住院大病历模板
医学大病历模板范文
医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
大病历模板.
大病历模板.
老年痴呆症患者的住院病历模板
一、主要诊断
（一）主诊： XX岁老年痴呆症患者
（二）诊断依据：以临床表现、神经学检查以及心理健康调查结果为主，确诊为老年痴呆症。
二、病史
（一）现病史：XX年XX月XX日由家属带到本院住院检查，报告病情是老年痴呆，伴有发育性精神发育迟缓症状，有记忆障碍、语言障碍、自理能力衰退等症状，体检：血压130/80mmHg，体重50.5kg，体温37.4℃，生命体征正常，全身检查无病理改变。
（二）既往病史：无。
三、检查
（一）实验室：血液常规、尿常规等检查均正常。
（二）影像学：头部CT扫描，脑室轻度变窄，其余正常。
四、诊断
XX岁老年痴呆症患者。
五、治疗
（一）服用利诺森片2片/日，氯烷西泮片1片/日，安定片4片/日，维生素B群2粒/日；
（二）半身浴，每天一次，水温37°C，持续20分钟；
（三）心理治疗，每周2-3次；
（四）营养支持，患者出现营养不良的情况，及时提供补充营养；
（五）细心护理，倡导患者多做有益的运动，疏解抑郁情绪，给予关爱和关照。
六、预后
不利。
尘肺住院病历模板范文
尘肺住院病历模板范文英文回答：Clinical History Template for Inpatient with Pneumoconiosis.Patient Information:Name:Age:Sex:Occupation:Exposure History: List all known or suspected exposures to dust and other harmful substances, including the duration and intensity of exposure.Present Illness:Symptoms: Describe the patient's symptoms, including onset, duration, severity, and any associated factors.Physical Examination: Record any relevant physical examination findings, such as wheezing, rales, or clubbing.Diagnostic Tests:Chest X-ray: Include an interpretation of the chest X-ray report, highlighting any characteristic findings of pneumoconiosis.Spirometry: Describe the results of any spirometry testing, including FEV1, FVC, and FEV1/FVC ratio.Arterial Blood Gas (ABG): Record the results of any arterial blood gas analysis, including pH, PaO2, PaCO2, and HCO3-.Computed Tomography (CT) Scan of the Chest: Describethe results of any chest CT scan, including any findings consistent with pneumoconiosis.Medical History:Past Medical History: List any relevant past medical history, such as previous respiratory illnesses, cardiac conditions, or tobacco use.Social History: Describe the patient's smoking status, alcohol consumption, and any other relevant lifestyle factors.Differential Diagnosis:Other respiratory conditions, such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma.Cardiovascular conditions, such as heart failure or pulmonary hypertension.Connective tissue diseases, such as sarcoidosis orsystemic lupus erythematosus.Treatment Plan:Medications: List any prescribed medications,including inhaled corticosteroids, bronchodilators, orother therapies.Oxygen Therapy: Describe any oxygen therapy prescribed, including the flow rate and duration.Pulmonary Rehabilitation: Outline any pulmonary rehabilitation program recommended for the patient.Other Management: Discuss any other management strategies, such as smoking cessation counseling or avoidance of exposure to harmful substances.Prognosis:Discuss the patient's prognosis, including thepotential for further progression of the disease and anyassociated complications.中文回答：粉尘肺住院病历模板范例。
大病历系统回顾模板
大病历系统回顾模板一、患者基本信息。
姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 。
住院号，______ 入院日期，______ 出院日期，______。
二、主诉。
患者主要症状及就诊原因。
三、现病史。
患者目前的病情描述及发病过程。
四、既往史。
1. 个人史，包括吸烟、饮酒、职业暴露等。
2. 家族史，包括遗传性疾病、家族聚集性疾病等。
3. 过敏史，对药物、食物、环境等过敏情况。
五、体格检查。
1. 一般情况，包括意识状态、精神状态、营养状况等。
2. 生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
3. 皮肤黏膜，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹、出血点等。
4. 头颅颈部，包括头颅外观、头颅大小、颅内压等。
5. 胸部，包括胸廓形态、呼吸运动、叩诊、听诊等。
6. 心脏，包括心率、心律、心音、杂音等。
7. 腹部，包括腹部形态、压痛、包块、肝脾肿大等。
8. 四肢，包括肢体活动、肌力、肌张力、肌肉萎缩等。
六、辅助检查。
1. 实验室检查，包括血常规、生化指标、凝血功能、免疫学指标等。
2. 影像学检查，包括X线、CT、MRI、超声等。
3. 病理学检查，包括病理活检、细胞学检查等。
4. 特殊检查，包括内镜检查、心电图、脑电图等。
七、诊断。
对患者疾病的临床诊断、鉴别诊断及疾病分期。
八、治疗经过。
包括治疗方案、用药情况、手术情况、并发症及处理等。
九、病情转归。
