常？？？？？
不正常的状态是在哪儿发生的？ 不正常状态是如何发生的？ 不正常状态什么时间发生的？ 征兆？
交通安全员考试题库管理篇
注：内部资料请勿外传公路工程施工企业安全生产管理人员考试题库——管理篇一、单选题题：（）较早阐述了工业事故发生的因果连锁论。
. 亚当斯. 博德. 詹巴斗. 海因里希正确答案：题：安全系统工程最早起源于（）。
. 航空部门. 建筑部门. 交通部门. 国防科研部门正确答案：题：安全生产管理的最高境界是（）。
. 本质安全. 风险管理. 安全文化. 安全法制正确答案：题：根据海因里希事故因果连锁理论，防止事故发生的最重要的工作就是（）。
. 优质遗传. 优等教育. 遮蔽性格缺点. 防止人的不安全行为和消除物的不安全状态正确答案：题：有“工业安全公理”之称的事故因果连锁理论是由（）提出来的。
. 博德. 亚当斯. 詹巴斗. 海音希里正确答案：题：破窗理论是由美国政治学家（）提出来的。
. 詹巴斗. 威尔逊. 罗斯福. 克林顿题：在××式中，表示（）。
. 作业的危险性. 事故发生的可能性. 暴露在危险环境中的频繁程度. 发生事故的后果正确答案：题：风险量的大小取决于（）。
. 风险造成的损失. 风险发生的概率. 风险造成的损失和发生的概率. 风险评估的方法正确答案：题：重大危险源辨识的依据是物质的（）。
. 形态和数量. 生产方式和储存类型. 协调性和干扰性. 危险特性和数量正确答案：题：安全生产，一般意义上是指在社会生产活动中，通过人、机、物料、环境的和谐运作，使生产过程中潜在的各种（）始终处于有效控制状态，切实保护劳动者的生命安全和身体健康。
. 生产风险和生产机械. 生产环境和伤害因素. 事故风险和伤害因素. 生产风险和事故风险正确答案：题：安全生产管理是针对生产过程中的安全问题，进行有关（）等活动。
. 决策、计划、组织和控制. 计划、组织、控制和反馈. 决策、计划、实施和改进. 计划、实施、评价和改进正确答案：题：（）是安全生产的保障，也是安全生产的物质及非物质保障，是保护生产力、提高生产力的重要表现形式。
安全系统工程知识 要点
4.不可靠是不安全的原因
道格拉斯在控制系统危险源方面提出的有名的系 统安全三命题： 1.不可能彻底消除一切危险源和危险性 2.可以采取措施控制危险源，减少有危险源的危 险性 3.宁可降低系统的危险性，而不是只彻底地消除 几种选定的危险源及其危险性
可靠性 故障 安全性
系统的安全性
• 最佳的安全程度 （1）系统安全观点：
• 3．道路及运输
• 从运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面 交叉运输等方面行分析、识别。
• 4．建构筑物
• 根据厂房的生产性质，其火灾危险性分类、厂房 的耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、 安全疏散等方面进行分析、识别。
• 从库房贮存物品的火灾危险性分类、耐火等级、 结构、层数、占地面积、安全疏散、防火间距等 方面进行分析、识别。
系统安全的创新思想：
1.没有绝对的安全 2.安全工作贯穿于系统的整个寿命期间 3.危险源及危险性 4.不可靠是不安全的原因
1.没有绝对的安全
系统安全与以往的观念不同，认为世界上 没有绝对安全的的事物，任何事物中都包 含有不安全的因素，具有一定的危险性， 安全只是一个相对的概念。
1.没有绝对的安全
安全系统工程的研究对象
一、研究对象
人子系统；机器子系统；环境子系统。
图1-1 安全系统典型的组成因素及其关系图
两类安全工作方法
问题出 发型
事后处理，安全工作落后于生产， 为传统安全工作方法。
问题发 现型
安全工作做在事故发生之前，安 全系统工程的工作方法。
两类安全工作方法
• 问题出发型的缺陷： （1）安全属性问题不明确，“安全第一”； （2）分析问题不深入，凭经验和感知处理
•
所谓事故法则，常称为300：
基于事故因果连锁理论的酒店安全管理模型
Vol.40 No.3Mar. 2019第40卷 第3期2019年3月Safety & Security安 全作者简介：胡琳遥（1996-），女，浙江丽水人，洛阳理工学院经济与管理学院旅游管理系酒店管理专业2014级。
DOI：10.19737/ki.issn1002-3631.2019.03.008引用格式：胡琳遥,彭胜男,位青春,等.基于事故因果连锁理论的酒店安全管理模型[J].安全,2019,40(3):35-39.基于事故因果连锁理论的酒店安全管理模型 胡琳遥 彭胜男 位青春 黄炎梅 王心雨（洛阳理工学院 旅游管理系，河南 洛阳 471023）中图分类号：X910 文献标识码：A 文章编号：1002-3631（2019） 03-0035-05基金项目：洛阳理工学院经济与管理学院旅游管理系酒店管理专业建设经费（2018JD2753）【摘 要】本文根据博德事故因果连锁理论，结合酒店工作环境和行为特点，通过文献分析和实地访谈等方法，构建包含损失、事故、直接原因、间接原因和根本原因的酒店安全管理模型。
在五星级度假型酒店安全整改的应用中，根据模型从设备维护、人员管理、企业文化、监管体系4个方面提出对策建议，为酒店提升安全绩效发挥了良好作用。
【关键词】事故因果连锁理论；酒店；安全管理；安全管理模型Hotel Safety Management Model Based on Accidental Causal Chain TheoryHU Linyao PENG Shengnan WEI Qingchun HUANG Yanmei WANG Xinyu( Department of Tourism Management, Luoyang Institute of Technology, Luoyang Henan 471023, China )Abstract: A hotel safety management model including loss, accident, direct cause, indirect cause and root cause was established by literature analyses and onsite interviews based on the Byrd accident causation sequence theory combining with the working environment and behavioral characteristics. The model was applied in the safety rectification for a five-star resort hotel, and the countermeasures of equipment maintenance, personnel management, corporate culture and supervision system were proposed accordingly, which was helpful to improve the hotel safety performance.Keywords: accident causation sequence theory; hotel; safety management; safety management model0 引言我国进入服务经济时代以来，服务业在稳增长、促就业、保民生方面，发挥着无可替代的压舱石作用。
事故致因理论
事故致因理论是从大量典型事故的本质原因 的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。 的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性， 这些机理和模型反映了事故发生的规律性， 能够为事故原因的定性、定量分析， 能够为事故原因的定性、定量分析，为事故 的预测预防，为改进安全管理工作， 的预测预防，为改进安全管理工作，从理论 上提供科学的、完整的依据。 上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展， 随着科学技术和生产方式的发展，事故 发生的本质规律在不断变化， 发生的本质规律在不断变化，人们对事故原 因的认识也在不断深入， 因的认识也在不断深入，因此先后出现了十 几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
防止能量意外释放的措施
