城乡居民医保制度整合与政策解读 PPT
医保基本培训课件
医保报销的申请流程
01
02
03
04
登记参保
参加医保的人员需到当地社保 经办机构办理登记手续，并缴
纳医保费用。
就医结算
患者在定点医疗机构就医时， 需出示医保卡等相关证件，由 医疗机构按照规定进行结算。
报销申请
患者需按照当地医保政策规定 ，向社保经办机构提交报销申 请，并提供相关证明材料。
审核与支付
社保经办机构对报销申请进行 审核，符合条件的予以支付，
提高信息化水平
加强合作与沟通
通过提高信息化水平，建立完善的医保信 息管理系统，实现医保信息的实时监控和 管理。
加强与公安、卫生等相关部门的合作与沟 通，共同打击医保欺诈行为，形成合力。
06
未来医保发展趋势
医保技术的发展与应用
医保信息化
随着大数据、云计算等技术的发 展，医保信息化程度将进一步提 高，实现医保数据的实时共享、 智能化管理，提升医保服务的便
医保的缴费与待遇
要点一
医保的缴费
医保的缴费标准根据不同地区和不同医保类型而有所不同 ，一般由个人和单位共同缴纳。
要点二
医保的待遇
医保待遇包括基本医疗报销、大病保险报销、生育保险报 销等。其中，基本医疗报销是指参保人员在定点医疗机构 发生的符合规定的医疗费用，由医保基金按照一定比例支 付。大病保险报销是指参保人员因患大病产生的高额医疗 费用，由大病保险基金支付。生育保险报销是指参保人员 在生育过程中产生的医疗费用和生育津贴，由生育保险基 金支付。
保障基本医疗需求
医保政策通过提供基本医疗保障 ，使个人能够获得必要的医疗服 务，减轻个人在医疗方面的经济
负担。
提高医疗保障水平
医保政策的发展和完善，有助于提 高个人的医疗保障水平，包括提高 报销比例、扩大报销范围等。
医保知识培训课件
医保知识培训课件目录一、医保制度概述 (2)1. 医保制度发展历程 (2)2. 医保制度类型及特点 (3)3. 医保的本质与目的 (5)4. 医保制度的优缺点 (6)二、医保参保及缴费 (7)1. 参保对象范围 (8)2. 参保申请流程与材料 (9)3. 缴费方式及标准 (10)4. 个人账户及记账制度 (10)5. 异常缴费情况处理 (11)三、医保待遇及报销 (13)1. 医疗服务范围及费用报销政策 (13)2. 医保报销类目及比例 (15)3. 报销流程及注意事项 (16)四、医保政策解读及法律法规 (17)1. 医保相关法律法规概述 (18)2. 医保政策变化解读 (19)3. 医保工作者纠纷处理 (20)4. 个人权益维护及意见反馈机制 (22)五、医保个人账户管理 (23)1. 个人账户余额查询 (24)2. 个人账户转账操作 (25)3. 个人账户资金使用 (26)4. 个人账户业务异常处理 (27)六、案例分析及答疑 (28)1. 医保政策实例解析 (29)2. 常见问题解答 (31)一、医保制度概述医保制度是一种社会保障制度，旨在为参保人员提供基本医疗保障。
通过缴纳保险费，参保人员可以在生病时获得一定的医疗费用报销，减轻因疾病带来的经济负担。
改革开放后：逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，覆盖城乡居民基本医疗保险制度。
2009年：国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出建立全民医疗保障体系的目标。
2016年：国务院印发《关于全面实施两孩政策的决定》，明确要求加强生育保险和基本医疗保险的衔接。
基本医疗保险：包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，为参保人员提供基本医疗保障。
医疗费用支付方式改革：推进按人头付费、按病种付费等多种支付方式改革，提高医疗服务效率。
1. 医保制度发展历程新中国成立后，国家开启了对医疗卫生事业的建设。
在初始阶段，国家通过组建医院和医疗队等方式提高医疗服务水平。
医院医保培训课件
医保报销流程
详细介绍患者从入院到出 院的整个报销流程，包括 预交金、结算、退费等环 节。
医保支付方式
解释医保统筹基金支付和 个人账户支付的区别及使 用方法。
典型案例分析及其解决方案
01
案例一
某患者因急性阑尾炎入院，手术费用较高，涉及医保报销问题。通过详
细了解患者的医保类型和报销政策，医生为其制定了最佳治疗方案，并
等。
医院的自律与监督
强调医院应加强自律与监督，确 保医保费用的合理使用，维护医
疗市场的公平竞争。
05 医保信息系统建设与维护 经验分享
医保信息系统建设背景及意义
医保信息系统建设背景
随着医疗保障制度的不断完善，医保信息系统建设成为提高医保管理效率和服务质量的重要手段。
医保信息系统建设意义
通过医保信息系统建设，可以实现医保信息的实时共享、提高医保管理效率、降低医疗成本、提升患 者满意度等多重目标。
协助患者完成报销手续。
02
案例二
某患者患有慢性疾病，需要长期药物治疗。由于医保政策调整，部分药