患者在住院期间的病情变化及出院情况。
十、出院医嘱。
对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行详细说明。
十一、随访计划。
对患者出院后的随访计划及注意事项进行安排。
结语。
总结患者的病情、治疗经过及出院情况，展望患者的康复与健康。
以上是对患者病历的回顾模板，希望医护人员在填写患者病历时能够按照规范，详细记录患者的病情及治疗情况，为患者的康复与健康提供更好的参考依据。
出院病历(大病历)书写模板
出院病历(大病历)书写模板1.基本信息病案号：[填写病案号]姓名：[填写患者姓名]年龄：[填写患者年龄]性别：[填写患者性别]入院日期：[填写入院日期]出院日期：[填写出院日期]主治医师：[填写主治医师姓名]2.主诉填写患者主诉，描述患者出院前的主要症状和不适感受]3.现病史填写患者出院前的病情变化，详细描述患者入院后的主要症状、体征及治疗情况]4.既往史4.1 个人史填写患者个人史，包括个人生活习惯、工作环境等与疾病相关的信息]4.2 家族史填写患者家族史，包括患者亲属中是否有与当前疾病相关的病史]4.3 过敏史填写患者是否有过敏史，包括对药物、食物、环境等过敏反应的描述]5.体格检查填写患者出院时的体格检查结果，包括身高、体重、血压、体温等指标，以及相关器官或系统的测量数据和体征描述]6.辅助检查填写患者出院时的辅助检查结果，包括各类化验、影像和其他检查的检查项和结果]7.诊断填写患者出院时的疾病诊断，包括主要诊断和次要诊断，并注明确诊依据和诊断时间]8.治疗经过填写患者出院期间的治疗过程，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等措施的描述和效果评估]9.出院医嘱填写患者出院后需继续遵循的医嘱，包括用药、饮食、休息和注意事项等]10.出院小结填写患者出院小结，总结患者住院期间的病情变化、治疗效果、转归情况，以及对患者的建议和预后评估]以上是出院病历(大病历)书写的模板，具体内容根据患者实际情况进行填写。
请医生在填写病历时，详细、准确、客观地描述患者的病情和治疗过程，以便于其他医务人员对患者进行继续诊疗和护理工作。
病历模板 大病历
病历模板大病历完整病历住院号：姓名：职业：性别：年龄：住址：病史陈诉者：婚姻：可靠程度：（仅供参考、基本可靠、完全可靠）籍贯：联系人：民族：联系入院日期：记录日期：主诉：病人就诊的主要症状或体征及持续时间。
如果有多个主诉，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。
主诉不能超过20个字。
现病史：1.起病情况：包括发病日期、时间、发病急缓，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3.病情的发展与演变：包括起病后病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转；缓解或加重的因素等。
4.伴随症状：各种伴随症状的出现时间、特点及其演变过程，个伴随症状之间，特别是与主要症状之间的关系。
与鉴别诊断有关的阴性症状也要记载。
5.诊疗经过：包括何时、何处就诊，诊断为何疾病，做过何种检查，经过何种治疗，药物剂量及其结果。
6.一般情况：包括饮食、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
7.凡与现病直接有关的病史，虽年代久亦应包括在内。
8.若病人存在两个以上相关的疾病时，现病史应按先后次序叙述。
过去史：1.过去的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。
2.预防接种及传染病史。
3.药源性疾病和药物过敏史。
4.手术、外伤史。
系统回顾：各系统和既往情况。
呼吸系统：包括慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、胸痛史等。
循环系统：包括心悸、气急、咯血、紫绀、胸痛、昏厥、浮肿及高血压等病史。
消化系统：包括慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻，便秘等病史。
泌尿生殖系统：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、浑浊尿、排尿不畅或淋沥、腰痛、浮肿等病史。
血液系统：包括头晕、乏力、皮肤或粘膜瘀点，紫癜、反复鼻出血、牙龈出血等病史。
内分泌及代谢疾病：包括畏寒、怕热、出汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。
(完整版)大病历模板
主诉：言语不清3天。
现病史：3天前活动时突然出现言语不清，伴右手指麻木、口角稍向左偏，无流涎，无头痛、恶心、呕吐，无视物不清、意识障碍、抽搐发作、大小便失禁，无行走不稳，言语不清症状持续数分钟后稍好转，于当地诊所给予“奥扎格雷、依达拉奉”等药物静脉输注，右手麻木稍改善，言语不清改善不明显。
1天前就诊于我院，门诊行头颅MRI+MRA（MR175923）回示“1.左侧额叶、放射冠、半卵圆中心多发急性脑梗塞；2.脑内多发缺血灶；3.轻度脑白质脱髓鞘；4.脑MRA示中度脑动脉粥样硬化”，现为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“脑梗死、高血压病”收入我科。
患者自发病来，神志清楚，精神尚可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
其他情况：“高血压病”病史10年，血压最高达170/100mmHg，平时不规律口服“复方利血平，每天1次，每次1片”控制血压，血压控制情况不详。
既往史：否认结核、疟疾等传染病史及密切接触史。
否认“糖尿病”病史。
否认“心脏病”病史。
否认“脑血管疾病”病史。
否认“输血”史。
无手术、外伤史。
否认药物过敏史。
否认有食物过敏史。
预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。
大病历模板-
大病历模板-病历号：姓名：性别：年龄：住址：主诉：患者于（具体时间）出现（病情）症状，伴随（症状），自感症状逐渐加重。
现病史：患者于（具体时间）出现病症（描述病症及表现），之后（病情发展过程）。
既往史：手术史：（包括手术时间、手术方式、手术部位、手术原因）疾病史：（包括疾病种类、发病时间、治疗方法及效果）输血史：药物过敏史：（包括过敏药物、剂量、过敏表现）其他：（有其他需要记录的过去史）家族史：患者的亲属有（家族病史描述），近亲家族有（家族病史描述），社区中有（类似疾病）等。
个人史：个人习惯：（饮食、生活方式、运动等）工作环境：（是否接触有害物质，是否处于高温或寒冷环境，是否长时间熬夜等）其他：（有其他需要记录的个人史）体格检查：一般情况：患者情况（描述患者面色、精神、营养状况等）神经系统：定向力、记忆力、智能、脑神经功能、肢体协调性、精神状态、生理反射、痛觉觉知、腱反射等。
呼吸系统：（包括肺部听诊、喉头、气管、胸廓检查等）心血管系统：（包括心率、心音、血压、脉搏、颈动脉搏动等）消化系统：（包括口腔、鼻腔、咽喉、胃、肝、胆、脾、肠、肛门、泌尿器官等）辅助检查：实验室检查：（包括血液检查、尿液检查、粪便检查等）影像学检查：（包括X线、CT、MRI、超声等）其他检查：（有其他需要记录的检查）诊断：（根据患者病情及辅助检查结果，确定患者疾病的名称、分类及病情严重程度。
）治疗方案：患者治疗方案：（包括药物治疗、手术、放疗等）护理措施：（包括饮食、生活、环境、心理等）随访建议：患者需要按时就诊，随访情况如何，如有不适随时报告，如有需要，加强健康教育。
医生签名：日期：。
大病历模板
