(整理)亚当斯的事故因果连锁.

亚当斯的事故因果连锁目录• 概述概述回目录亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。

这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

该模型以表格的形式给出：在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。

这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。

本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。

操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。

管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。

管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

海因里希因果连锁论同义词：海因里希模型、多米诺骨牌理论、简介海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。

该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：1、人员伤亡的发生是事故的结果。

2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。

3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。

如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。

海因里希模型海因里希模型这5块骨牌依次是：1、遗传及社会环境(M)。

遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。

这是事故因果链上最基本的因素。

2、人的缺点(P)。

人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。

这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

4、事故(D)。

即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

5、伤害(A)。

直接由于事故而产生的人身伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

评价该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。

海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。

当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。

但尽管如此，由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。

后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，形成了博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论等，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。

北川彻三事故因果连锁理论概述之前几种事故因果连锁理论（海因里希因果连锁论、博德事故因果连锁理论、亚当斯的事故因果连锁）把考察的范围局限在企业内部。

日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了另一种事故因果连锁理论。

该模型以表格的形式给出，则为：北川彻三事故因果连锁理论认为：事故的间接原因包括技术、教育、身体、精神上的原因。

技术原因指机械、装置、设施的设计、建造、维护有缺陷；教育原因指因教育培训不充分而导致人员缺乏安全知识及操作经验；身体原因指人员的身体状况不佳；精神原因指人员的不良态度、不良性格、不稳定情绪。

而事故的根本原因是管理、学校教育、社会和历史的原因。

管理原因指领导者不重视，作业标准不明，制度有缺陷，人员安排不当；学校教育原因指教育机构的教育不充分；社会和历史的原因指安全观念落后，法规不全，监管不力。

在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。

但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。

博德事故因果连锁理论概述博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。

博德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。

根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。

过程博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

第一，管理缺陷。

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。

企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。

由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

第二，个人及工作条件的原因。

这方面的原因是由于管理缺陷造成的。

个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。

只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

第三，直接原因。

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。

这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。

但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。

在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。

第四，事故。

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。

因此，防止事故就是防止接触。

可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

第五，损失。

人员伤害及财物损坏统称为损失。

人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。

例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

变化-失误理论概述变化-失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。

其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。

没有变化就没有事故。

人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。

而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。

当然，必须指出的是，并非所有的变化均能导致事故。

在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多的变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。

其模型如图1所示：变化—失误—事故的关系而另一方面，并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。

如果不断地调整管理体制和机构，使人难以适应新的变化进而产生失误，必将会事与愿违，事倍功半，甚至造成重大损失。

延伸方法在变化-失误理论的基础上，约翰逊提出了变化分析的方法。

即以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地和若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。

例如我们可对某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析。

·变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。

·变化2，老设备停用，部分被拆除。

·变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。

·变化4，对该厂产品的需求量与日剧增，·变化5，重新启用老设备。

·变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。

·失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。

·变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。

·结果：设备爆炸，6人死亡。

应用变化分析方法主要有两种情况：一是当观察到系统发生的变化时，探求这种变化是否会产生不良后果。

如果是，则寻找产生这种变化的原因，进而采取相应的措施，如图2所示。

观察到变化时的变化分析过程另一种情况则是当观察到某些不良后果后，先探求是哪些变化导致了这种后果的产生，进而寻找产生这种变化的原因、采取相应的措施，如图3所示。