肿瘤科常见肿瘤诊疗常规

肿瘤科常见肿瘤诊疗常规

目录

第一章头颈部肿瘤

一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

第二章

第三章胸部肿瘤

一、

二、

三、(胸腺瘤)

四、

第四章腹部肿瘤

一、

二、

三、

四、

五、

六、

第五章泌尿及男性生殖系统肿瘤一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

第六章女性生殖系统肿瘤一、

二、

三、

四、

五、

六、

第七章淋巴瘤与骨髓瘤

一、

二、多发性骨髓瘤

第八章神经系统肿瘤

一、

二、

三、

四、垂体腺瘤

五、

六、

第九章骨软组织及皮肤肿瘤

一、(骨肉瘤、)

二、软组织肿瘤

三、皮肤及附件肿瘤

四、黑色素瘤

第十章小儿肿瘤

一、视网膜母细胞瘤

二、肾母细胞瘤

三、神经母细胞瘤

第十-章原发灶不明的肿瘤

肿瘤合并症

第十二章副肿瘤性神经系统综合征第十三章异位激素分泌综合征

第十四章上腔静脉综合征

第十五章颅内压增高

第十六章脊髓压迫症

第十七章癌性胸腔积液

第二八章癌性心包积液

第十九章癌性腹腔积液

第二十章代谢紊乱

一、高钙血症

二、高尿酸血症

第二十-章癌症疼痛

第一章头颈部肿瘤

一、外耳道癌及中耳癌

外耳道癌(carcinoma of external auditory canal)及中耳癌(carcinoma of middle ear)是一种少见的恶性肿瘤。好发于30～60岁，约占80%。男性发病多于女性，男女之比为2～6:1。

【病因】

尚不明确。但与慢性化脓性中耳炎的长期刺激有关。

【病理】

鳞状细胞癌占绝大多数，腺癌及基底细胞癌少见。

【诊断】

(一)临床表现

1.症状

(1)耳漏：流出的分泌物稀薄如水或有臭味。

(2)出血：早期耳道分泌物带血，晚期破坏大血管，可发生大出血。

(3)耳痛：早期仅为胀痛，病情发展则出现持续性耳道深部刺痛和跳痛。

(4)晚期出现面神经麻痹、张口困难、眩晕等。

2.体征

(1)外耳道及中耳腔肿物，呈肉芽样或菜花状，易出血。

(2)耳道内有脓血性分泌物。

(3)耳前、耳后或颈淋巴结转移。

(二)特殊检查

1.影像学检查

(1)X线检查：乳突摄片可显示病变范围，可见外耳道、乳突及颞颌关节有骨质破坏。

(2)CT检查：可精确估计肿瘤的大小、位置及侵犯范围。

(3)MRI检查：有显示不同软组织对比能力，对术前评估有肯定效用。

2.病理检查是确诊的可靠方法。

(三)诊断与分期

l.诊断要点：本病的早期易被忽视，待至症状明显，肿瘤已累及范围较广泛。因此，凡遇下列情况者必须严密观察：①中耳或外耳道内的肉芽、息肉样组织，经切除后迅速复发者。②耳内有血性分泌物者。③慢性化脓性中耳炎突然出现面瘫或疼痛者。必要时做分泌物脱落细胞学检查或活检确诊。

2.分期(Stell和Mc Cormick于1985年提出)

T1 肿瘤限在原发部位，并没有面神经麻痹或X线片上骨破坏。

T2 肿瘤向外扩展伴有面神经麻痹或X线片上骨破坏，但没有超出原发部位。

T3 临床或X线片上有扩展到周围组织，如硬脑膜、颅底骨、腮腺、颞颌关节。

Tx 病人缺乏分期资料，包括病人在其他单位治疗。

(四)鉴别诊断

需与中耳或外耳道肉芽、乳头状瘤、慢性化脓性中耳炎等鉴别。

【治疗】

(一)治疗原则

外耳道癌或中耳癌的治疗，主要为外科手术和放射治疗。

(二)治疗方法

1.手术治疗

(1)单纯耳道肿瘤切除：适用于局限性耳道癌无骨质破坏者。

(2)耳道切除术及乳突根治术：适用于外耳道癌已侵犯骨质者。

(3)乳突根治术：适用于早期中耳癌，起到肿瘤定位和引流作用。

(4)颞骨部分或全部切除术：用于晚期中耳癌或中耳癌乳突根治术和放疗失败的病例。

2.放射治疗一般用外照射，但推荐调强放疗。可采用钴-60(60Co)和高能X线、电子束照射。主要用于配合手术行术前或术后放疗，以及不宜手术或术后复发病例的姑息放疗。