姓名：****单位：无性别：男职业：学生年龄：岁地址：四川省大邑县婚否：未婚入院日期：年月日时分民族：汉族记录日期：年月日时分籍贯：四川省大邑县病史陈述者：患者本人现病史：患者从年月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻.患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降.于年月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视.于年月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛.于年月日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀.查血：：*ˆ*ˆ*ˆ.为进一步诊断，于年月日在四川大学华西医院查血：：*ˆ*ˆ；：；*ˆ.并行骨髓穿刺检查，结果未回.现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科.患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可.大便有里急后重感，时有腹泻（次天），小便正常.体重未见明显改变.为进一步检查而入院治疗.既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史.预防接种在当地接种.文档来自于网络搜索系统回顾：呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史.循环系统：无发绀、全身水肿史.有心悸、气短、高血压史.消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史.无呕血、黄疸、黑便史.造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史.泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史.神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史.文档来自于网络搜索肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史.个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史.文档来自于网络搜索婚育史：未婚.家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史.体格检查体温：℃，脉搏：次分，呼吸：次分，血压：,身高：㎝，体重：㎏，体表面积：㎡.文档来自于网络搜索一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯.文档来自于网络搜索皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌.皮肤有弹性，未见明显水肿.淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛.头部头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正.眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约㎜，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常.文档来自于网络搜索耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突正常，听力正常.鼻部：正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉初测正常.文档来自于网络搜索口腔：口腔无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线、无炎症，无增生，舌体运动灵活口腔，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，腮腺无红肿疼痛，张口充分，会厌正常，声带正常.文档来自于网络搜索颈部：{颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流阴性，颈静脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包快.文档来自于网络搜索胸部胸廓：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称，无异常.文档来自于网络搜索肺脏视诊：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸频率：次分，无肋间隙增宽.触诊：两侧呼吸动度相等，语颤是对称，无胸膜摩擦感.叩诊：两肺呼吸呈清音.听诊：呼吸音清音，两肺未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称.心脏视诊：心尖搏动正常，心前区隆起.触诊：心尖搏动有力，位于左锁骨中线内㎝，未触及震颤，心包摩擦感未触及.叩诊：心界正常.听诊：心率次分，律齐，心音正常，未闻及心音分裂、奔马律，未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及.文档来自于网络搜索血管桡动脉：搏动整齐，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌，血管壁有弹性.周围血管征：无双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音.腹部视诊：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波、未见异常搏动，无疤痕}.触诊：腹柔软微隆起，无压痛、反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，脾正中线及脐下均可触及.肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，膀胱不胀，双肾未触及.文档来自于网络搜索叩诊：呈鼓音，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性.听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音.肛门及外生殖器：无异常脊柱及四肢脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如.四肢：无畸形，无明显水肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常.足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常.文档来自于网络搜索神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，征正常，肌力检查正常.肌张力正常.文档来自于网络搜索辅助检查：我院暂缺.专科情况：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显地鼻出血，牙龈无渗血，无全身浅表淋巴结肿大.双肺呼吸音清.未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹微膨隆，全腹部无压痛，反跳痛及肌紧张，肝肋下未扪及肿大，在肋下及右腹部中线可触及肿大.双下肢无水肿.文档来自于网络搜索病历摘要：患者最初因无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻.患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降.于年月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视.于年月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛.当地医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀.查血：：*ˆ*ˆ*ˆ.为进一步诊断，于年月日在四川大学华西医院查血：：*ˆ*ˆ；：；*ˆ.提示有白细胞升高及中度贫血.文档来自于网络搜索最后诊断：、白细胞升高待查？、中度贫血上级医师签名：初步诊断：、白细胞升高待查？、中度贫血医师签名：年月日。