在工业生产中，经常采用的防止能量意外释放的措施有以下几种： 在工业生产中，经常采用的防止能量意外释放的措施有以下几种： 用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤； ①用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液 压动力代替电力等。 压动力代替电力等。 限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度； ②限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破 装药量等。 装药量等。 防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积； ③防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃 易爆气体的浓度等。 易爆气体的浓度等。 降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量； ④降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网 等。 开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线； ⑤开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设 置安全阀等。 置安全阀等。 设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式： ⑥设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式： 第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、 第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消 声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、 声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防 爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护 爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、 口罩等。 服、口罩等。 从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯； ⑦从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防 护装置等。 护装置等。 设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前， ⑧设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知 因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。 到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。
安全生产事故案例分析教案讲解
第三章安全生产事故分析第一节事故原因分析一、事故原因分析我国事故调查原因分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》。
在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析都有明确的规定。
在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。
再分清主次，进行责任分析。
事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注重各个事件在事故发生过程中的先后顺序。
在事故原因分析时通常要明确以下内容：（1）在事故发生之前存在什么样的征兆。
（2）不正常的状态是在哪儿发生的。
（3）在什么时候首先注意到不正常的状态。
（4）不正常状态是如何发生的。
（5）事故为什么会发生。
（6）事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。
（7）分析可选择的事件发生顺序。
（一）事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：（1）整理和阅读调查材料。
（2）分析伤害方式。
按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。
（3）确定事故的直接原因。
（4）确定事故的间接原因。
（二）事故直接原因的分析在国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》中规定，具体如下：1.机械、物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护。
包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无防护栏或护栏损害；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车或挡车栏；其他。
（2）防护不当。
包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集采作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。
2）设备、设施、工具、附件有缺陷（1）设计不当，结构不合安全要求。
包括：通道门遮挡视线；制动装置有欠缺；安全间距不够；拦车网有欠缺；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒锁；其他。
安全工程概论-1.4海因里希事故因果连锁理论
04 不足之处
4
不足之处
当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描 述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。后来，博德、亚 当斯等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，收到了较好的效 果。
单因致果 多因致果
该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则 连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还 强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的 不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发 生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强 培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在 不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌或增加该骨牌的稳定性，使事 故得到预防和控制。
02 5块骨牌
2 5块骨牌
2 5块骨牌
(1)遗传及社会环境(M) 遗传及社会环境是造成人的缺 点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良 性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是 事故因果链上最基本的因素。
(2)人的缺点(P) 人的缺点是由遗传和社会环境因素所造 成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原 因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知 识和技能等后天的不足。
2 5块骨牌
(3)人的不安全行为和物的不安全状态(H) 即造成事故的 直接原பைடு நூலகம்。
(4)事故(D) 即由物体、物质或放射线等对人体发生作用 。使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控 制的事件。
(5)伤害(A) 直接由于事故而产生的人身伤害。
03 理论的意义
3 理论的意义
3 理论的意义
海因里希事故因果连锁论
事故案例分析与煤矿安全管理
另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故 频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进 行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在 操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。
例如，韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基 (Bernacki)对铁路调车员的调查，都证实了调离 或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事 故发生率 。
事故频发倾向理论对于煤矿安全管理的意义:
–事故频发倾向者的共有特点如前面所提到的.