(1)中耳癌：采用耳前、耳后两野交叉照射，照射肿瘤量单纯放疗和术后放疗为6000～7000cGy/6～7周，术前放疗为5000～6000cGy/5～6周。

(2)外耳道癌：可用垂直单野照射或耳前、耳后两野交叉照射。照射剂量同中耳癌。

3.调强放疗用于手术后辅助放疗或不能手术的患者。对不能手术病人采用推荐同步化疗放疗，若65岁以上老人或有心脑血管疾病者以及心肺功能欠佳者可采用单纯放疗或序贯化疗→放疗。

放疗采用CT增强定位，层距2~3mm。扫描范围颅底线上10cm至锁骨上缘。治疗前PET-CT证实无对侧淋巴结转移者，预防放疗同侧区域淋巴结。危及器官限量在规定范围内。根治性放疗剂量70Gy/32~35F。预防性照射剂量50~55Gy/25次。根据病人情况可采用同步加量技术。

4.化学药物治疗用于晚期无手术指征或术后放疗后复发病例。药物以顺铂联合紫杉醇、顺铂+氟尿

嘧啶等联合方案为主。

【疗效标准及预后】

1.疗效标准见附录。

2.预后文献报道5年生存率均在40%以下。

鼻腔癌(carcinoma of nasal cavity)是头颈部较为少见的癌，约占整个头颈部恶性肿瘤的9.4%，占全身恶性肿瘤的1%。好发于40～60岁年龄，男性多于女性。

【病因】

发病原因尚不清楚，有人认为木尘和镍可能为诱因。

【病理】

病理类型以鳞状细胞癌最多见，约占60%以上，其他为腺癌和腺样囊性癌。

【诊断】

(一)临床表现

1.症状

(1)血性和脓性分泌物。

(2)鼻塞：一般为单侧，常为进行性堵塞伴嗅觉障碍。

(3)疼痛：包括偏头痛、鼻内痛、眼或面颌部痛。

(4)患侧流泪：因鼻泪管堵塞引起。

(5)其他：包括突眼、耳鸣、听力下降、面部麻木等。

2.体征

(1)鼻腔肿物：多发生于鼻腔外侧壁，呈菜花状，常有坏死、易出血。

(2)鼻外形改变及眼球移位：由于肿瘤挤压，可使鼻外形改变，晚期可穿破皮肤；肿瘤侵入眼眶，可挤压患侧眼球向外移位、外突。

(3)同侧颈、颌下淋巴结转移。

(二)特殊检查

1.影像学检查常规X线及CT扫描可显示鼻腔软组织阴影，明确肿瘤范围与周围结构关系以及骨质破坏情况。

2.细胞学检查包括脱落细胞学检查，鼻腔黏膜下肿瘤穿

刺细胞学检查。

3.组织病理学检查组织病理学检查是确诊手段。

(三)诊断与分期

1.诊断要点凡原因不明的鼻塞，合并血性或脓性分泌物，年龄在40岁以上，均需仔细检查以排除本病，如有鼻腔肿瘤，应取活检确诊。

2.分期(2002年AJCC TNM分类)