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住 院 病 历
姓 名
性 别
年 龄 婚 姻
民 族 职 业
籍 贯 住 址
入院时间 记录日期
联系电话 过敏史
病史叙述者 患者本人 可靠程度 可靠
主诉 ： 左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时
现病史： 患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼
痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急
来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正
常，精神尚可。
既往史： 平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结
核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无
手术外伤史；无输血史；
个人史： 出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2
瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精
神创伤史。
婚姻史： 25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。
家族史： 父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。
否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。
体 格 检 查
一般情况 ： 体温℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mmHg，
发育正常 ，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体
合作，慢性病容。
皮肤、粘膜： 无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结： 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头 部
头 颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼 部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无
充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光
反应良好。
耳 部： 耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正
常。
鼻 部： 无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，
鼻窦无压痛。
口 腔： 口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。
伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体
不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。
颈 部： 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状
腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。
胸 部
胸 廓： 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90º，胸壁无静脉曲张及
压痛。双侧乳头对称。
肺 脏
视 诊： 呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
触 诊： 两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
叩 诊： 呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
听 诊： 呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。
心 脏：
视 诊： 未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
触 诊： 心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩 诊： 心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
右(cm) 肋间 左(cm)
2 Ⅱ 2
2 Ⅲ 3
3 Ⅳ
Ⅴ 6
听 诊： 心率67次/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无
心包摩擦音。
腹 部
视 诊： 腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动
波及异常 搏动。
触 诊： 腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋
缘下，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未
触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩 诊： 肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听 诊： 肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门： 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。
脊柱及四肢： 脊柱生理弯曲消失，腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢
无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关
节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。
神经系统： 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
外 科 检 查
外科情况： 四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无浮肿，肌张力正常，左
手食指与中指指间关节背侧均可见一横行伤口，长约4cm，深
约1cm，皮瓣供血不足致苍白，肌伸功能尚可无特殊。
辅 助 检 查
暂缺
初步诊断：左手食指中指切割伤