2015年第二季度病例书写质控总结
病历质控工作总结和计划
病历质控工作总结和计划病历质控工作总结和计划病历质控工作是医疗机构日常运营中非常重要的一环，对于提高医疗质量、保障患者安全和促进医疗机构持续发展具有重要意义。
在过去的一段时间里，我认真履行病历质控工作职责，取得了一定的成绩，但同时也存在一些不足和需要改进的地方。
首先，我认真负责地参与了医疗质量管理委员会的工作，积极参与病历质量评审和讨论，提出了针对性的改进建议。
同时，我也勤奋地进行了病历质量监测和分析，在发现问题病历后，及时与临床科室沟通并提供具体建议，以促进医生对病历规范性的提升。
其次，在病历质量培训方面，我参与了医疗质量培训课程的组织和实施，并积极与临床科室合作，运用实例讲解法对常见问题进行培训。
此外，我还针对临床科室存在的一些常见问题制作了培训材料和指导手册，方便医生查阅和学习。
再者，我还积极参与了病案编码和质控的工作，确保病案编码的准确性和规范性。
在疑难病案的编码过程中，我与编码员和临床科室进行了密切合作，及时解决了一些问题和疑惑。
然而，在开展病历质控工作中，我也发现了一些不足之处。
首先，在病历质量评审上，我在与临床科室沟通时，有时在回答一些问题时不够清晰和具体，导致没有达到预期的效果。
其次，在病历质量培训中，我发现有部分医生对于病历质量的重要性和规范性认识不足，对培训的积极性不高。
因此，我认为在未来的工作中，我需要加强与临床科室的沟通和培训，提高他们对病历质量的重视程度。
综上所述，我在病历质控工作中积极开展工作，取得了一定的成绩。
然而，也发现了一些不足和需要改进的地方。
因此，在未来的工作中，我将进一步加强与临床科室的沟通和合作，提高病历质量评审和培训的效果，以提高医疗质量、保障患者安全和促进医疗机构的持续发展。
病历质量季度总结[1]1400字
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病历质量季度总结[1]1400字病历质量是医疗服务能力的重要体现，一份高质量的病历可以为医疗行为提供有力的支撑和保障。
因此，定期对病历质量进行季度总结，对于诊疗的安全和有效、医职人员的素质提升、医疗机构的信誉维护都具有重要的意义。
一、评价指标要评估病历质量，需要确定一套评价指标。
在制定评价指标时，应以病历内容的真实性、完整性、规范性、科学性等为重点，同时要综合考虑病历书写的规范程度、医职人员的专业知识和技术水平、医疗机构的管理水平等因素。
下面是具体的几个评价指标：1.病历内容的真实性。
医生在写病历时需尽可能详实、准确地记录患者的病情、治疗过程和医嘱等信息，如果发现有丝毫造假行为，必须严格按照医院相关规定进行处理。
2.病历内容的完整性。
一份完整的病历应该包含病史、体格检查、诊断、治疗方案、疗效跟踪、出院记录等环节，每个环节都需要有详细的记录，以保证整个病历内容的完整性。
3.病历书写的规范程度。
病历最基本的要求就是书写要规范，且语言清晰、简明易懂，符合医学术语的准确使用要求。
医生在书写时应该遵循一定的格式和规范，不得随意涂改、抹掉病历信息。
4.医职人员的专业知识和技术水平。
医生在写病历时，应该具有足够的专业知识和技术水平，不得存在疏漏或者错误，更不能有医疗差错，以保证病人的安全和治疗效果。
二、评价方法评价病历质量的方法也比较多样化，常用的有手动统计、流程管控、抽样复审等。
手动统计是在病历审核时模式，统计各种错误和缺陷，收集反馈意见，给医生提供建议和帮助。
流程管控则是首先对医疗流程进行规范化设计，强制规范化操作机制、流程记录和诊疗标准，从而提升病例质量和整体医疗水平。
抽样复审则是选取一定环节的医疗记录，从中检查是否存在错误、检测合规性、避免疑点，从而提高医疗质量和诊疗效果。
三、总结作为医疗行业的重要组成部分，病历质量的季度总结对于全面提升医院诊疗管理水平、加强医务人员素质建设、提高患者就医满意度等方面都起着重要的作用，有助于保障医患关系的稳定和社会信任度的提升，是医院医疗质量控制的必要手段之一。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全和提升医疗机构信誉起着至关重要的作用。
本文将对病历质量控制的重要性、目标、方法以及实施过程中的一些经验进行总结和分析。
一、病历质量控制的重要性病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的主要依据，病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。
