冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。

尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。

虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。

因此，专家组建议将其命名为CMVD。

尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。

本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。

目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。

以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。

2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。

2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。

因此，CMVD的检出和治疗具有十分重要的临床意义。

冠状动脉微血管是由前小动脉和小动脉构成的。

前小动脉和小动脉的主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。

前小动脉对于压力的变化敏感，而远端前小动脉对于流量的变化敏感。

冠状动脉微血管的功能异常会导致冠状动脉血流储备（CFR）下降，从而引起CMVD[4]。

腺苷是一种常用于检测冠状动脉微血管功能的非内皮依赖性舒张血管的药物。

其静脉注射剂量为140μg/（kg·min），冠状动脉内注射剂量为2~16μg/（kg·min），注射时间为1.5~6.0分钟。

然而，常见的不良反应包括房室传导阻滞或窦房阻滞导致的心动过缓及支气管痉挛。

尽管腺苷的半衰期很短，仅为10秒，不良反应也会很快消失[6]。

双嘧达莫通过抑制腺苷降解而发挥作用，其药理作用类似于腺苷。

其静脉注射剂量为0.56~0.84 mg/kg。

应用腺苷或双嘧达莫后，CFR<2.5提示冠状动脉微血管舒张功能异常[7]。

临床上，推荐将CFR<2.0作为判断微血管功能障碍的临界值[8]。

乙酰胆碱是最常用于检测内皮依赖性冠状动脉微血管功能的舒张血管的药物，但需要冠状动脉内注射。

乙酰胆碱具有双重作用：（1）通过刺激内皮细胞释放NO扩张血管。

（2）通过结合毒蕈碱样乙酰胆碱受体刺激平滑肌细胞收缩血管。

在内皮功能正常的情况下，乙酰胆碱的血管扩张作用占主导地位，但如出现内皮功能异常，乙酰胆碱的血管收缩作用占有优势，从而可导致血管痉挛。

2010年日本循环器学会和2013年XXX推荐的乙酰胆碱注射方法是：将乙酰胆碱溶于5 ml 37℃的生理盐水中，通过导管冠状动脉内剂量递增式注射，每次注射时间应长于20秒，两次注射间隔5分钟。

左冠状动脉内注射剂量分别为20、50、100μg，右冠状动脉内注射剂量分别为20、50μg [1，9]。

我国学者的研究表明，采用10、30、60μg的冠状动脉内注射乙酰胆碱递增剂量，每次间隔3分钟，可满足诊断需要亦可减少并发症[10]。

每次注射乙酰胆碱1分钟后，应立即进行冠状动脉造影，利用定量造影法测量冠状动脉直径以明确有无心外膜下冠状动脉痉挛，同时观察心绞痛症状和心电图变化。

如注射后未见心外膜下冠状动脉痉挛但出现心绞痛症状和缺血型ST-T改变，可诊断为CMVD，同时应立即冠状动脉内注射硝酸甘油或尼可地尔以对抗冠状动脉微血管痉挛。

4.2评价冠状动脉微血管功能的无创伤性技术4.2.1经胸超声冠状动脉血流显像（TTDE）：使用现代的彩色多普勒技术，可以测量心外膜冠状动脉血流速度，这与CBF呈正相关。

通过静脉注射声学造影剂，LAD血流显像成功率可接近100%。

虽然后降支和左旋支血流显像的成功率较低，但在记录到静息状态下LAD舒张期流速后，静脉注射腺苷或双嘧达莫，测量冠状动脉最大充血状态下的LAD舒张期流速，然后可以计算得出CFR。

研究发现，TTDE的CFR测值与冠状动脉内多普勒测量的CFR具有良好的一致性。

在确诊和疑诊的冠心病患者中，TTDE测量的LAD的CFR。

2.17时提示预后良好。

TTDE评价冠状动脉微血管功能的优点为无创、省时、可床旁检查、花费较低和可重复测量等，但有其限制性：仅在评价LAD的微血管功能时具有较好的可靠性，并非所有患者都能获得满意的超声窗，超声医生必须具有操作经验。

单光子发射计算机断层成像术（SPECT）利用201铊或99m鍀标记的示踪剂，记录静息和负荷状态下心肌中的放射活性，进而可发现两种状态下的节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布征象。

在心外膜下冠状动脉无明显狭窄的情况下，SPECT有助于诊断CMVD所致的心肌缺血。

这一技术的优点是有较高的诊断敏感性和阴性预测价值，但其缺点是无法定量测定CFR、空间分辨率低和放射性损伤。

PET技术可以定量测定心肌灌注和代谢，因此是评估冠状动脉微血管功能的一种有力工具。

PET技术的优点是可以定量测定CFR和心肌代谢，同时具有较高的空间分辨率和灵敏度，但其缺点是成本高、操作复杂、放射性剂量大，并且需要专业的技术和设备支持。

冠心病是一种常见的心血管疾病，其诊断和治疗一直是临床医学中的重要课题。

近年来，随着医学技术的不断发展，多种影像学技术被广泛应用于冠心病的诊断和治疗过程中。

本文将介绍两种常用的影像学技术：正电子发射计算机断层扫描（positron XXX，PET）和心脏磁共振成像（vascular ic resonance，CMR）。