TNM分类

T1 肿瘤局限于鼻腔任一部位，伴或不伴骨质破坏。

T2 肿瘤侵犯鼻腔一个区域的两个部位或侵及相邻区域，但局限于筛窦复合体，伴或不伴骨质破坏。

T3 肿瘤超出鼻腔内侧壁或侵犯眶底、上颌窦、翼板或筛板。

T4a 肿瘤侵犯以下任何部位：眶内容物、鼻部或面颊皮肤，少数扩展到颅前窝、翼板，蝶窦或额窦。

T4 肿瘤侵犯以下任何部位：眶顶、硬脑膜、脑实质、颅中窝、脑神经(不包括V2)、鼻咽或斜坡。

分期

0期Tis，N0，M0；I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；IVa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0 、T1，N2，M0、T2，N2，M0、T3，N2，M0、T4a，N2，M0 ；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；IVc期任何T，任何N，M1

(四)鉴别诊断

1.恶性肉芽肿是好发于鼻腔或口腔中线部位的进行性坏死性病症。男性较多，多伴有全身症状，如发热、全身不适等。病变在鼻腔时，表现为黏膜溃疡，病变进展可使鼻中隔穿孔及骨质破坏。

2.内翻乳头状瘤好发鼻腔外侧壁、中鼻甲或鼻窦，常为多发、弥漫，外观呈颗粒状、乳头状或息肉状，色红或紫红。最常见症状为鼻塞，约1/3伴鼻出血，鼻分泌物增多，可为脓性。常需病理活检以助鉴别。

3.浆细胞肉瘤亦称骨髓外浆细胞肉瘤，罕见。肿瘤外观似息肉，可有蒂，亦可呈浸润性生长，质脆，易出血，较少形成淡疡。本病对放射治疗敏感，故宜采用放疗。

【治疗】

(一)治疗原则

对早期癌单纯放射治疗可获得较好效果，已累及鼻窦的晚期癌宜采用术前放疗加手术的综合治疗。

病理为内翻乳头状瘤，建议术后辅助放疗。

(二)治疗方法

1.手术治疗适用于分化较好的鳞状细胞癌、腺癌以及分化较差、经放疗后的残余肿瘤。手术采用鼻侧切开术，有颈淋巴结转移时，同时做颈清扫。

2.放射治疗

优选适形调强放疗为主。

(1)单纯放疗适应鼻腔肿瘤浅表、放疗敏感的未分化癌和低分化癌。选用60Co或8~10MV X线为主要放射源，并用深层X线、高能电子束补充照射增加局部剂量。

照射野通常选用鼻前单野照射，包括鼻前“矩”形野、“凸”字形野及方形野，亦可用正侧矩形野。先大野照射4000cGy/4周，然后缩野照至总量6000~7000cGy/6~7周。

(2)术前放疗：适用于病变已累及鼻窦晚期癌。放射源及照射野同单纯放疗，照射总量4000~6000cGy/4~6周，放疗结束后2～4周手术。

3.化疗鼻腔癌的化疗敏感性较差，化疗常作为辅助治疗和姑息治疗手段。有效药物包括平阳霉索、氟尿嘧啶、顺铂等。

【疗效标准及预后】

1.疗效标准见附录。

2.预后5年生存率大多在40%～50%。

上颌窦癌(carcinoma of maxillary sinus)来源于上颌窦腔黏膜组织，是较常见的头颈恶性肿瘤，占耳鼻喉科恶性肿瘤的第二位。好发年龄为40~60岁，男性多见。