良好的病历质量可以提高医疗机构的诊疗水平、减少医疗纠纷的发生，对于医疗机构的声誉和患者满意度也有着重要影响。
二、病历质量控制的目标1. 提高病历的完整性：病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，要求医务人员按照规范的流程进行记录，确保信息的完整性和准确性。
2. 规范病历的书写：医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，包括使用统一的术语和缩写、规范的书写顺序和标点符号等，避免造成信息的混乱和误解。
3. 提高病历的准确性：医务人员应准确记录患者的病情和诊疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等，确保病历的准确性和可靠性。
4. 加强病历的审核和评估：医疗机构应建立健全的病历审核机制，对病历进行定期的审核和评估，发现问题及时纠正，并对医务人员进行培训和指导，提高病历质量。
三、病历质量控制的方法1. 建立规范的病历书写指南：医疗机构应制定并发布统一的病历书写指南，明确病历的书写要求和规范，包括病历的格式、内容、术语、缩写等，以及病历的审核和评估标准。
2. 加强医务人员的培训和教育：医疗机构应定期组织病历质量控制培训和教育活动，提高医务人员对病历质量控制的认识和重视程度，增强他们的专业知识和技能。
3. 引入信息化管理系统：医疗机构可以引入信息化管理系统，实现对病历的电子化记录和管理，提高病历的可读性和完整性，减少病历丢失和损坏的风险。
4. 加强病历的审核和评估：医疗机构应建立病历审核和评估机制，定期对病历进行审核和评估，发现问题及时纠正，并对医务人员进行培训和指导，提高病历质量。
病历质控工作总结和计划
病历质控工作总结和计划
随着医疗水平的不断提高和医疗技术的不断发展，病历质控工作也变得越来越
重要。
病历质控是医疗机构对病历进行检查、评价和管理的一项重要工作，其目的是提高病历质量，保障医疗安全，提高医疗质量，减少医疗纠纷，保护医患双方的合法权益。
在过去的一段时间里，我们医院的病历质控工作取得了一些成绩，但也暴露出
一些问题。
首先，病历质控工作的标准和流程不够清晰，导致质控结果不够准确和客观。
其次，质控人员的专业水平和工作态度有待提高，部分质控工作存在主观性和随意性。
最后，病历质控工作的反馈和改进机制不够完善，导致质控结果不能有效地指导临床实践。
为了进一步提高病历质控工作的水平，我们制定了以下几点计划：
1. 完善病历质控工作标准和流程，明确质控工作的目标、内容、方法和标准，
建立科学、客观、公正的质控体系。
2. 加强质控人员的培训和教育，提高其专业水平和工作态度，确保质控工作的
客观性和准确性。
3. 建立健全的病历质控反馈和改进机制，及时总结质控结果，发现问题和不足，提出改进措施，指导临床实践，提高医疗质量。
4. 加强与临床科室的沟通和合作，促进质控工作与临床实践的有机结合，实现
质控工作的最终目标，提高医疗质量，保障医疗安全。
通过以上计划的实施，相信我们的病历质控工作将迎来新的发展，为提高医疗
质量、保障医疗安全、保护医患双方的合法权益做出更大的贡献。
病历质量方面总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的重要组成部分，是医生对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病历质量的高低直接关系到医疗质量和医疗安全。
本年度，我院高度重视病历质量管理工作，通过加强制度建设、提高医务人员素质、强化监督检查等措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质量管理工作总结如下：二、主要工作及成效1. 加强制度建设，规范病历书写本年度，我院进一步完善了病历管理制度，制定了《病历书写规范》、《病历质量控制标准》等文件，明确了病历书写的基本要求和质量标准。
同时，加强了对医务人员的培训，提高其病历书写意识。
2. 强化监督检查，确保病历质量我院成立了病历质量控制小组，定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促整改。
对存在严重问题的病历，进行通报批评，并追究相关责任人的责任。
通过监督检查，病历质量得到了有效保障。
3. 加强医务人员培训，提高病历书写能力本年度，我院组织开展了多场病历书写培训，邀请专家授课，针对病历书写中的常见问题进行讲解，提高了医务人员的病历书写能力。
4. 优化病历管理流程，提高工作效率我院对病历管理流程进行了优化，实现了病历的电子化、网络化、智能化管理，提高了病历管理效率。
