意外伤害报销审批表

海南省海口市城镇居民基本医疗保险

参保人员意外受伤就医报销审批表

备注：1. 此表一式两份，一份交海口市社会保险事业局，一份交就诊医院。

2. 意外伤害是指参保人员在正常生活、生产过程中的意外发生的伤害。不属于违法犯罪、酗酒、故意自杀、服毒、自残、自杀、交通事故等有责任方行为所致受伤范畴，以上有责任方行为所致的受伤应提供公安、交警等部门的鉴定结果。

3．本审批表应附“入院记录”，由120接诊的患者同时提供“120接诊记录”和“呼救记录单”。