糖尿病急症的处理ppt课件

• 临床医师不要误认为酮体的强阳性的持续存在是酸中毒加重的表现
尿酮体的反应原理
碱性条件下，尿中的乙酰乙酸、丙酮与亚硝基铁氰化钠反应， 生成紫红色的复合物。这种测试方法对乙酰乙酸的敏感度为 5~10mg/dl，对丙酮的敏感度为40~70mg/dl，并且不 与β-羟丁酸反应。 酮体的成分：亚硝基铁氰化钠、无水碳酸钠、硫酸胺 尿样必须新鲜，检测应该及时，以免测试结果偏低或出现假 阴性
代谢Байду номын сангаас酸中毒
• 游离脂肪酸的代谢产物β羟丁酸、乙酰乙酸在体内堆积 酮体的生成：脂肪分解增强，游离脂肪酸在肝脏细胞线 粒体内经β氧化成为乙酰辅酶A，最后缩合成酮体（ β羟丁 酸、乙酰乙酸、丙酮）
• 有机酸阴离子在肾脏与钠钾结合而排出，大量碱丢失加重 酸中毒
• 蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。
酮体
• 酮体在肝脏生成，其中β羟丁酸、乙酰乙酸为酸性物质 • 正常时血β羟丁酸/乙酰乙酸为1：1，DKA时比值上升，可 达10：1或更高 • 胰岛素治疗后，β羟丁酸下降迅速，乙酰乙酸下降缓慢
酮体的检测
• 通常应用硝基氢氰酸盐检测，只能测乙酰乙酸，无法测β羟丁酸
• 测定血中β-羟丁酸的含量，超过0.5毫摩尔/升，就提示有糖尿病酮症 。
• 血和尿酮体的测定会检测到不同的代谢产物，尿酮测定乙酰乙酸，血 酮测定β羟丁酸。但β羟丁酸是重要的酮体，监测尿酮会产生假性结果 • 发病初期β羟丁酸浓度是乙酰乙酸的4－10倍，随着酸中毒的纠正，β 羟丁酸被氧化成乙酰乙酸而被测出。
多脏器病变
• 脑水肿：游离脂肪酸、酮体对脑功能有抑制作用，DKA晚 期并发脑水肿
• 急性肾功能不全：严重脱水、循环障碍，肾血流量不足 • 肝糖输出增多：肝脏摄取葡萄糖及糖原合成减少，分解增 多。
诱因
感染，最常见，呼吸道、泌尿道、消化道 饮食失控 胰岛素治疗中断或不适当减量 精神因素：精神创伤、过度激动、劳累等 应激：外伤、妊娠与分娩、大手术、麻醉、中风、心梗、 甲亢、应用肾上腺皮质激素等 原因不明：10－30％的患者无明确诱因而发病。
体征
• • • • • • decreased skin turgor or eyeball pressure dry mucous membranes Hypotension Tachycardia Tachypnea Kussmaul respirations
实验室检查
1.尿
尿糖、尿酮体强阳性。

临床表现
1 多尿、多饮及乏力等症状加重 2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等 3 头痛、嗜睡、烦躁、气短、胸痛（过度肌肉消耗），呼吸 深快、呼气中有烂苹果味。 4 严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状，晚 期可出现昏迷。 有的可表现为腹痛（呕吐、脱水、高渗的结果），类似胰 腺炎或急腹症，值得注意，避免误诊与漏诊
病理生理改变
• 严重脱水
• 电解质代谢紊乱 • 代谢性酸中毒 • 多脏器病变
严重脱水
• 血糖、血酮增高－血渗透压升高－细胞内液向细胞外 液转移－脱水
• 尿酮、尿糖增加－渗透性利尿－多尿－失水
• 厌食、呕吐、神志不清时饮水减少 • 酸性物质产生增多，尿中排出增多
电解质紊乱
• 低钠、低钾血症：
丢失增加，摄入减少
2.血 ①血糖明显增高，多在6.7~33.3mmol/L ②血酮体升高，多大于4.8 mmol/L ③血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.5~18.0 mmol/L，重 度则<9.0 mmol/L；血PH<7.35；BE负值增大(<―2.3 mmol/L)；AG增 大。 ④电解质：钾早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。血钠、血氯降 低。 ⑤尿素氮和肌酐可升高（肾前性） ⑥血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高（胰岛素拮抗激素增多 ）
提示二
• 血钾可以是正常的，但总体钾通常是减少的 • 酸中毒时细胞内钾向细胞外转移，尿及呕吐物中均有 丢失，高钾极少发生，仅在肾功能衰竭时发生。
• 开始治疗后，低钾会很快发生：高血糖下应用胰岛素 及酸中毒的纠正促进细胞外钾向细胞内转移。低钾可 致严重心律失常而危及生命
• DKA时补钾及监测血钾浓度至关重要。
乙酰乙酸、β羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱 进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢 性酸中毒。
发病机制
• 双激素异常
胰岛素水平降低 拮抗激素水平升高（胰高糖素、肾上腺素、生长激 素、皮质醇等）－放大了胰岛素的缺乏，参与并加速 分解代谢过程
• 代谢紊乱
蛋白质和脂肪分解加速，合成受抑
症状
• nausea or vomiting • abdominal pain • Central nervous system (CNS) depression（进行性 高渗） • shortness of breath • fever • localized signs of infection • unexplained blood glucose >250 mg/dl (>14 mmol/l)
实验室检查
• 缺磷：
细胞分解增加，磷从细胞内释放，随尿排出，缺磷－ 红细胞2，3二磷酸甘油减少，引起胰岛素抵抗
提示一
• 由于高脂、高糖，钠丢失的程度可能会过高估计。 • GLU 升高5.5mmol/L，钠水平降低2meq/L corrected Na = serum Na + serum glucose(mmol/l) – 100 mg/dl (5.5 mmol/l)/18 • 纠正后的血钠的升高是治疗的目标
内分泌急症的诊断与治疗
常见的内分泌急症
糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征 糖尿病乳酸酸中毒 急性低血糖 垂体卒中 甲状腺功能亢进危象 粘液性水肿昏迷 急性肾上腺皮质功能不全 嗜铬细胞瘤危象 尿崩症危象
糖尿病酮症酸中毒
定义
糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动 员和分解加速，大量脂肪酸在肝经 β氧化产生大量乙酰乙酸 、β-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过机体 氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称 为酮尿，临床上统称为酮症。