5. 落实奖惩制度，激发医务人员积极性我院对病历质量好的医务人员给予奖励，对存在严重问题的医务人员进行处罚，激发了医务人员的积极性。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范理解不透彻，存在书写不规范、内容不完整等问题。
（2）部分科室病历管理意识不强，对病历质量重视不够。
（3）病历质量控制力度有待加强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写能力。
（2）强化科室病历管理意识，落实病历质量责任。
（3）加大病历质量控制力度，对存在问题进行严肃处理。
四、总结本年度，我院病历质量管理工作取得了显著成效，但仍存在一些问题。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质量管理工作，不断提高病历质量，为患者提供优质、安全的医疗服务。
病历质控总结
病历质控总结在医疗领域，病历质控是非常重要的一项工作。
通过对病历的审核和评估，可以发现潜在的问题，改进医疗服务质量，并减少医疗事故的发生。
在过去的一段时间里，我参与了一些病历质控工作，并从中积累了一些经验与教训。
首先，病历的完整性是至关重要的。
一份完整的病历应该包含患者的个人信息、症状描述、医生的诊断和治疗方案，以及医疗记录等内容。
在实际工作中，我发现有些病历缺乏必要的信息，导致我们无法做出准确的判断和决策。
因此，我们需要加强对医生和护士的培训，提高其对病历完整性的重视和认识。
其次，病历的准确性也是需要重视的。
医生在书写病历时应该注意用词准确，避免模糊或含糊不清的表达，以避免引起误解。
此外，医生在诊断和治疗方面也要严谨细致，尽量避免没有充分依据的主观判断。
因为病历往往是医疗纠纷中的重要证据之一，如果病历存在错误或不准确，将对医生的形象和医院的信誉产生负面影响。
除了完整性和准确性，病历的规范性也是需要关注的问题。
在一些病历中，医生的书写格式参差不齐，造成了不便于阅读和理解的困扰。
因此，我们应该倡导医生遵守规范的书写格式，包括使用规范的缩写和术语，使病历更加规范和规范化。
此外，我还观察到一些病历存在信息不及时更新的问题。
在患者接受一段时间的治疗后，医疗记录没有及时更新，导致后续医生无法了解患者最新的情况。
这样不仅影响医疗决策的准确性，也可能给患者带来不必要的危险。
因此，我们应该加强医生对病历更新的意识培养，以及提供便捷的信息更新方式。
最后，我还要强调病历的保密性问题。
病历包含了患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、住址等。
我们要严格遵守相关法律法规，确保患者隐私的保密性。
在进行病历质控工作时，我们要确保只有授权的人员可以访问和使用患者信息，以防止患者信息被滥用或泄露。
总体而言，病历质控工作对于提高医疗服务质量和保障患者安全至关重要。
我们需要从完整性、准确性、规范性、及时性和保密性等方面进行全面管理和监督。
病历质控总结
病历质控总结
病历质控总结是对医疗机构中编写的病历进行质量评估和改进的过程。
病历质控的目标是确保病历记录准确、完整、规范，以提高医疗质量和安全性。
在进行病历质控时，可以从以下几个方面进行总结和评估：
1. 病历准确性：检查病历中的核心信息是否准确。
包括患者基本信息、诊断和治疗计划等是否被正确记录。
2. 病历完整性：确保病历中的关键信息完整无缺。
检查是否包含了患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查结果、治疗记录等。
3. 病历规范性：检查病历是否符合统一的规范和标准。
包括是否使用规定的病历格式、诊断编码是否准确、医学术语是否规范等。
4. 病历记录的逻辑性和阐述清楚：确保病历中的各项记录逻辑清楚、连接有序，并且能够清晰地传达给其他医务人员。
5. 病历时间的准确性：检查病历中的各项记录的时间是否准确，并且能够清楚地反映医疗过程的顺序。
通过对病历质量进行总结和评估，可以及时发现和纠正存在的问题，提高病历的
质量和标准化程度，从而提升医疗机构的整体服务质量和安全性。
2015年医疗质量第二季度分析报告
2015年医疗质量第二季度分析报告第一篇：2015年医疗质量第二季度分析报告舞阳县中医院医疗质量分析报告会议内容：2015年第二季度医疗质量分析会会议地点：三楼会议室参加人员：罗院长刘国庆郑家麒李秋菊陈耀光宋红红朱丽霞各科室主任、护士长及部分医师医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。