–我们国家煤矿大型企业有很多人还存在这样的观点, 但是事故频发倾向者的存在不是个人原因所造成的, 而是企业和社会原因所造成的.
(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险 的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化， 这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的 变化。
(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始 新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉 而易发生失误。
(7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的 变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂， 需要认真观察和分析。
该理论的应用价值:
– 规划了煤矿现场安全管理的三个层次:即决策层,中 间技术管理层和具体操作层
– 规定了三个层次的职能和相互关系
– 从这三个层次可以看出,三个层次的关键在于决策层. 所以对于煤矿来说,关键问题是矿级领导对安全重视.
– 例如:2005年的孙家湾煤矿的事故为了单纯增加煤 炭的产量,造成采掘部署不合理,造成采区通风能力 不足,且不重视安全管理(事故调查过程中发现下井 人员未带自救器和瓦斯检定器),是事故发生的原因 之一.
安全生产基础知识第四版教学课件第四章生产安全事故预防
31 第四章 生产安全事故预防
2.控制、消除事故体系 控制、消除事故体系是指一旦事故发生能够得到最有 效的控制并消除的体系。这个体系首先要求生产系统应有 一定的容错和纠错功能。
32 第四章 生产安全事故预防
3.减少事故损失体系 当事故难以控制和消除时，要尽量减少可能造成的损 失。这个体系主要是要做好应急救援预案。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态（H）。这两 者是造成事故的直接原因。
（4）事故（D）。事故是一种由于物体、物质或放射 线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的 、出乎意料的、失去控制的事件。
（5）伤害（A）。由于事故而直接产生的人身伤害。
10 第四章 生产安全事故预防
2.博德事故因果连锁理论 博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了 与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。 博德的事故因果连锁理论同样为五个因素，但每个因 素的含义与海因里希的都有不同。
（5）对人的行为有一定激励作用。
第三节
事故预防措施
44 第四章 生产安全事故预防
一、事故预防技术措施
1.预防事故的安全技术 根据系统寿命阶段的特点，为满足规定的安全要求， 可采用以下几种安全设计方法。
45 第四章 生产安全事故预防
（1）控制能量。 常用的能量控制方法有： 1）限制能量。 2）用较安全的能源代替危险性大的能源。 3）防止能量积聚。 4）控制能量释放。
18 第四章 生产安全事故预防
在能量转移理论中，把能量引起的伤害分为两大类： 第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈 值的能量而产生的。 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起 的。
19 第四章 生产安全事故预防
能量转移理论的另一个重要概念是：在一定条件下， 某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于人所接 触的能量的大小、接触的时间长短和频率、力的集中程度 、受伤的部位及屏障设置的早晚等。
海因里希事故因果连锁理论
海因里希事故因果连锁理论模型及其应用海因里希事故因果连锁理论海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因果连锁论,阐明了导致伤亡事故得各种因素之间以及这些因素与事故、伤害之间得关系。
该理论得核心思想就是:伤亡事故得发生不就是一个孤立得事件，而就是一系列原因事件相继发生得结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希把工业事故得发生、发展过程描述为具有如下因果关系得事件得连锁：①人员伤亡得发生就是事故得结果；②事故得发生就是由于人得不安全行为或(与）物得不安全状态所导致得;③人得不安全行为、物得不安全状态就是由于人得缺点造成得；④人得缺点就是由于不良环境诱发得，或者就是由于先天遗传因素造成得。