品不再报销。医生及时与患者沟通，调整治疗方案，选择医保范围内的
替代药品，确保患者能够继续接受治疗。
03
案例三
某患者因意外受伤入院，涉及异地医保报销问题。医生协助患者了解异
地医保报销政策和流程，指导患者准备相关材料，确保患者能够顺利完
介绍了现代医保管理理念和方法，包括医保风险管理、医保绩效评估 等，帮助学员提升医保管理水平，提高医疗服务质量。
下一步工作计划和目标设定
完善医保培训体系
针对不同岗位和层级的需求，制定更加个性化的培训计划，完善医保 培训体系，提高培训效果和实用性。
加强医保监管力度
2024版医保培训课件
医保培训课件目录•医保制度概述•医保政策解读•医保业务办理流程•医保定点医疗机构管理•医保基金管理与风险控制•医保信息化建设与展望CONTENTSCHAPTER01医保制度概述确保参保人员能够获得基本医疗服务，减轻医疗费用负担。
保障基本医疗促进社会公平提高医疗水平通过医保制度的实施，缩小不同收入群体在医疗服务方面的差距。
推动医疗服务的规范化和标准化，提高医疗质量和效率。
030201医保制度的目的与意义医保制度的发展历程计划经济时期的医疗保障以公费医疗和劳保医疗为主，覆盖范围和保障水平有限。
医保制度的初步建立城镇职工基本医疗保险制度的建立，标志着我国医保制度的初步形成。
医保制度的逐步完善新农合、城镇居民基本医疗保险等制度的建立，逐步扩大了医保覆盖面。
我国已建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系，实现了全民医保的目标。
医保制度现状医疗费用快速增长、医保基金收支平衡压力加大等问题亟待解决。
面临的挑战推动医保制度由单一保障向多层次保障转变，加强医保基金监管和支付方式改革，促进医保与医疗、医药等领域的协同发展。
未来发展趋势医保制度的现状及未来趋势CHAPTER02医保政策解读03药品和医用材料范围包括基本药物、非基本药物、中药饮片等不同类型的药品和医用材料，具体目录由各地制定。
01参保人员范围包括城镇职工、城乡居民等不同类型的人群，具体范围根据各地政策而定。
02医疗服务范围覆盖基本医疗、大病保险、生育保险等不同类型的医疗服务，具体项目根据政策规定。
医保政策的覆盖范围即医保报销的门槛，不同地区和不同人群的起付线标准不同。
起付线医保政策规定的医疗费用报销比例，不同地区和不同人群的比例也有所差异。
报销比例医保政策规定的医疗费用报销上限，超出部分需个人自付。
封顶线异地就医报销对于异地就医的患者，医保政策也有相应的报销规定和流程。
特殊病种报销针对一些特殊病种，医保政策有特殊的报销规定，如门诊特殊病种、重大疾病等。
医保支付方式包括直接结算、垫付后报销等不同的支付方式，具体方式根据各地政策而定。
医保政策解读.ppt
系统性红斑狼疮专科治疗 再生障碍性贫血专科治疗 血友病专科治疗 耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）
城镇职工医疗保险 （2）特殊病种报销待遇： 报销92%
特殊病种必须在指定的医院进行。 特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。 特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。 （3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：
5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医 院新增精神病专科治疗特病项目。
城镇职工医疗保险
4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康 宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾 所住院医院无相应设备需 到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院 外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网 上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报 销80%，退休人员报销85%。
由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科 盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本 人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结 算。
一次登记5日内有效，且只限结算一次。 除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医 院），其他医院一律不能院外配药。