医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。
特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。
然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。
我们医院领导非常重视此项工作。
下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。
一、引起纠纷的多见原因1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的,等管你的医生来了再说；对危重、疑难、诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的抢救时机以及应急能力不强等。
2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。
经管医生未做到有效的沟通，特别是一些危重患者，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或抢救不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医患认识上差异主要表现在对疾病的诊治上患方总是抱着一种治愈的美好愿望，同时期望得到热情周到的服务，而医务人员认为疾病产生的原因是复杂的，其诊治须按一定的操作规则进行。
特别是一些危重患者，情况危急而医务人员表现出不紧不慢的样子，不严肃，还在说笑，没有同情心。
4、不认真执行规章制度表现为不很好的执行首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等十三种核心制度。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到病历的完整性、准确性和规范性，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
本文将对病历质量控制的相关内容进行总结，包括病历质量控制的目的、方法、流程以及存在的问题和改进措施等。
一、病历质量控制的目的病历质量控制的目的是确保病历的完整性、准确性和规范性，提高医疗质量，保障患者的权益。
通过对病历的审核、评估和改进，可以发现病历中存在的问题，及时进行纠正和改进，减少医疗事故的发生，提高医疗工作的效率和质量。
二、病历质量控制的方法1. 审核方法：通过对病历的逐页逐项审核，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。
审核的重点包括病历的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、病程记录等内容。
2. 评估方法：根据审核结果，对病历的质量进行评估，并给出相应的评估意见和建议。
评估的指标包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性、可读性等方面。
3. 改进方法：根据评估结果和意见建议，制定相应的改进措施。
改进的重点包括加强医务人员的培训和教育，提高病历书写的规范性和准确性，加强病历质量的监控和管理。
三、病历质量控制的流程1. 病历书写：医务人员在患者就诊时，根据患者的病情和诊治过程，书写病历。
病历应包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、病程记录等内容。
2. 病历审核：由专门的病历质量控制人员对病历进行逐页逐项的审核，确保病历的完整性、准确性和规范性。
3. 病历评估：根据审核结果，对病历的质量进行评估，并给出相应的评估意见和建议。
4. 改进措施：根据评估结果和意见建议，制定相应的改进措施。
改进的重点包括加强医务人员的培训和教育，提高病历书写的规范性和准确性，加强病历质量的监控和管理。
5. 反馈和总结：定期对病历质量控制工作进行反馈和总结，及时发现问题并加以解决，不断提高病历质量控制工作的水平和效果。
病历质控总结
病历质控总结病历质控总结病历质控是医疗机构的重要工作之一，通过对医疗病历的审核和评估，可以及时发现和纠正病历中存在的问题和不足，提高医疗质量和安全性。
在过去的一段时间里，我们医疗机构开展了病历质控工作，取得了一定的成效。
首先，我们针对病历质控制定了具体的工作计划和目标，明确了质控的重点和方向。