【病因】

病因不明，可能与空气污染及上颌窦的长期慢性炎症刺激有关。此外，次硫酸镍及氧化镍被认为是主要的致癌因素。

【病理】

以中度分化的鳞状细胞癌为多，其他类型有淋巴上皮癌、腺癌、囊性腺样上皮癌、未分化癌。

【诊断】

(一)临床表现

1.症状早期因肿瘤限于窦腔内，症状多不明显，待症状明显时多已属中晚期：常见症状如下：

(1)鼻腔血性分泌物。

(2)鼻堵：多由鼻侧壁受压所致。

(3)疼痛：包括面颊部疼痛，上齿槽疼痛以及偏头痛。

(4)眼球移位、突出或有复视。

(5)面部肿瘤：为肿瘤累及面前软组织表现。

(6)张口困难、上牙松动或脱落。

2.体征

(1)上颌肿块：多出现在尖牙窝上方，为边界不清的隆起，呈橡皮样硬度、固定。亦可出现于牙槽突或硬腭。

(2)鼻腔肿物，触之易出血，并见有脓血性分泌物。

(3)眼球移位或突出，眶下壁隆起，饱满。

(4)齿槽或硬腭肿胀、牙齿松动或脱落。

(5)颈淋巴结肿大。

(二)特殊检查

1.影像学检查

(1)X线检查：鼻窦正侧位平片及断层片能见到上颌窦腔扩大及骨质破坏。

(2)CT检查：能显示组织密度的细微差别，尤其是可显示一般X线片难以发现的上颌窦后壁骨质破坏和累及范围，能确定病变与周围关系。

(3)MRI检查：有良好的软组织分辨效果，有助于鉴别病变性质，准确了解病变范围。

2.上颌窦纤维内镜检查。

3.细胞学检查包括鼻腔脱落细胞学、上颌窦穿刺冲洗液细胞学及龈颊沟穿刺检查。

4.病理学检查有上颌窦探查术活检及肿瘤穿破表面破溃处的直接活检。

(三)诊断与分期

1.诊断要点上颌窦癌早期诊断困难。注意临床早期症状，如血涕或鼻腔异常分泌物、牙痛或局部知觉减退等具有早期诊断意义。因此，凡遇40岁以上原因不明的上牙痛、鼻塞、血涕或鼻腔分泌物增多等症，经对症处理无效时，均应详细检查，必要时行上颌窦探查术以排除本病。

2.分期(AJCC，2002)

TNM分类

T原发肿瘤。

T1肿瘤限于窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏。

T2肿瘤破坏骨质，包括侵犯至硬腭和(或)中鼻道，不包括侵犯上颌窦后壁和翼板。

T3肿瘤侵及下列任何部位：颊部皮肤、上颌窦后壁、眶底或眶内壁、前组筛窦。

T4肿瘤侵及眶内容物和(或)下列任何部位：筛板后组、筛窦或蝶窦、鼻咽、软腭、翼突、上颌窝或颞窝、颅底。

T4a病灶已手术切除。

T4b病灶未切除。

N区域淋巴结。

N1同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm。

N2a同侧单个淋巴结转移，最大直径>3cm，≤6cm。

N2b同侧多个淋巴结转移，但其中最大直径≤6cm。

N2c双侧或对侧淋巴结转移，但其中最大直径≤6cm。

N3转移淋巴结>6cm。

M 远处转移。

M0 无远处转移。

M1 有远处转移。

分期

0期Tis，N0，M0、I期T1，N0，M0；Ⅱ期T2，N0，M0；Ⅲ期T3，N0，M0、T1，N1，M0、T2，N1，M0、T3，N1，M0；Ⅳa期T4a，N0，M0、T4a，N1，M0、T1，N2，M0、T2，N2，M0；T3，N2，M0、T4a，N2，M0；Ⅳb期T4b，任何N，M0、任何T，N3，M0；Ⅳc期任何T，任何N，M1

(四)鉴别诊断

应与慢性化脓性上颌窦炎，鼻内翻乳头状瘤及上龈癌、筛窦癌等相鉴别。

【治疗】

(一)治疗原则

上颌窦癌的治疗方法有外科、放射、化疗等，但任何一种方法单独使用均难对此病变发挥满意效果。因此，先外照射然后手术的综合治疗是目前采用的最好方法。

(二)治疗方法

1.手术治疗

(1)较早期病例采用上颌骨次全或全切除术。

(2)有眶下壁侵犯者采用上颌骨全切加眶底切除术。

(3)晚期病例则行扩大上颌骨切除术。

2.放射治疗

(1)单纯放射治疗：放疗前应做好患侧上颌窦开窗，以便放疗期间肿瘤坏死物的排出和冲洗控制感染。照射野多采用上颌窦正、侧野照射，照射野范围主要根据肿瘤侵犯范围设立。为了使照射剂量均匀分布，需采用楔形滤过板照射方法。照射野开始时要大，当肿瘤量达40Gy后，缩小照射野，增加总量至70Gy 以上。调强放疗是较好的选择治疗手段。放疗剂量及方法可参考最新版NCCN指南。