PET技术通过注射放射性核素标记的示踪剂，可以连续监测血液循环及心肌中的放射活性，进而计算出每克心肌每分钟单位体积的血流量。

当心肌负荷增加时，心肌耗氧量会增加，血流量也会增加。

但在冠状动脉微循环功能异常时，血流量不能随需求而增加，从而导致心肌缺血。

使用血管扩张剂可以使冠状动脉充分扩张，此时测定静息状态下血流量与扩张状态下血流量的比值即为CFR。

CFR下降可能是由于心外膜冠状动脉的明显狭窄，也可能反映冠状动脉微循环功能异常。

研究表明，CFR<2可能会增加心血管事件和心血管死亡率。

新一代的3D PET成像提供了更高的空间分辨率，降低了辐射剂量。

PET技术的优点在于可以测量静息和充血状态下的血流量，能够对整个心脏及局部心肌的微血管功能状态进行评价。

但其限制性在于耗时、花费高、技术要求高、不能反复测量、空间分辨率低以及放射性损伤等方面。

CMR技术则是通过心肌与血池信号对比或者注射顺磁性造影剂引起的信号强度改变来评价冠心病确诊或疑诊患者的心肌缺血和微血管阻塞状况。

在T1加权像中，正常心肌显示随钆造影剂首过信号强度均匀上升。

如存在微循环障碍，缺血部位信号强度上升速度较邻近心肌节段延迟，从而表现为肉眼可见的相对低信号区域，也可以通过绘制感兴趣区域的强度曲线，测量静息及充血状态的血流量。

腺苷负荷状态下的CMR心肌灌注成像，对于已知或可疑冠心病的患者具有较好的诊断价值。

在心肌梗死患者，CMR可以有效鉴别再灌注后冠状动脉微血管阻塞，表现为在T1加权像中，钆造影剂注入后滞留在梗死区域，形成与正常洗脱造影剂的存活心肌之间的信号对比以及高信号梗死心肌中的低信号区域；在部分患者，微血管完整性遭到破坏，血红蛋白进入心肌内引起T2弛豫时间的缩短，形成T2加权像明亮区域中的低信号区域。

总的来说，PET和CMR技术在冠心病的诊断和治疗中都有着重要的作用。

PET技术可以测量血流量，评价微血管功能状态，但其限制性也比较明显；CMR技术则可以评价心肌缺血和微血管阻塞状况，具有较好的诊断价值。

需要根据具体情况选择合适的技术进行诊断和治疗。

温度稀释法是一种测量冠状动脉微血管功能的无创技术，其原理是通过在冠状动脉内注入生理盐水和温度计，测量温度随时间的变化，从而计算出冠状动脉血流量。

这一方法不需要造影剂，具有较高的安全性和可重复性，但需要专业的设备和操作人员，并且仅能测量全心血流量，不能直接评价冠状动脉微循环灌注状态。

4.3.3心肌灌注显像技术：心肌灌注显像技术是一种基于放射性同位素的无创评价冠状动脉微循环灌注状态的技术，包括单光子发射计算机体层摄影（SPECT）和正电子发射计算机体层摄影（PET）。

这些技术能够对心肌灌注进行准确的定量分析，但需要注射放射性同位素，存在一定的辐射风险，且成本较高。

4.3.4其他技术：除了上述技术外，还有一些新兴的评价冠状动脉微血管功能的技术，如光学相干断层扫描（OCT）、光学显微成像（OMI）和磁共振成像（MRI）等。

这些技术具有较高的空间分辨率和灵敏度，但仍需要进一步的研究和探索。

利用Fick法原理，可以通过已知的温度和注射速率，将冷盐水注入冠状静脉窦，并在导管下游测量血液的温度，血液温度下降的幅度可以反映示踪剂稀释的程度，从而推算出CBF。

通过温度稀释曲线可以记录到生理盐水离开指引导管至导丝传感器的时间，即平均传导时间（mean transit time，T），T值与CBF成反比，记录基线状态和充血状态时的T值之比即为CFR（T基础/ T充血）。

研究表明，温度稀释法与冠状动脉内多普勒测量的CFR具有良好的相关性。

近年来提出的冠状动脉微血管阻力指数（index of microvascular resistance，IMR）是一种新的评价冠状动脉狭窄病变远端微血管功能的指标。

IMR定义为冠状动脉充血状态下狭窄病变远端的压力Pd除以1/T，即压力与流量的比值，Pd和T可以用带有温度感受器的压力导丝来测量。

与目前临床上广泛采用的血流储备分数（nal flow reserve，FFR）相比，IMR可以特异性地评价狭窄病变远端的微血管功能，可准确预测急性心肌梗死再灌注治疗后的心肌组织灌注水平、心室重构及心功能的恢复。