伤寒及副伤寒

伤寒及副伤寒

（Typhoid Ｆever and Paratyphoid Fever）

概述（Introduction）

定义（definition）

中医学中，伤寒顾名思义指为寒所伤所导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病。而我们今天要学习的疾病----伤寒（typhoid fever）及副伤寒，发热虽然是其临床特点之一，但是指由伤寒杆菌（salmonella typhi，s typhi）及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一系列急性肠道传染病。

历史（history）

伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。

西医学的发展扎根于实证主义，其发展具有较好的续贯性。

1659年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。

1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。

病原学（Etiology）

1877年几乎同时由德国细菌学家Karl Joseph Eberth, 45, 和Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家Georg T. A. Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。

美国微生物学家cartnern在患有伤寒小鼠粪便中分离出鼠伤寒杆菌。

1885年美国病理学家及兽医Daniel E. Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌（enterobacteria ），命名为沙门菌。沙门菌属是革兰氏阴性的短杆菌，按照O抗原（菌体抗原）的成分可分50个群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分进行血清学分型，目前有2000以上血清型。对人类致病的有6个群及其代表菌属。可通过食物污染导致对人类和热血动物发生胃肠炎、肠热症、败血症等。

胃肠炎：甲型副伤寒杆菌---副伤寒丙（其他沙门菌）

肠热症：伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌----伤寒、副伤寒甲、乙、丙

败血症：副伤寒杆菌C（脓毒血症，迁徙性脓肿）（肺炎型：鼠伤寒沙门菌等）

形态学（morphologic characteristics）

伤寒杆菌属沙门氏菌D群，革兰氏阴性的短杆菌。长2-3微米，宽0.6微米，菌体周围有鞭毛，无夹膜，能运动在普通培养基上容易生长，在含有胆汁的培养基上更容易生长（了解）

抗原构造（antigenic characteristics）

菌体抗原“O”，H抗原对辅助诊断有意义，含有Vi抗原的菌株在体内有抗吞噬和抗溶菌作用，Vi抗原抗体检测有助于伤寒慢性带菌者进行调查，对之可进行噬菌体分型，用于了解传染源和传播途径。

生存能力：

伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。

流行病学（Epidemioligy）

1.传染源患者和带菌者是本病的传染源，病菌随粪便排出体外，也可经小便排出体外，患者自潜伏期末就可以从粪便中排菌，在病程3-4周时传染性最强，仍有半数病人在进入恢复期2周内排菌，持续排菌3个月以上，我们称之为慢性带菌者，2-5%的病人成为慢性带菌者，（typhoid marry举例说明）慢性带菌者是伤寒

散发流行的重要传染源

2.传播途径粪口途径，病菌从大小便中排出后，可以经过污染的手、餐具、饮料、食物、苍蝇及蟑螂传播。日常生活接触可引起散发流行，暴发流行往往是水源受污染的结果。

3.易感人群儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。流行特征地区：温带和热带居多。季节：夏秋季，卫生条件差的温带地区一年四季均有发病。

发病机理及病理生理

伤寒杆菌随饮食入胃，大部分被胃酸杀灭，残存的细菌进入小肠，肠道内呈碱性，其中有胆汁和营养物质，有利于细菌的生存、繁殖。细菌在小肠上段侵入粘膜上皮细胞，或侵入粘膜下层被巨噬细胞吞噬，在细胞内繁殖，并经淋巴管入小肠肠壁的集合淋巴结、孤立淋巴结、及肠系膜淋巴结等处继续繁殖，并导致肠道淋巴组织T细胞致敏，淋巴组织增生。后经门静脉或胸导管入血，24-72小时形成初次菌血症，此阶段患者不出现症状，如果机体免疫力较强，可将细菌杀灭而不发病。

如果机体免疫力差，细菌随血流进入全身各脏器，如肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、及淋巴组织等单核吞噬细胞系统，继续大量繁殖。在胆囊内细菌繁殖比较旺盛，第2、3病周，大量细菌经胆汁排入肠道，致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的IV型变态反应，淋巴组织发生坏死，坏死组织脱落后形成肠壁溃疡。

在次期菌血症以前的时期我们称之为伤寒潜伏期。3-35天，平均10-14天。在潜伏期末，细菌再次侵入血流，形成次期菌血症，病人开始出现症状，进入……..

临床表现（clinical manisfestations）

初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。如为预防接种者或小儿，可有不典型轻型伤寒。很少出现极期症状。1-2周痊愈。

极期：2、3病周出现了典型伤寒临床表现。

持续高热，10-14天，稽留热，39-40℃左右，少数有弛张热。原因：内毒素血症；菌体同抗体结合，激活补体引起炎症反应；单核吞噬细胞、中性粒细胞释放内源性致热源；相对缓脉和重脉：多数可见相对缓脉，少数见重脉，正常人体，体温升高1度，脉搏每分钟加快15-20次，（附以体温表单），例如患者体温40度，脉搏仅仅90-100次，称为相对缓脉，内毒素导致副交感神经所致。触疹挠动脉，每一脉搏感觉有两次搏动，称为重脉，由内毒素作用于末梢血管导致扩张所致。

3.内毒素作用于中枢神经系统导致表情淡漠、重听、反应迟钝、精神错乱、昏迷，有时出现脑膜刺激症。

玫瑰疹内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加，在6-10病日，在躯干部位，胸部、背部、腹部出现2-4mm直径的淡红色充血性皮疹，压之可退色，数目不超过10个，原因不明。一般在3-5天自行消退。

肝脾肿大，第一病周末，肋缘下可触及肿大的肝脾，1-2cm之内。质地软，有轻微压痛。全身单核吞噬细胞系统增生所致，伤寒小结形成。灶性坏死，单核吞噬细胞增生，肝细胞浊肿，脂肪变性。汇管区炎细胞浸润。

其他：肠道粘膜的溃疡病变可导致腹痛、腹泻。电解质紊乱、中毒性肠麻痹可导致便秘、腹胀、右下腹压痛等。

白细胞减少，少于5000/dl，嗜酸细胞减少或消失，贫血常见，乃单核吞噬细胞增生而其它造血细胞系受抑制结果。

缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。

恢复期：此后随着人体抵抗力的增强，在4、5病周，细菌被消灭，或长期隐藏在体内，特别是胆囊，成为慢性带菌者。体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。

不典型伤寒：

轻型免疫接种有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈

顿挫型儿童及有部分免疫力成人。

迁延型血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。

逍遥型病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿孔。

爆发型急剧高热，神经系统及心血管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降休