(2)术前放疗：按上述方法设野，照射肿瘤量40Gy/4周，如果后壁有破坏，则单独设野至少照射至总量3600cGy，休息2～3周后手术。

(3)术后放疗：一是术前已行放疗，但术中切除不彻底，有肿瘤残存，需补充剂量30～40Gy。另一种是未行术前放疗，手术不彻底，先行大野照射40Gy，然后缩野至残存部位，增加肿瘤剂量至70～90Gy。

【疗效标准及预后】

1.疗效标准见附录。

2.预后上颌窦癌的预后，取决于肿瘤的性质与范围大小，也取决于治疗是否及时与得当。5年生存率报道差别较大，为39%～64%。

【随诊】

上颌窦癌治疗后应长时间的定期随诊，以观察有否局部复发或远处转移。随诊内容包括局部以及上颌窦、颈淋巴结的影像学检查等。

四、鼻咽癌

鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx，NPC)是我国最常见的恶性肿瘤之一，好发于我国南方各省，其发病有明显的种族、地区和家族聚集现象。据估计，世界上80%的鼻咽癌发生在我国。鼻咽癌发病占头颈肿瘤的首位。发病年龄3～84岁，以30～50岁多见；男性发病为女性的2～3倍。

【病因】

1.遗传因素在某-人群的易感现象比较突出，如在中国南方某些地区好发，这些人即使移居他乡仍有较高的发病率。

2.EB病毒感染在发病过程中起重要作用。

3.化学因素可能与某些化学致癌物，如芳香烃、亚硝胺及其些微量元素，如镍等有关。

4.癌基因与抑癌基因近年来的研究认为，鼻咽癌有如其他肿瘤的类似情况，基因的过度表达，抑癌基因缺失或突变与其发生、发展有关。

【病理】

1.原位癌。

2.浸润癌。

(1)微小浸润癌：多数是在重度非典型增生或化生，少数是在原位癌的基础上，已经癌变的细胞突破上皮基膜向下浸润而形成。，

(2)鳞状细胞癌：根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以分为高度、中度和低度分化的鳞状细胞癌。

(3)腺癌：包括高度、中度和低度分化的腺瘤。很少见。

(4)泡状核细胞癌。

(5)未分化癌。

【诊断】

(一)临床表现

1.症状

(1)耳鼻症状：如鼻塞、血涕或鼻出血、耳鸣、听力下降等为常见症状。

(2)头痛：常见初发症状，确诊时有70%的患者有头痛。表现为单侧持续性疼痛，多在颞顶部。

(3)脑神经症状：如面部麻木。

(4)眼部症状：如视力障碍、眼球突出、复视、眼球活动受限等。

(5)颈部肿块：多位于上颈部，初诊以颈部肿块为主诉达45%～50%，检查发现颈淋巴结转移达70%以上。

2.体征

(1)鼻咽部肿物：分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型和溃疡型。

(2)颈淋巴结肿大：多位于颈深上，为单侧或双侧。

(3)颅神经损害：常见为三叉、外展、舌下、舌咽、动眼神经受损。

(4)眼球突出。

(二)特殊检查

1.影像学检查

(1)X线检查：包括鼻咽侧位、颅底片及鼻咽腔钡胶浆造影。

(2)CT检查：可了解鼻咽腔内肿瘤部位、管腔是否变形或不对称、咽隐窝是否变浅或闭塞。此外，还可显示鼻咽腔外侵犯、颅底骨破坏情况和颈淋巴结是否转移。增强扫描显示相关病变效果更佳。

(3)MRI检查：因是三维图像，可比CT更清楚显示咽旁侵犯的病灶、淋巴结肿大、颅底各通道肿瘤侵犯情况，鉴别脑实质病变更优于CT。

(4)B超检查：检查颈淋巴结情况比较经济，无损伤性，可重复检查，便于随诊动态观察。多普勒彩