我们制定了一套完善的病历质量评价指标体系，包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。
通过制定明确的指标，我们能够有针对性地对病历进行质量评估，提高评估的准确性和合理性。
其次，在病历书写方面，我们加强了对医务人员的培训和指导。
通过开展病历书写规范培训，我们提醒医务人员注意病历书写的基本规范和要求，避免书写错误、信息不完整等问题。
与此同时，我们建立了病历书写质量监测机制，定期对医务人员的病历进行审核，发现问题及时纠正，确保病历的规范性和准确性。
另外，我们还加强了病历和医嘱的对照工作。
医嘱是医生对患者治疗和护理的指导，与病历关系密切。
我们建立了医嘱和病历的对照机制，对医嘱的执行情况进行核实，确保医嘱的准确执行和文书化，避免病历和医嘱的不一致问题。
此外，我们还重视对病历中患者信息的保护工作。
患者的个人隐私是需要保密的，我们制定了患者信息保护的相关政策和规定，提醒医务人员严守患者信息保密的原则和规范。
在病历质控过程中，我们加强了对病历中患者个人信息的保护和审核工作，确保患者个人信息的安全性和完整性。
最后，我们重视病历质控的结果反馈和应用。
通过病历质控，我们及时发现问题并进行纠正，同时也要对质控结果进行总结和分析。
通过总结和分析，我们可以发现问题的原因和规律，进一步改进和优化病历质控的工作方法和过程，在质控工作中积累经验和教训，提高工作效率和质量。
总之，病历质控是医疗机构提高医疗质量和安全性的关键工作之一。
通过制定明确的指标体系，加强对病历的审核和指导，建立医嘱和病历的对照机制，加强患者信息保护和审核工作，以及总结和分析质控结果，我们能够及时发现和纠正病历中存在的问题和不足，提高医疗质量和安全性，满足患者的需求和期望。
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2015年第二季度病历书写质控总结
为加强病历质量管理，减少病历书写问题而导致的纠纷等情况，
对运行病历环节质量控制显得尤为重要，现经医院环节质量考核
小组成员研究决定，报请业务院长、院长同意：运行病历纳入环
节质量检查，主要注意书写时效性，格式、内容规范化，无逻辑
错误，无复制粘贴现象，经治医师签字、医患沟通等相关质资料
齐全、及时记录签字，各项临床治疗（包括药物、检查合理）科
学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。
一、发现问题：
我院临床科室通过先是经治医师自查，一级质控科室质控即
科主任和科室质控人员进行，发现问题（或缺陷）及时通知科室
主管医师进行修改；
二、成立改进小组：
组长： 科主任
副组长：副主任、护士长
组员：科室质控人员
三、运行的病历质控流程：
病人入院
↓
主管医生完成病历书写
↓
主管医师自己审签
2
↓
科主任、护士长或科室质控医生和护士审签
↓
医务科、护理部→发现问题通知经治医师整改
四、质控内容：
※病房（住院）运行病历环节质量控制：
1、整份病历书写字迹难以辨认，扣0.5分；
2、住院入院记录未按时完成（24小时内）延迟一天扣1分；
3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分，
不规范（涂改、刮改、粘贴等），每处扣1分（进入归档病历按
终末质量归档病历考核标准考核）；
4、上级医师审签不及时，非执业医师书写医疗文书应24小
时内审签，一般文书应72小时内审签，延迟签名每处扣0.5分。
对学生的书写病历，带教老师未及时修改的扣1分；
5、病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；
6、第一诊断依据不充分，扣1分；
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病
不下诊断，一处扣1分；
8、科室未按规定进行教学查房，上级医师未及时查房，延迟
一天扣0.5分，无查房扣1分；
9、上级医师查房内容空洞、经不起推敲、诊断、鉴别诊断理
由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写医师和上级医师共同承
3
担；
10、上级医师提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不
全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写
者和上级医师共同承担；
11、医疗文书重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要