于就是，海因里希提出得事故因果连锁过程包括如下５种因素：第一,遗传及社会环境。
遗传因素及社会环境就是造成人得缺点得原因。
遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良得性格,社会环境可能妨碍人得安全素质培养，助长不良性格得发展。
这种因素就是因果链上最基本得因素。
第二,人得缺点.即由于遗传因素与社会环境因素所造成得人得缺点.人得缺点就是使人产生不安全行为或造成物得不安全状态得原因。
这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上得先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识与技能等得后天不足。
第三,人得不安全行为或物得不安全状态.所谓人得不安全行为或物得不安全状态，就是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故得人得行为，或机械、物质得状态,它们就是造成事故得直接原因。
海因里希认为，人得不安全行为就是由于人缺点而产生得,就是造成事故得主要原因。
第四,事故。
事故就是由于物体、物质、人等得作用或反作用，使人员受到或可能受到伤害得、出乎意料得、失去控制得事件。
第五，损害或伤害。
即直接由事故产生得财物损坏或人身伤害。
上述事故因果连锁关系,可用5块多米诺骨牌对该过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现)，则发生连锁反应，后面得骨牌相继被碰到（相继发生）。
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亚当斯事故因果连锁论
亚当斯事故因果连锁论是一种著名的安全管理模式，它是由英国安全专家詹姆斯·哈灵顿·亚当斯提出的。
该理论将事故的因果关系划分为五个层次，分别是人的不安全行为、机器的不安全状态、环境的不安全条件、管理的不完善和领导的不重视。
这五个层次相互关联，相互作用，最终导致事故的发生。
第一层次：人的不安全行为
人的不安全行为是事故发生的直接原因。
亚当斯认为，人的不安全行为是由人的错误、缺陷和不良习惯引起的。
这些不安全行为包括错误操作、违反安全规定、缺乏自我保护意识等。
这些行为可能会导致机器的不安全状态和环境的不安全条件，进而引发事故。
第二层次：机器的不安全状态
机器的不安全状态是事故发生的间接原因。
机器的不安全状态包括设计缺陷、制造错误、维护不当等。
这些不安全状态会增加人的不安全行为对事故的影响，同时也可能对人的生命和财产造成直接损失。
第三层次：环境的不安全条件
环境的不安全条件是事故发生的背景原因。
环境的不安全条件包括温度、湿度、噪声、振动等物理环境因素，以及管理混乱、资源匮乏等社会环境因素。
这些条件会影响人的行为表现和机器的运行状
态，增加事故的风险。
第四层次：管理的不完善
管理的不完善是事故发生的组织原因。
管理的不完善包括安全政策的制定和执行、培训和教育、监督和检查等方面的问题。
这些因素可能导致员工的安全意识和技能不足，同时也可能影响机器和环境的安全条件，进而导致事故的发生。
第五层次：领导的不重视
领导的不重视是事故发生的根本原因。
领导的不重视包括对安全问题的忽视、对员工生命安全的漠视等。
这些因素可能导致组织在安全管理方面的投入不足，同时也可能影响员工的安全意识和行为表现，进而导致事故的发生。
针对以上五个层次的因果关系，亚当斯事故因果连锁论提出了一系列安全管理措施：
针对人的不安全行为，需要加强员工的安全培训和教育，提高员工的安全意识和技能。
同时，需要建立完善的安全管理制度，加强安全监管和考核，对违规行为进行严厉处罚。
针对机器的不安全状态，需要加强设备的维护和管理，确保设备的运行稳定和安全可靠。
同时，需要建立设备安全标准和技术规范，提高设备的设计、制造和维护水平。
针对环境的不安全条件，需要加强物理环境的改善和管理，如改
善工作环境的温度、湿度、噪声等条件。
同时，需要建立良好的社会环境氛围，如提供充足的安全资源、鼓励员工参与安全管理等。
针对管理的不完善，需要加强组织的安全管理建设，建立完善的安全管理制度和流程，确保各项安全管理措施的有效实施。
同时，需要建立安全管理责任制，明确各级领导和管理人员的责任和义务。
针对领导的不重视，需要加强领导的安全意识和责任感，提高领导对安全问题的认识和重视程度。
同时，需要建立完善的安全管理考核机制，对领导和管理人员的安全管理绩效进行评价和激励。
通过以上措施的落实和执行，可以有效地预防事故的发生，保障员工的生命安全和企业的稳定运营。
同时，亚当斯事故因果连锁论也为企业安全管理提供了重要的理论指导和实践经验，有助于推动企业安全管理水平的提升和改进。