城镇职工医疗保险
代配药登记： 参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情
25万元（含）以下 成年居民A档基金承担70% 婴幼儿及各类学生基金承担80%
25万元以 上
个人全额承担
成年居民 B档
15万元（含）以下 成年居民B档基金承担70%
15万元以上 个人全额承担
城乡居民医疗保险
住院生育医疗补助 连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政
医保培训PPT课件
★转院申请及转院证明在院内OA网上打印。
★患者应由专科医生诊断，经科主任提出转院意见，
填写转院申请及转院证明，在转院证明上贴患者本人
身份证复印件（小孩贴户口本复印件）。
二、医保协议相关要求解读
（五）转诊 ★转院证明经医务部→→医保办审定。
★开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相
得带药，确因病情需要急性病患者带药不得超过3天量；慢性病
患者带药不得超过7天量。不允许带与此疾病无关的药品出院， 如果超过此规定，新农合管理部门在结算时发生拒付，费用将 由主管医生承担。
三、就医管理——出院带药
one
急性病不得超过7天量，慢性病不 得超过15天量 带药只带口服药、品种不超过4个 、不能带针剂 不允许带与此次住院疾病无关的药 品出院 市医保患者：带药不得超过7天量 区医保、兵团医保、铁路医保患者： 带药不得超过15天量
和病程记录等“五吻合”。
二、医保协议相关要求解读
（四）就诊记录 ★为医保患者提供医疗服务时，必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费，收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致，不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。
二、医保协议相关要求解读
三、就医管理——新农合管理办法
西药备用率和使用率达90%以上
新农合 住院要求
中成药备用率和使用率达80%以上
目录外药品和诊疗费用占医药总费的 比例不得超过15%
目录外药品使用应控制在其药品 总费的25%以内
三、就医管理——新农合管理办法
大型检查项目（核磁、ECT、CT）等， 检查阳性率必须达70%以上
医保ppt课件
医保住院患者使用药品的管理规定
住院治疗:同类药品不能超过2种,限专项目严 格按限制范围使用。医嘱、报告单、实际 计费应相符合。 出院带药：普通病不超过7天，慢性病不超过 14 天，以第一诊断为主，所带药物不能超 过 5 种，同类型药品不能超过 2 种，不准带 针剂出院。
1.不予支付费用的诊疗项目 a.服务项目 挂号费、体检费、出诊费、院内外 会诊费、院前随车治疗附加费，检查治疗 加急费（开机费）、点名手术附加费、优 质优价费、自请特别护理等特殊医疗服务 费，病历工本费，各种病历档案，帐表工 本费
医保科的主要工作
• E、及时向医护人员传达医保新政策， 定期收集科室意见和建议，并做出改 进。 • F、及时向区中心及院领导上报各类统 计数据。 • J、为患者和科室提供医保政策咨询和 服务 • H、协助财务室完成医保统筹金的结算 工作
医保常识
社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、
单位和个人三方共同缴纳医疗保险费并建立医疗保
98猝死心肺脑复苏昏迷休克晕厥急性眩晕综合症急性心肌梗死心绞痛急性心力衰竭严重心律不齐高血压危象急性重症心肌炎急性心包填塞急性呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合症支气管哮喘急性发作哮喘持续状态咯血肺栓塞自发性气胸急性上消化道出血急性胃扩张胃肠道穿孔自发性食管破裂急性胰腺炎胆石症急性发作急性化脓性胆管炎严重的水电解质絮乱和酸碱平衡失调低血糖性昏迷内分泌危象弥散性血管内凝血急性肾功能衰竭急性尿潴留脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑栓塞癫痫病发作颅内高压综合症重症肌无力危象急性中毒包括工业农业日常生活化学性毒物植物性和动物性中毒物毒颅脑创伤开放性骨折颈椎神经损伤脊椎外脊髓神经损伤急性动脉栓塞肾输尿管及膀胱损伤电击伤重症中暑宫外孕卵巢黄体破裂卵巢肿瘤扭转卵巢子宫内膜异位囊肿巧克力囊肿破裂子宫穿孔子宫破裂上颌骨下颌骨颧骨及颧骨弓骨折急性化脓性颌骨骨髓炎眼球穿通伤化学性眼烧伤眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞球后视神经炎急性闭角性青光眼眶底骨折中耳炎颅内并发症气管及食道异物喉外伤急性喉软骨骨折急性喉阻塞