变化、诊断治疗的主要更改及理由等未在病程及时记录一处扣
0.1分，反映或记录与事实不符合或明显错误，一处扣0.5分；
12、医疗文书及知情同意书中应该患者及家属签字或按手印，
未落实一处扣1分；
13、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由一处扣1
分；
14、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱（药物、品
种、剂型、剂量、用法）没错一处扣0.5分；
15、医嘱中签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分；
16、各种讨论记录、交接班记录、专科记录、阶段小结、抢
救记录、会诊单、会诊记录、术前、术后记录、死亡讨论记录、
麻醉同意书、麻醉记录、重大手术审批记录、知情同意书等未及
时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页处理，扣3分，填写不
规范（空项、错填、涂改等）每处扣0.2分；
17、病历中弄虚作假、编造虚假辅助检查单或检查结果，一
张扣2分，如进入终末质量按“一票否决”处理；
18、模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种
4
病程记录与护理记录明显不符合一处扣1分；
19、医生开具的申请单、化验单不合格，一张口0.5分，化
验单不及时归类张贴每一张0.2分；
20、网络信息使用：临时医嘱开具多天用药，每一处扣1分；
21、各种网络报告单信息登记不全如：姓名、性别、年龄、
地址或科别、床号、诊断等每一处扣0.2分，造成重大影响按具
体情况加倍处理；
22、病历中的粘贴未修改者发现一处扣1分，并且要按各种
相应记录（入院记录项目、出院记录、病程记录）未写双重考核
扣分；
23、医保、新农合病人转他院治疗，必须办理出院，返回治
疗需重新办理住院，如若连续写按未写处理，编造他院治疗记录
按造假处理直接扣12分，造成医疗纠纷按医疗纠纷处理；
24、其他不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重和
病历环节质量考核扣0.5—3分；
25、每份运行病历住院病历扣分最多扣12分。
※门急诊病历环节质量控制：
1、无正当理由不书写病历扣4分；
2、门急诊患者一般信息资料漏项、错项每处扣0.2分；
3、过敏史未填写扣0.5分；
4、应由患者填写的内容由医护代填又无正当理由，扣1分；
5、门急诊病历中重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等
5
遗漏一处扣0.5分；
6、门急诊病历无就诊时间、科别、页码等每一处扣0.3分；
7、门急诊病历医师未签名或辨认不清，每处扣0.5分；
8、请会诊记录无记录扣0.5分；
9、中、英、拉混写每处扣0.5分；
10、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重不熟悉或
病情变化未及时记载、重要辅助检查结果不及时在病历中反映，
一处扣0.5分；
11、其他不符合规范之处，按达州市门急诊病历和通川区中
医院门急诊病历考核。
持续改进措施：
1、关于运行病病历修改必须及时在规定时间内完成修改，由
住院经治医师，对检查指出问题或缺陷进行返修。
五、加强三基培训及监督、病历书写培训
2、科室加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训
为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技
能。
3、科室组织培训，并进行考核：组织全科医生进行《中医
病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培
训，直至合格
4、科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历的质控，
及时反馈，以便得到及时整改。
5、科室成立病历质量管理小组，每天组织质控人员对科室
病历进行检查，及时反馈，质量跟踪并做好记录。
6、试运行电子病历管理系统：首先模板的规范，及时维护
电子病历系统，加强监控；
7、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度；
8、新进医护人员必须参加《病历书写基本规范》培训与考
6
核，合格后上岗。